Diagnosticul imagistic al patologiei osteo-articulare

Tehnici de examinare
I .Explorri radiologice - Radiografia standard - Tomografia plan - Arteriografia - Tomografia computerizat - Fistulografia - Artrografia II.Explorri imagistice neradiologice. - Scintigrafia osoas - Explorarea I.R.M - Explorarea ultrasonografic

1. Examinarea radiologic:
Trebuie fcut n aa fel nct s se evidenieze att structurile moi nconjurtoare ct i s fie reliefate ct mai net detaliile structurale ale osului.

Trebuie fcut n cel puin dou incidene perpendiculare - pentru c examenul radiologic este reprezentarea unei structuri tridimensionale trebuie fcut reconstrucia n cele trei dimensiuni a leziunii.

Trebuie s cuprind cel puin o articulaie a osului examinat - astfel se pot stabili modificri de poziie n ax ale osului. Trebuie fcut n regiunile simetrice examinri bilateral .

Tomografia plan pentru leziunile mici, este abandonat prin apariia C.T. Arteriografia este iradiant, este nlocuit de C.T. Tomografia computerizat- este o examinare complementar n investigaia osteo-articular permite evidenierea unor detalii de structur ale osului, a studiului rapoartelor anatomice a regiunii explorate i evideniaz extensia de vecintate a procesului patologic, putnde-se efectua i reconstrucii. Ea permite efectuarea unor manevre intervenionale ( puncii) att n scop diagnostic ct i terapeutic.

Fistulografia const n introducerea unui produs de contrast printr-un orificiu preformat comunicnd cu o cavitate patologic aprut n leziune. Permite evidenierea precis a traiectului fistulos cu toate caracterele lor n scopul rezolvrii chirurgicale a acestuia. Artrografia permite studiul detaliat al spaiului articular, a suprafeelor articulare, a mijloacelor de sustenataie( burelete, meniscuri, etc) i a capsulei articulare. Examinarea se face folosind substane de contrast pozitive (radioopace) sau negative (aer) care sunt introduse intraarticular - este metod invaziv i este nlocuit de alte metode imagistice.

2.- Explorri neradiologice:

Scintigrafia osoas: - este deosebit de fiabil n diagnosticul incipient al tumorilor maligne, dar mai ales n bilanul lezional al metastazelor osoase. Este util i n diagnosticul distrofiilor osoase. Metoda este repetabil i mai puin iradiant dect alte examene radiologice.

Explorarea I.R.M.-este neiradiant, permite evidenierea tuturor structurilor anatomice, studiul att secional n mai multe planuri, reconstrucia 2-D i 3-D a regiunilor investigate.

Explorarea ultrasonogra fic- este fiabil n studiul prilor moi i a articulaiilor.

Anatomie radiologic normal

esutul osos este un esut conjunctiv dur, alctuit dintr-o matrice proteic, sruri minerale i celule.70% din greutatea osului este dat de impregnarea n sruri de calciu a matricei proteice. Celulele esutului osos sunt reprezentate de :
osteoblaste - celule care au funcie n proliferarea osoas osteocite se formeaz prin maturarea osteoblastelor ncastarate n matricea osoas i au rol de susinere i metabolic. osteoclaste celulele responsabile de remanierea osoas.

Tesutul osos poate prezenta dou tipuri de os: esut osos compact care radiologic se prezint ca o opacitate n band cu contururi bine precizate, regulate, de aceeai intensitate pe toat aria de proiecie i omogen. esut osos spongios - format dintr-o reea de lamele osoase cu dispoziie tridimensional, aparent anarhic, care delimiteaz ntre ele areole coninnd esut moale medular.

Periostul este o structur conjunctiv care

nconjoar osul, densitatea lui l face invizibil n mod normal la osul adult, poate fi decelat n condiii normale la copil. n acest caz este decelat o opacitate liniar fin, regulat, care dubleaz conturul osului la nivelul diafizei.

Dup dimensiune oasele se clasific n: -oase lungi -oase scurte -oase plate La un os lung se descriu dou epifize i o diafiz, legtura dintre ele realizndu-se prin metafiz. La periferie este o zon de esut osos compact care la diafiz se numete compact i se subiaz la nivelul epifizei se numete cortical. ntre cele dou compacte se afl canalul medular.

Oasele plate sunt alctuite din dou straturi de esut compact ntre ele se delimiteaz os spongios. Oasele scurte sunt nvelite de un strat subire de esut compact, n interior avnd esut spongios. Aspectul oaselor difer la adult de cel al copilului, innd de procesul de genez i dezvoltare pe care l parcurg pn la vrsta de adult.

Oasele se formeaz din nuclee de osificare primar i secundar. la oasele lungi - nucleele de osificare primar apar n perioada intrauterin , la natere oasele sunt alctuite din esut osos brut care se remaniaz pn la 2 ani cnd oasele au form tubular cu extremitile rotunjite. apofizele i epifizele osoase - se dezvolt din nuclei secundari care apar dup natere. Singurul nucleu care este prezent la natere este epifizar inferior al femurului numit nucleul Bclard. Ei apar treptat pn la 12 ani, apoi se sudeaz cu diafiza pe msur ce copilul crete.

oasele scurte - se formeaz din nuclei de osificare dintre acetia sunt prezeni la natere nucleii astragalului, calcaneului, uneori cuboidul. oasele late, care se dezvolt prin osificare de membran, se osific definitiv din punctele de osificare formate n membrana conjunctiv care evoluiaz radiar.

creterea n lungime a osului lung se face pe seama cartilajului de cretere , situat ntre viitoarea epifiz i diafiz. Radiologic apare ca o band transparent care se ntinde pe toat limea osului, cu o grosime de 2-3 mm, cu contururi uor neregulate, dar bine precizate.

Semiologie radiologic
Modificrile patologice in de : - 1. modificrile texturii osoase - 2. modificrile formei osului

1. Textura osoas
a) densitatea : ncrctura cu calciu a osului poate fi apreciat radiografic, pierderea peste 30% devine vizibil radiografic. diminuarea densitii poate fi :difuz; - osteomalacie tram protetic normal, mineralizare sczut;

- osteoporoz; rarefiere a traveelor osoase care au o ncrctur mineral normal. - localizat ; fiind n legtur cu o leziune precizat- inflamaii, tumori, fracturi,fiind osteoporoza cu demineralizri. creterea densitii este datorat creterii trabeculizrii i a ncrcturii minerale, care poate fi: difuz n afeciuni sanguine, metastaze - localizat ca proces reactiv n vecintatea unui proces neoplazic.

b) Structura
procesul distructiv-osteolitic reprezentat de lacun, n care lipsete structura osoas, deci i componenta mineral; se descriu - dimensiunile - sediul - epifizar, metafizar, diafizar, raportul cu cartilajul de cretere sau articulare, central sau periferic - cu sau ruperea corticalei - forma rotund, ovalar, anfractuas, policiclic - contururile dense, terse, neregulate - omogenitatea; clar, septat, calcificat n perete, cu sechestru fragment osos detaat de osul din jur, izolat vascular, cu densitate osoas de regul ptat - starea esuturilor din jur- normal, densificat, rarefiat - suflat, ngustat, ntrerupt.

procesul constructiv poate interesa spongioasa i /sau corticala i/sau periostul. Osteoscleroza este o plaj cu travee dense i coninut mineral crescut. Apoziia periostal neoosteogeneza subperiostal, n contact cu o leziune inflamatorie, tumoral. 2. Forma osului afecteaz lungimea, grosimea, raportul cortico- medular, deformarea localizat n funcie de cauza care le-a generat.

Fracturile
1. Radiografia trebuie s precizeze focarul de fractur i starea osului fracturat; - traiectul fracturii- transversal, oblic, spiroid, complex - deplasarea- angularea, nclecarea, rotaia, translaia - suprafaa fragmentelor- neted, dinat.

2. Variante
fracturi prin tasare- apar pe oasele spongioase ( tipic pentru vertebre). fracturi parcelare- intereseaz epifizele, apofizele i marginea oasoas din vecintatea articulaiilor. fracturi intraarticulare genunchi, cot, temporo- mandibular. fractura pe os patologic.

3.Traiectul de fractur
este o linie transparent pentru oasele tubulare i plate i o linie opac pentru oasele spongioase, cnd mecanismul este prin tasare

4. Fracturile la copil
Fracturile n lemn verde, apar n diafize - traiectul de fractur se oprete subperiostal la nivelul unei corticale i pliaz corticala opus. Decolrile epifizare pot fi pure, cu alunecarea blocului epifizar n raport cu metafiza i apare cnd decolarea se nsoete de un traiect de fractur n metafiz, aceste decolri pot afecta creterea normal a osului. Fracturile obstetricale, produse n timpul naterii intereseaz clavicula, humerusul sau femurul.

5 . Controlul radiologic
- se face imediat dup reducere i imobilizare ca i pe parcursul consolidrii. Evoluia normal a formrii calusului parcurge mai multe etape demineralizarea capetelor osoase, cu o cretere aparent a distanei dintre oase ; apare apoi o schi de calus palid cu mic zon de calcifiere n jurul focarelor , ulterior imaginea este tot mai dens cu dispariia traiectului de fractur i n final apariia trabeculizaiei i modelarea calusului. Calusurile la copil se remodeleaz n cursul ceterii. Cnd reducerea nu este corect apare calusul vicios, care produce deformri i scurtri ale membrelor. Calusul poate fi defectuos dac are vicii structurale- geode, striuri.

6. Pseudartrozele
survin dup imobilizri incorecte, dac fragmentele au rmas ndeprtate, vrfurile capt aspect ascuit, nu iau contact ntre ele i apare pseudartroza flotant. Mai este pseudartroza hipervascular care poate fi apeciat prin lrgirea interliniului de fractur, lrgirea i condensarea suprafeelor i nchiderea canalului medular.

7. Complicaiile fracturilor
se studiaz pe radiografie ; osteit- osteomielit ( dup fracturile deschise) ; osteonecroze aseptice (mai ales dup fractura de col femural) ; tulburri de cretere (dup decolri epifizare) ; sindrom Sdeck- Leriche - osteoporoza algic posttraumatic.

Osteomielita acut
la nceput se observ o ntrziere a semnelor radiologice fa de cele clinice, n acast faz se face explorare scintigrafic. Dup dou sptmni de la debut, pe radiografie se observ o demineralizare n focar, urmat de o osteoporoz ptat i mici lacune, n paralel cu apoziii periostale.

Dup trei sptmni, lacunele se nmulesc, confluiaz i izoleaz sechestre, care are o opacitate crescut fa de esutul osos afectat. Paralel, reaciile periostale se accentuiaz i se extind la ntraga diafiz. Procesul distructiv se poate extinde la toat diafiza , cartilajul de cretere este respectat, fr a fi afectat, la sugar poate depi limita cartilajului de cretere i s afecteze epifiza, asociind artrita purulent. Se observ decolri epifizare, luxaii ale oldului. Coafectarea cartilajului de cretere afecteaz ulterior creterea. Atingerea vertebral, uneori la un grup vertebral s, produce gibozitatea.

Abcesele osoase fistulizeaz i sunt ntreinute de

sechestre. Sub tratament, sechestrele se elimin, osul ncepe un proces reparator care-l ngroa, plombeaz lacunele, frecvent canalul medular se astup, arhitectura osoas este profund remaniat. Remanena unor focare active cronicizeaz boala, fiecare nou puseu includ aici modificri structurale.

Osteomelita cronic
netratat , forma acut trece treptat n cronic, caracterizat prin creterea distruciei osoase, cu izolare de sechestre i amplificarea apoziiei periostale ( aspect de sicriu). n fazele de linite se constat aspecte mixte distructive i reparatorii.

Osteomielita cronic de la nceput

Osteoperiostita albuminoas procesul
inflamator este subperiostal i fuzeaz n prile moi fr a afecta propriu-zis osul, are evoluie torpid.

Abcesul Brodie sau abcesul central are sediul

metafizar- obinuit apare ca o lacun rotund cu contur mai dens , coninnd sechestre.; este observat la adolescent.

Osteita eburnant apare la copilul

mare i adolescent- femur, tibie, humerus,. Produce ngroarea fuziform a osului, fr reacie periostal.

Osteita hiperostozant i necrozant- apare la adolescent. Cel

mai frecvent tibia se ngroa cu zone lacunare i ngustarea canalului medular.

- Osteitele prin agent extern apar dup leziuni inflamatorii ce vin n contact cu osul sau dup traumatismeflegmon, abces, corp stin, fracturi deschise).

Osteita sifilitic
Sifilisul congenital produce osteocondrita
cartilajului de cretere; contur ters al linei condrocalcare cu ngroarea liniei de calcificare provizorie i dinturi spre epifiz; sub linia de osificare esutul de granulaie sifilitic produce o linie transparent caracteristic; pot apare imagini lacunare, periferice, mai ales la marginea intern a metafizei tibiale superioare; totui se constat periostita oaselor lungi, ca o linie fin ce dubleaz conturul osos, mai rar cu aspect stratificat. La oasele tubulare scurte se poate descoperi spina ventoza falang cu aspect suflat n poriunea mijlocie, cu rarefacie central.

Sifilisul congenital tardiv

are semne comune cu sifilisul teriar; hiperostoz cortical, n special a tibiei- deformare n iatagan i goma sifilitic, vizibil mai ales la oasele plate- frontal, palatin, mandibul cu lacune tanate, nconjurate de osteoscleroz.

Sifilisul teriar dobndit

afecteaz craniul i oasele lungi. Se observ o hiperostoz corticosubperiostal i endostal, mai ales la tibia n iatagan i leziunile craniene ca n sifilisul tardiv i giboziti prin atingere vertebral.

Osteita tuberculoas
Evoluiaz cu osteo-artrit apare la un os sub formele: ulceroas-la oasele plate; de cavern- oasele scurte, metafizele oaselor lungi; osteit periferic hiperostozant cu suflarea oaselor mici ale minii i piciorului- spina ventoza i cu prezena unui sechestru osos central i o ngroare periostic. Prin afectarea articulaiilor vecine produc osteo-artrita.

Osteita din unele boli infecioase

Intrauterine; rubeola i maladia incluziilor citomegalice prezint mici benzi mai dense n regiunea metafizo- diafizar - aceste imagini dispar n cteva sptmni. Osteitele micotice- histoplasmoza, blastomicoza i prin contiguitate actinomicoza - se asociaz frecvent semne osoase distructive i constructive de la nivelul diferitelor oase, uneori cu artrite.

Tumorile osoase
Tumorile ososase pot fi benigne sau maligne primare sau secundare. I. Tumorile benigne sunt proliferri cu esut adult.

Tumori osteoformatoare
Osteomul
apare la adult i se dezvolt aproape n exclusivitata n oasele craniului, fecvent intrasinusal, avnd o structur dens de tipul compactei sau spongioasei, este bine delimitat, crete lent, dar prin dezvoltare poate determina compresiuni.

Osteomul osteoid
apare la persoane tinere i are sediul pe oasele lungi, n corticala diafizar. Pe radiografie observm o mic lacun de civa milimetri, nconjurat de hiperostoz periferic important dat de scleroz osoas i de calcificare, cnd se dezvolt n spongioasa unei epifize, dimensiunile sunt mari, iar reacia perifocal este fr importan.

Osteoblastomul benign
este o tumor mai voluminoas 5-6 cm cu sediul mai frecvent la arcurile vertebrale i la oasele tubulare de la mini, cu caractere structurale asemntoare cu ale osteomului osteoid de unde i numele de osteom osteoid gigant.

Tumori cartilaginoase
Exostoza osteogenic osteocondromul este un proces exofitic pediculat sau sesil cu producie de os adult dependent de cartilajul de cretere, unic sau generalizat. Prin cretere produce deformri localizate, compresii i poate degenera i malign. Evoluia lui nceteaz odat cu creterea. Exist cazuri de exostoz multipl cu dezvoltare la metafize.

Condroamele
formaiuni cartilaginoase , bine circumscrise, care se dezvolt frecvent la nivelul oaselor mici ale minii i ale piciorului sub form de encondrom sau eccondrom ( condrom periostic). Cnd se dezvolt n cadrul unei distrofii, ele sunt multiple i de dimensiuni variate condroame unilaterale Ollivier.

Condroblastomul benign tumor epifizar cu aspect lacunar policiclic, transparent, cu mici opaciti n interior i nconjurat de un lizereu opac, sufl periostul dar nu l rupe.

Tumori conjunctive
Fibromul neosteogenic- apare la tineri
sub form de imagini transparente cu sediu metafizar, ovalare, cu axul vertical, uneori cu contur policiclic cu mici cloazoane n interior. Spre exterior este delimitat de corticala suflat, iar spre interior de o condensare osoas, trptat evoluiaz spre diafiz i apoi dispare.

Fibrom osos

Fibromul desmoblastic al osului

determin o lacun n metafiz sau epifiz, sau aspect policiclic cnd se dezvolt pe un os plat. Fibromul condromizat are originea n esutul conjunctiv i produce cartilaj. Imaginea radiologic este de lacun rotund sau ovalar, cu contur policiclic, conturat de un lizereu dens, interiorul fiind cloazonat i cu calcificri punctiforme.

Tumori vasculare
Hemangiomul are sediul la corpul
vertebral i oasele craniului. Corpul vertebral este uor aplatizat, cu stuctur remaniat, aspect tigrat sau reea, prin rarefiere i ngroare trabecular. La oasele plate au aspect de rozet. Tumorile glomice n falange, produc lacune i suflare unilateral a contururilor
falangei.

Tumora cu mieloplaxe
sediul este epifizar, aproape de cartilajul de cretere. Osul este suflat cu corticala subiat, conturul este policiclic, iar aria lacunar este compartimentat de septuri dnd aspect de bule de spun. Cloazonarea ine de agresivitatea tumorii i de frecvena puseelor evolutive.

Chistul osos catalogat distrofie i are mare frecven la copil. Se dezvolt n metafiza oaselor lungi sau la nivelul oricrui os calcaneu, oase plate. Este bine conturat de o reacie condensant foarte fin spre osul spongios, sufl corticala, iar spre canalul medular este limitat de un contur dens sub form de phrel de ou. Nu depete cartilajul de cretere, este descoperit ntmpltor prin producerea de fractur.

II. Tumorile maligne

Sarcomul osteogenic afecteaz oasele lungi n regiunea metafizar- frecvent lng genunchi i are trei forme: Osteolitic ncepe prin lacun central ru delimitat care topete trabeculaia, se extinde spre cortical pe care o rupe, ridic periostul producnd imaginea de pinteni periostali patognomonici de malignitate i invadeaz prile moi.

Osteosarcom osteolitic la nivelul colului femural stng

Osteosarcom osteolitic la nivelul aripii iliace stngi

Osteosarcom

Condensant n forma central

determin o condensare n plaj cu contururi nedefinite; n forma periferic rupe corticala i poate produce spiculi perpendiculari pe cortical - forma radiar , la copii sub 15 ani se descrie osteosarcomul sclerozant multicentric, metafizele oaselor lungi, au plaje de condensare bilateral i simetrice, invadnd osul, distruge corticala i invadeaz prile moi.

Liz malign la nivelul humerusului cu fractur patologic. metastaze pulmonare

- Forma mixt cea mai frecvent

Condrosarcomul este mai frecvent la pelvis i la oasele lungi. Produce imagini lacunare policiclice, cu sau fr septri, ce rup corticala. n aria clar apar calcificri. Poate rezulta prin transformarea malign a unui condrom sau osteocndrom, ambele cu potenial malign. Fibrosarcomul n forma central produce lacun ce se extinde rapid , coninnd uneori un pseudosechestru ; n foma periferic se manifest ca o ngroare n manon, circumferenial osului,i prin invazia prilor moi. Cordomul este o tumor litic ce atinge dimensini mari. Se dezvolt pe sincondrom sfeno-occipital i la sacro-coccis.

Condrosarcomul

Fibrom osos

Reticulosarcomul
tumori ce provin din elementele reticuloendoteliale ale mduvei. Sarcomul Ewing apare pn la vrsta de 35

de ani localizeaz la diafiz sau metafiza oaselor lungi sau clavicula, ca i la oasele platecoaste, bazin, omoplat. Realizeaz dou forme : litic pur fr apoziie periostal, mixt; diafiza este decalcificat neregulat cu canalul medular lrgit i apoziie periostal sugestiv n foi de bulb de ceap. Sarcomul ParKer i Jackson asemntor cu precedentul fr reacie periostal .

Plasmocitomul( mielomul multiplu)

se nate din proliferarea celulelor plasmocitare care produc i proteine Bence-Jones, dau aspect caracteristic perfect rotund sau ovalar, tanat, fr condensare osoas n jur, erodeaz corticala dinspre canalul medular, iar cnd ajunge la periferie nu sufl osul tubular. Aglomerarea lacunelor d aspectul de tabl ciuruit . vertebrele afectate se taseaz. Plasmocitomul solitar o leziune unic. Mielomatoza decalcefiant difuz d aspect ters scheletului, geodele fiind foarte mici i juxtapuse, nu se pot identifica radiologic.

Leucozele
-1.

acute canalul medular este lrgit ,oasele lungi prezint apoziii periostale fine n lungul diafizei cu spaiu clor spre coortical, uneori se nsoete de condensare difuz a osului. -2. cronice apare o osteoporoz difuz la nivelul craniului, coastelor, vertebrelor,bazinului, tibiilor.

Boala Hodgkin
determin la os aspecte - Osteolitice - centripete prin invazie din afar, prin contactul cu ganglionii limfogranulomatoi. - centrifug- imagini intraosoase. - Osteoplastice- insule de condensare, fr afectarea corticalei. - Mixte cele mai frecvente

III. Metastazele osoase

osteolitice
sub form de lacun bine delimitat, lipsete reacia osoas sub form de condensare n jur, osul nu este suflat, nu apare reacie periostal.

osteoplastic
- fie sub form de pete sau plaje de condensare, cu aspect vtos sau o condensare difuz de tipul oaselor de marmur- n metastazele cancerului prostatic.

Metastaze osteosclerotice

Multumesc