Anda di halaman 1dari 37

OLEH : MELLY RIANTY PRADITHA

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status perkawinan Tanggal masuk : Tn. K : laki-laki : 58 thn : Desa karanganyer : Pedagang : Islam : menikah : 3-4-2013

Anamnesis Keluhan utama :


Sakit kepala yang semakin memberat 1 hari SMRS

Keluhan tambahan : Pusing, lemas, tubuh gemetar, nyeri ulu hati, mual, muntah 3x sehari, tangan dan kaki terasa baal, BAK sangat sering 30 kali sehari, BAB hitam .

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan utama sakit kepala yang semakin memberat 2 hari SMRS . Keluhan disertai dengan pusing, lemas, mual, muntah 3x sehari yang berisi makanan, nyeri ulu hati, tangan dan kaki terasa baal, tubuh gemetar, BAK yang menjadi sering dengan frekuensi 30x sehari berwarna kuning normal dan tidak terdapat nyeri BAK, BAB berwarna hitam seperti kopi sejak 1 bulan yang lalu . Pasien mengaku sedang mengkonsumsi obat-obat kencing manis yang sudah diderita selama 4tahun dan sering mengkonsumsi jamujamuan .

Riwayat penyakit dahulu

Mempunyai riwayat DM sejak 4tahun lalu Mempunyai riwayat HT Riwayat penyakit jantung, tidak ada Riwayat penyakit paru, tidak ada Riwayat melena sejak 1 bulan lalu .

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama seperti pasien Riwayat kebiasaan : Pasien biasa mengkonsumsi jamu-jamuan setiap pagi hari dan obat rematik . Pasien sedang mengkonsumsi obat-obat anti diabetes sejak 3 bulan lalu . Riwayat sosio-ekonomi : Pasien menyebutkan kekurangan biaya karena sudah tidak bekerja, jadi tidak bisa rutin kontrol penyakit kencing manisnya. Pasien berobat dengan JAMKESMAS.

TANDA VITAL
Keadaan umum Kesadaran Status gizi Berat badan Tinggi badan Tensi (tekanan darah) Nadi Respirasi Suhu : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 18,3 kg/m2 : kurang : 43 kg : 153 cm : 140/ 90 mmHg : 124x/m (reguler,isi penuh) : 30x/m (cepat) : 36,3C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Rambut Mata isokor Hidung : bentuk normal simetris : dominan hitam tidak mudah rontok : sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis +/+, refleks pupil +/+ , pupil : bentuk normal,tidak terdapat deformitas, Nafas cuping hidung tidak ada Tidak terdapat secret hidung : normal, tidak terdapat deformitas , tidak terdapat sekret,pendengaran : Bentuk normal, lidah tidak kotor, tidak hiperemis : JVP tidak meningkat,kelenjar tiroid tidak membesar,trachea tidak

Telinga baik Mulut Leher deviasi

Thorax Paru-paru : inspeksi : simetris kanan kiri, tidak terdapat retraksi, tidak ada sikatrik Palpasi : vocal fremitus sama kanan kiri Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada SIC VI LMC dextra Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/ Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat Palpasi : ictus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea sternalis dextra Batas jantung kiri ICS V linea midclaviculla sinistra Batas jantung atas ICS III linea parasternalis sinistra Auskultasi : S1- S2 reguler, murmur +/+, gallop -/-

Abdomen : Inspeksi : cembung lembut,simetris auskultasi : bising usus terdengar normal perkusi : tympani semua lapang abdomen palpasi : nyeri tekan (+) daerah epigastrium,hepar dan lien tiak teraba,ginjal tidak teraba,undulasi (-) . ekstremitas : Superior : tidak ada edema, tampak anemis, akral hangat Inferior : tidak ada edema, tampak anemis, akral hangat Genitalia : Tidak dinilai

Pemeriksaan penunjang
Result
Flags

03/04/13
Unit Normal Limits

WBC LYM MON GRA LYM

15,5 2,6 0,9 12,1 16,1

103/l 103/l 103/l

4,0 10,0 1,0 5,0 0,1 1,0 2,0 8,0 25,0 50,0

H L

103/l %

% MON 5,6 % GRA % 78,3 % 50,0 -80,0 % 2,0 10,0

RBC HGB HCT MCV MCH

2,12 6,5 20,2 95,3 30,7

L L L

106/l g/dL % m3 Pq g/dL %

4,0 - 6,20 11,0 17,0 35,0 55,0 90,0 100,0 26,0 34,0 31,0 35,5 10,0 16,0

MCHC 32,2 RDW 13,7

PLT MPV PCT PDW

504 7,2 0,363 15,9

103/l m3 % %

150 400 7,0 11,0 0,200 0,500 10,0 18,0

GDS

>600 mg/dL

Urin rutin 03/04/13


Pemeriksaan Warna pH Berat Jenis Nitrit Protein Glukosa Hasil Kuning 6,5 1.010 Negative Negative (+) 4 Metode Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Nilai Normal Kuning Jernih 5,0-8,0 1.005-1.080 Negative Satuan -

Keton
Bilirubin Urobilinogen

(+) 2
Negative Negative

Carik Celup
Carik Celup Carik Celup

Negative -

Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Epitel

Hasil 0-1 0-1 0-1

Metode

Nilai Normal -

Satuan /LPB /LPB /LPB

04/04/13
Pemeriksaan Ureum Kreatinin Hasil 25,2 0,46 Metode Urease UV Liqui Jaffe Corrpt STA Nilai Normal 10-50 0,6-1,38 Satuan mg/dl mg/dl

06/04/13
Pemeriksaan Glukosa sewaktu Hasil 262 Metode GOD - PAP Nilai Normal 70 - 150 Satuan mg/dl

07/04/13
Pemeriksaan Glukosa sewaktu Hasil 273 Metode GOD - PAP Nilai Normal 70 - 150 Satuan mg/dl

08/04/13
Pemeriksaan Glukosa sewaktu Hasil 293 Metode GOD - PAP Nilai Normal 70 - 150 Satuan mg/dl

09/04/13
Result Flags Unit Normal Limits

WBC LYM MON GRA LYM % MON % GRA %

5,0 1,0 0,5 3,5 19,3 10,0 70,7 L

103/l 103/l 103/l 103/l % % %

4,0 10,0 1,0 5,0 0,1 1,0 2,0 8,0 25,0 50,0 2,0 10,0 50,0 -80,0

RBC
HGB HCT MCV MCH MCHC RDW

2,20
6,1 18,6 84,5 27,7 32,8 13,8

L
L L

106/l
g/dL % m3 Pq g/dL %

4,0 - 6,20
11,0 17,0 35,0 55,0 90,0 100,0 26,0 34,0 31,0 35,5 10,0 16,0

PLT MPV PCT PDW GDS

494 7,6 0,375 13,5 225mg/dl

103/l m3 % %

150 400 7,0 11,0 0,200 0,500 10,0 18,0

Result

Flags

Unit

Normal Limits

WBC LYM MON GRA LYM % MON % GRA %

5,0 0,6 0,4 4,0 11,9 7,6 80,5 H L L

103/l 103/l 103/l 103/l % % % 106/l g/dL % m3 Pq g/dL % 103/l m3 %

4,0 10,0 1,0 5,0 0,1 1,0 2,0 8,0 25,0 50,0 2,0 10,0 50,0 -80,0

RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW

3,26 8,8 27,3 84,5 27,7 32,8 13,8

L L L

4,0 - 6,20 11,0 17,0 35,0 55,0 90,0 100,0 26,0 34,0 31,0 35,5 10,0 16,0 150 400 7,0 11,0 0,200 0,500 10,0 18,0 Satuan

PLT MPV PCT PDW Pemeriksaan

423 7,6 0,375 13,5 Hasil

Metode GOD - PAP

% Nilai Normal

Glukosa sewaktu

130

70 - 150

mg/dl

10/04/13

resume
Pasien laki-laki berusia 58 tahun datang dengan keluhan sakit kepala yang semakin memberat 1 hari SMRS . Keluhan disertai pusing, lemas, mual, muntah 3x sehari yang berisi makanan, nyeri ulu hati, tangan dan kaki terasa baal, tubuh gemetar, poliuri dengan warna kuning normal dan tidak terdapat nyeri BAK, melena sejak 1 bulan . Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+, murmur +/+, nyeri tekan epigastrium, ekstremitas superior dan inferior tampak anemis . Pada pemeriksaan labolatorium didapatkan leukositosis, granulositosis, anemia, trombositosis . Pasien mengaku sedang mengkonsumsi obat anti diabet sejak 3 bulan lalu,tetapi pasien lupa nama obatnya . Pasien juga sering mengkonsumsi jamu-jamuan setiap pagi hari serta obat-obat rematik . Pasien memiliki riwayat diabetes sejak 4 tahun lalu,dan hipertensi yang baru diketahui belakangan ini .

Daftar masalah

o Ketoasidosis diabetikum o Hipertensi grade I o Anemia et causa melena e.c susp gastritis erosif

Ketoasidosis diabetik Atas dasar : adanya kussmaul, takikardi, poliuri ( 30x dalam
sehari), tangan dan kaki terasa baal, tubuh gemetar, mual muntah 3x sehari yang berisi makanan, nyeri perut . Pada pemeriksaan fisik di dapatkan nyeri tekan epigastrium . Pada pemeriksaan labolatorium didapatkan kadar glukosa yang >600, pH <7,35 (6,5 = asidosis metabolic ), dalam pemeriksaan urine terdapat kadar glukosa yang meningkat (glukosuria = +4), dan keton serum yang positif (+2) . Assasment : Diagnosis Ketoasidosis diabetik, dd Koma hyperosmolar hipergliemik non ketotik (HHNK)

Planning : Pemeriksaan penunjang : Kadar glukosa darah Elektrolit Darah lengkap Urin lengkap Analisis gas darah Fungsi ginjal HbA1c EKG

o -

Terapi : Non farmakologis : Pasang kateter Pemantauan :

Kadar glukosa darah setiap jam dengan glucometer Elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya tergantung keadaan Analisis gas darah, bila pH< 7 waktu masuk periksa setiap 6 jam sampai pH >7,1 , selanjutnya setiap hari sampai keadaan stabil . Vital sign tiap jam Keadaan dehidrasi, balance cairan

o -

Farmakologis : Rehidrasi NS 2L/ 2jam Insulin R 10 unit bolus Ceftriaxone 2x1 gr Ranitidine 2x1 ampul Insulin 50 unit dalam infus 500 cc 20 tpm mikro Bicarbonate 3x1

Atas dasar : Pada anamnesis didapatkan nyeri kepala pada pasien yang
semakin memberat, pusing, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan

Hipertensi

peningkatan tekanan darah lebih dari atau sama dengan 140 atau lebih
dari atau sama dengan 90.

Assasment : Hipertensi Grade I


Planning :

Terapi
Non farmakologis :

Latihan fisik ringan Mengurangi asupan garam Farmakologis : Captopril 1x12,5mg

Anemia e.c melena e.c susp gastritis erosif Atas dasar : Pada anamnesis didapatkan pasien merasa lemas,
pusing, nyeri kepala, mual, muntah, melena sejak 1 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, ekstremitas superior dan inferior anemis . Pada pemeriksaan labolatorium didapatkan kadar eritrosit,Hb,dan hematokrit yang rendah,serta kadar trombosit yang meningkat . Assasment : anemia e.c melena e.c sup gastritis erosif . dd anemia e.c melena ec sup ulkus peptikum

Planning : Pemeriksaan penunjang - Endoskopi - Rectal tuse - Darah rutin - Esofagogastroduodenokopi Terapi
Non farmakologis :

Tirah baring Menghindari / menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif seperti asam,cuka,kortikosteroid . Makan makanan yang lunak dan cukup gizi Farmakologi : Infus RL 20 gtt/menit Transfusi PRC hingga hb mencapai diatas 10 g/dl Omeprazole 3x1 Antasida Vit K 3 x 1 Sukralfat 3x1 Ondancentron

FOLLOW UP : 04/04/13
S: Badan terasa lemas,pusing,kaki dan tangan baal,CA+/+,murmur +/+,mual, muntah,ekstremitas superior dan inferior O: T : 130/80 mmHg P : 96 x/menit R : 28 x/menit S : 36,9 oC A: P:

Anemia e.c melena e.c Cek : sup gastritis erosive . Ketoasidosis e.c dm tipe II Darah lengkap

diabetic Urin lengkap Fungsi hati Fungsi ginjal Cek GDS s.d 200m/dl Terapi :

tampak anemis,melena
(+)

Transfusi PRC sampai hb


>10

o o o o o o

Sukralfat 3x1 Captopril 1x12,5mg Vit k 3x1 Ondancentron Omeprazole Antasida

S: Pusing,lemas,tangan dan kaki

O: T : 130/80 mmHg

A:

P:

Anemia e.c melena Cek : e.c sup gastritis Darah lengkap Cek GDS

terasa P : 90 x/menit R : 25 x/menit

baal,melena

erosive . Ketoasidosis diabetic e.c dm tipe II

(+),CA/+,ekstremitas S : 36,2 oC superior dan inferior tampak anemis,mual

Terapi : o Transfusi PRC sampai hb >10 o Sukralfat 3x1

Captopril
1x12,5mg

o o o o

Vit k 3x1 Ondancentron Omeprazole Antasida

06/04/13
S: Melena (+),lemas O: T : 120/80 mmHg P : 80 x/menit R : 24 x/menit S : 36oC A: P:

Anemia e.c melena e.c sup Cek : gastritis erosive . Darah lengkap

Ketoasidosis diabetic e.c Cek GDS dm tipe II Terapi : o o o o Sukralfat 3x1 Vit k 3x1 Ondancentron Omeprazole

o
o o

Antasida
Metformin glucodex

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka
DEFINISI Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah keadaan dekompensasikekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus (DM) yang serius yang membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat menyebabkan syok.


ETIOLOGI 80% pasien KAD adl penderita DM dgn Faktor pencetus KAD : infeksi,infark miokard akut, pankreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid, menghentikan atau mengurangi dosis insulin .


KALSIFIKASI : Menurut askandar 1987 Ringan : pH darah 7,30 7,35 ; bicnat 15 20 mEq/L Sedang : pH 7,10 7,30 ; bicnat 10 15 mEq/L Berat : pH 6,90 7,10 ; bicnat 8 10 Sangat berat : pH < 6,90 ; bicnat < 8

Sesak nafas Dehidrasi Hipovolemi syok Nyeri perut Anoreksia,mual,muntah Derajat kesadaran ( composmentis-koma) Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl) Terdapat keton di urin Nafas berbau aseton Badan lemas Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotik Kulit kering Keringat <<< Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolik

Gejala Klinis

Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepatmenjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidakterdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3)Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5)Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan Emosional. Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin Penurunan proses penyimpanan glukosa dalam hati Penurunan kemampuan reseptor sel dalam uptake glukosa Kadar glukosa darah >> Kelaparan tingkat seluler Hiperosmolar darah Peningkatan proses glukolisis dan glukoneogenesis

Proses pemekatan <<


Glukosuria Shift cairan intraseluler ekstaseluler ekstaselulerPembentukan benda keton

Poliuria Dehidrasi Keseimbangan kalori negatif Rangsang metbolisme anaerobic Polipagi dan tenaga << Asidosis

AsidosisKesadaran terganggu
Nutrisi : kurang dari kebutuhan Gangguan kes. Cairan & elektolit Resiko tinggi cidera

DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis KAD : kadar glukosa > 250 mg% pH < 7,35 HCO3 rendah

Anion gap yang tinggi


Keton serum positif

PENATALAKSANAAN
Prinsip-prinsip pengelolaan KAD adalah:

a. Penggantian cairan dan garam yang hilang


b. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin.

c. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD


d. Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.


Pengobatan : 6 hal yang harus diberikan : Cairan Insulin Kalium Glukosa bikarbonat