HISTORIA CLNICA N2

FILIACION

Nombre: Hildebrando Salazar Aylas Sexo: Masculino Edad: 34 aos Estado civil: Casado Raza: Mestizo Religin: Catolica Lugar de nacimiento: Lima Procedencia: San Juan de lurigancho Domicilio: Chosica Titular : el mismo Fecha de ingreso: 10 -04-10 Fecha de historia clinica: 16-04-10

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 2 das Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo Sntomas principales:

Cefalea Rigidez de nuca (Rigidez a la flexin pasiva) Mareo

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Paciente acude con esposa a emergencia por presentar mareos hace dos das, no asociado a nauseas o vmitos. As mismo presenta rigidez de nuca y presencia de sensacin de alza trmica. No refiere cefalea (*) pero si visin borrosa. Por ello acude a emergencia y pasa a observacin. Deposiciones: 4 cmaras semiliquidas, sin moco, sin sangre

ANTECEDENTES GENERALES
Vivienda: Material noble Servicios Bsicos: Agua, luz, desage Tipo de alimentacin: Residencias anteriores: Viajes: Niega Hbitos Nocivos: Alcohol: Niega Tabaco: Niega Drogas: Niega Fisiologico: Parto: Eutocico-Domiciliario Desarrollo psicomotor: Adecuado

ANTECEDENTES PATOLGICO
Enfermedades: En 2000: TEC moderado Julio 2001: En 2005- 2009: Operado en 10 oportunidades por hidrocefalia por drenaje ventriculo peritoneal El 7-Marzo 2010: Cambio de derivacin peritoneal a atrial

EXAMEN CLINICO

Examen General:

Funciones Vitales: Fc:72 FR: 17 T 39 y luego 37 PA: 110/70 Aspecto general: ABEG, ABEH,ABHN Piel y anexos, TCS: Tibio/Elasticidad/Hidratado. Llenado capilar menos de 2 seg , no edema no cianosis Linfaticos: No adenopatias

EXAMEN REGIONAL
Cabeza: Facies, Ojo, Nariz, Boca, Dentadura: fosas nasales permeables. Craneo: Cuello: no adenopatias Torax: MV presente en ACP, no se ausculta R Agregados Abdomen: B/D RHA presentes, no doloroso a la palpacion sup y prof. No masas Genito urinario: puo percusin Aparato locomotor: Conservado SN: lotep, glasgow 15, Rigidez de nuca

14/04/10 Ingresa al servicio de Neurologia por presentar rigidez de nuca, diplopia, mareos, A descartar una HEC por hidrocefalia y encefalitis a determinar

24/04/10 Se inicia tto antituberculoso. Esquema 1 fase 1: INH 300mg, RFP 600mg, PZA 1500mg, ETB 1200mg (24 al 12/05)

28/10/10Paciente en E1FII dosis 88 (7mo mes). Se realiza reunion clinica del serv. De neumologia. Luego de Evaluar imgenes tomograficas donde se muestra un infiltrado reticulonodular bilateral no observado en RX de abril. Ni agosto de 2010. paciente con cuadro febril desde el 17 /10. BK del 12, 13,14 de octubre recomiendan: Evaluacin por infectologia y cobertura atb con cefepime y vancomicina

21/04/10 Se realiza junta medica y se decide usar tto especifico antituberculoso como prueba terapeutica por la sospecha de meningoencefalitis por TBC

24/06/10 Fase 2: INH 800mg y RFP 300mg dosis bisemanales

16/04/10: se le realiza el retiro de sistema de derivacion ventricular mas sistema de derivacion atrial izquierdo + colocacion de sist. De Becker. LCR de aspecto citrino.

EXMENES AUXILIARES
23/04/10.Biopsia de aracnoides de Fosa posterior. Muestra remitida constituida por escaso tejido fibrosos hialinizado con algunos linfocitos maduros. 1/05/10 Estudio A-P tejido fibroso pared ventricular } 11/10/10 bk aspirado gstrico seriado negativo. Alt 47. ast 21, leuco 3800 VSG 50 19/10/10 Hemograma Hb: 12.2 Hcto 37% Leucoc 2900 Urea: 13, creat 0.5

IMPRESIN DX:

Sindrome Febril

Hidrocefalia hipertensiva Infeccion de cateter de derivacion ventriculo atrial