UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS UFAM HOSPITAL UNIVERSITRIO GETLIO VARGAS HUGV CENTRO INTEGRADO DE NEFROLOGIA

HIPONATREMIA

Int. Jeroclio Jnior *

Preceptoria: D. Carlos, Dra. Christiany, Dra. Rebecca e Dra. Juliana *Acadmico interno (mdulo de Nefrologia - CM)

REFERNCIA

DEFINIO

Concentrao de sdio srico [Na+] ABAIXO do limite inferior da normalidade.

[Na +] < 136 ou 135
[Na +] = 135 145 meq/L [Na +] = 138 142 meq/L

[Na +] <138 (CAN)

EPIDEMIOLOGIA

Distrbio hidroeletroltico mais comum em pacientes hospitalizados Boston (2 hospitais) 14,5 % na admisso (n = 100000) Astria ( 77 UTIs) 17,7% na admisso (n= 150000) Canad 37,9% MELD-Na

EPIDEMIOLOGIA

Permanncia hospitalar Necessidade de UTI Custos Mortalidade

FISIOPATOLOGIA

Hiponatremia = Mais um excesso e gua do que um dficit de sdio

Qual a resposta do organismo ao excesso e gua?

FISIOPATOLOGIA

Qual a capacidade dos rins de excretar gua?

Necessidade de excreo de solutos = 600 900 mOsm
Inibir completamente ADH ( 50 mOsm/L)

FISIOPATOLOGIA

800 : 50 = 16 L

Mas por que os rins hiponatrmicos no excretam este excesso de gua?

Secreo osmtica de ADH
Secreo no osmtica de ADH (estmulo volmico) Secreo no osmtica de ADH (dor e nuseas) SIADH

FISIOPATOLOGIA

ADH + Dens. Urinria > 1005 e Osmol. Urinria > 100 mOsm/Kg

SIADH

FISIOPATOLOGIA

Potomania do bebedor de cerveja

Baixa ingesta de solutos
Cerveja = sal, potssio protenas, fome e catabolismo proteico (250 mOsm) Osm urinia = 50 mOsm/L

FISIOPATOLOGIA

Capac. de excreo = 250 : 50 = 5 L

Tea and toast disease, pcts dieta zero ou baixa ingesta de solutos e com infuses hipotnicas

Hiponatremia X Pseudohiponatremia
Hiponatremia = Osmolaridade srica SEMPRE BAIXA Pseudohiponatremia elevada
Hiperglicemia

ETIOLOGIA

com

osmolaridade

srica

Pseudohiponatremia normal

com

osmolaridade

srica

Hiperproteinemias (mieloma mltiplo), dislipidemias severas.

Histria Clnica + glicose + protenas T e fraes + perfil lipdico

Avaliao da volemia
Hipovolemia
Baixa ingesta e/ou perdas excessivas Exame fsico: taquicardia ou hipotenso Na + urinrio e osmolaridade urinria

ETIOLOGIA

Hipervolemia
Sndrome edematosa (ICC, cirrose, S. nefrtica) Hipovolemia relativa [ VIVE]

Euvolemia
Histria e exame sem hipo-hipervolemia. Potomania do bebedor de cerveja, polidipsia neurognica (Osm rinria baixa), alteraes endcrinas (SIADH), uso de drogas (diurticos tiazdicos, AINEs, AD, Anticonvulsivantes), mutao V2.

Sempre avaliar funo renal

MANIFESTAES CLNICAS

LEC hipotnico em relao ao LIC (gua para interior das cls) Manifestaes neurolgicas: edema PIC Assintomtica a sintomtica (sonolncia, estupor, coma e crises convulsivas) Velocidade de instalao e gravidade Mecanismos adaptativos (neurnios excretam sais de Na e K e depois osmlitos orgnicos) 48 horas

Velocidade de instalao
TRATAMENTO
Forma lenta < 10 meq/L nas primeiras 24 horas [6 8] < 18 meq/L nas primeiras 48 horas.
Reduo abrupta do volume neuronal desmielinizao de tronco cerebral mielinlise pontina (IRREVERSVEL)

Se subida sbita soluo hipotnica e/ou DDAVP (6/6 h)

Severidade
TRATAMENTO

[Na+] < 115 meq/L

Hospitalar (unidades fechadas) Controle frequente 4/4 horas (24 horas)

Sintomatologia
TRATAMENTO

Agudas e severas convulso

Pode-se 2meq/L/hr nas primeiras duas horas < 10 meq/L em 24 horas

Diagnstico etiolgico
REMOVER CAUSA

TRATAMENTO

Hiponatremia hipovolmica
NaCl 0,9% Remove estmulo barorreceptor [ osm. Urinria gua excretada] Geralmente quadro leve Corrige volemia, sdio corrige automaticamente
Excees: Hiponatremia associada ao exerccio: NaCl 3% Sndrome perdedora de sal cerebral: NaCl 3% + fludrocortisona

Diagnstico etiolgico
REMOVER CAUSA

TRATAMENTO

Hiponatremia hipervolmica
No usa NaCl Otimizar doena de base Restrio hdrica ( < 1000 mL/dia) Furosemida ( osm. Urinria e auxilia excreo de sdio) VAPTANS ( Na srico)

Diagnstico etiolgico
REMOVER CAUSA

Hiponatremia euvolmica (SIADH)

Restrio hdrica (< 1000 mL/dia) Aumentar excreo urinria de gua livre Hospitalar: NaCl 3% Furosemida Ambulatrio: Dieta rica em solutos Furosemida VO Vaptans ou ltio e demeclociclina (antagonistas ADH)

TRATAMENTO

 Paciente feminina, 60 anos, branca, com dx recente de glioblastoma multiforme e em tto. com temozolomida se apresentou ao consutrio do oncologista com queixa de sonolncia. Os exames esto todos normais, exceto [Na+] = 115 meq/L(VR: 135 145). Relata outras 3 internaes por hiponatremia (h mais de 1 ms) A paciente estava usando escitalopram h 1 ms pois o quadro de sonolncia fora interpretado como manifestao de depresso. Nega uso de diurticos ou outras medicaes. Ao exame: PA: 120X80, FC: 80, pesava 50 Kg, sem alteraes posturais. Exame segmentar normal, exceto sonolncia. Ausncia de edema. Investigao laboratorial revelou: glicemia, perfil lipdico, protenas totais e fraes, fun renal, adrenal e tireoidiana normais. A osmolaridade urinria foi de 600 mosm/L e sdio urinrio 80 mmol/L

CASO CLNICO

CASO CLNICO

DX: SIADH

[(513 + 0) 115] / [(50 x 0,4) + 1] = 19 meq/L

CASO CLNICO

[Na+] = 115 P = 50 Kg Idade: 60 anos Osm. Urinria: 600 Sdio urinrio: 80

 Objetivo: Aumentar 8 meq/L em 24 horas

NaCl 3% (mL)
1000 X

CASO CLNICO

mEq/L
19 8

x = 421 mL/24 horas

Cd: 18 mL/hr de NaCl 3% em bomba de infuso por 24 horas

[Na+] = 115 P = 50 Kg Idade: 60 anos Osm. Urinria: 600 Sdio urinrio: 80

Cd inicial: 18 mL/hr de NaCl 3% em bomba de infuso por 24h Avaliao de [Na+] 4/4 horas Suspende AD Furosemida ACM Vaptan se disponvel

CASO CLNICO

Programao para casa:

Restrio hdrica (800 1000 mL/dia)

Dieta rica em solutos Furosemida ACM Vaptan se disponvel

[Na+] = 115 P = 50 Kg Idade: 60 anos Osm. Urinria: 600 Sdio urinrio: 80

OPO
Clnica Assintomticos Sintomticos Convulso Conduta (NaCl 3%) 0,5 mL/Kg/hr 1,0 a 2,0 mL/Kg/hr 2,0 a 4,0 mL/Kg/hr por 1-2h

ObrigadoS ;)