Incidencia 500 pacientes/milln habitantes/ao Comunidad: <1% Hospital: 2-7 % UCI/postoperatorio: 4-25 % 10 % IRA requiere dilisis 25 % de los supervivientes: dilisis
permanente
Edad (>70), DM, IRC e ICC Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 % Shock sptico 47,5 % de los pacientes .Mortalidad 60,3 % Falla multiorgnica I.C.C
Frmula de Cockcroft-Gault
FG (ml/min.) = [(140 edad) x (peso ) x (0,85 ) 72 x creatinina plasmtica en mg/dl
ETIOLOGA
Azotemia prerenal
Azotemia postrenal IRA intrarenal o intrnseco Vascular Glomerular Intersticial Tubular: NTA
AZOTEMIA PRERENAL
Caractersticas Hipo perfusin renal Aumento agudo de urea y/o creatinina Sedimento urinario normal
Vuelve a la normalidad en las 2472 tras corregir causas.
IRA - PRERRENAL
SINDROME CLNICO CARACTERIZADO
FUNCIN RENAL
OLIGURIA
HIPOPERFUSIN RENAL
CADA DE LA PRESIN
DISM. VOLEMIA
LA NOREPINEFRINA ANGIOTENSINA II Y HORMONA ANTIDIURTICA
ARTERIAL
BARORRECTORES ARTERIALES Y CARDIACOS SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA LIBERACIN DE HORMONA ANTIDIURTICA
PRESERVAR
LA PERFUSIN CEREBRAL
CARDIACA
VASODILATACION
AZOTEMIA PRERENAL
Causas hipo perfusin renal Disminucin absoluta del volumen intravascular Hipovolemia / hemorragia Vasoconstrictores Anticalcineurnicos, contrastes, ... Disminucin en el volumen efectivo (GC o RVS) ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / Sepsis Fallo de la autorregulacin (IECA, ARAII, AINES
EFECTO VASODILATADOR AA
La angiotensina II
CONSECUENCIAS
NIVELES DE ANGIOTENSINA II VASOCONSTRICCI ON AA - AE
AZOTEMIA POSTRENAL
Obstruccin ureteral bilateral Intraureteral: clculos, cogulos y necrosis papilar Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, cncer tero, vejiga o prstata Obstruccin cuello vejiga Prstata: HBP o cncer Cncer vejiga Obstruccin uretral Neuropata autonmica
Vascular Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CID Glomerular Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. Nefrtico Intersticial Nefritis intersticial, pielonefritis, infiltracin linfoma, ... Tubular Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI) Obstruccin
Alteraciones hidroelectrolticas
-Sobrecarga hdrica(edemas) -hipo natremia Hiperkaliemia Hipermagnesemia Hipocalcemia - hiperfosforemia Acidosis metablica
Sndrome urmico Alteracin cardiovascular HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia Alteracin respiratoria Edema pulmonar e hiperventilacin Alteracin neurolgica Neuropata perifrica y autonmica, enceflica
Alteracin hematolgica Anemia,disfuncin plaquetaria y disociacin Hb. Alteracin msculoesqueltica Debilidad,muscular,osteodistrofia, gota, calcificaciones.
FISIOPATOLGICAS IRA
-Alteracin gastrointestinal N/V, ileo, gastroparesia, anorexia, hipo, ulcus-HDA
TERAPIAS EXTRACORPOREAS
INDICACIONES
Hipertermia Anasarca O Sobrecarga De Lquidos Importante Insuficiencia Orgnica Mltiple, Incluyendo Disfuncin Renal Sepsis O Shock Sptico Con Disfuncin Renal
Tcnicas
INTERMITENTES:
(Tx. Lentas)
de un componente depurador de toxinas (carbn activado, bao de dilisis con albmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)
HD intermitente vs HF continua
La modalidad de eleccin es motivo de debate continuo. Numerosos estudios han comparado ambas tcnicas, sin observar diferencias significativas entre ambas.
La indicacin individualizada. ha de ser
.Debe realizarse a DIARIO, con membranas biocompatibles (Evidencia grado A). No existen diferencias entre las tcnicas de HDF continuas y las HD intermitentes en trminos de morbimortalidad (Evidencia grado A) por lo que la eleccin de una tcnica u otra depender de las caractersticas del paciente y de su disponibilidad en cada centro.
HD INTERMITENTE
HF CONTINUA
Rpida Eliminacin pequeos solutos Peor tolerada Transporte difusivo Auto-produccin de lquido dilisis Menor cuidado enfermera Ms barata Menor dependencia paciente Menor requerimiento heparina
Lenta Elim. medianos y grandes solutos Mejor tolerada Transporte convectivo Lquido prefabricado Mayor cuidado enfermera Ms cara Dependencia de paciente 24h Anticoagulacin sistmica
diaria Mejor control uremia Mejor tolerada Resolucin del FRA ms rpida
a favor de HD
HEMOFILTRO
HEMOFILTROS
HEMODIALISIS
Dializador
BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, Hemofan, ) ALTO FLUJO (Kuf>20),delgadas, poros grandes, reas >2.2, Koa > 700, Molculas medias (300-5000 Daltons)
BAJO FLUJO (Kuf <20),delgadas, poros pequeos, reas < 2, Koa < 500, Molculas bajo PM (<300 Daltons)
DIALIZADORES
CONVECCION
35 - 40 mEq/ 1 - 1,5 mEq/ 2,5 - 3,25 mEq/l (5 6,5 mg/dl) 200 - 250 mg/dl
HEPARINIZACION
FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE FIBRINAS Trombogenisidad del circuito extracorpreo al contacto con las protenas plasmticas. Proceso de adhesin y agregacin plaquetaria. Generacin de tromboxano A2. Activacin de la cascada intrnseca de coagulacin.
1.
2. 3. 4.
MONITORES DE DIALISIS
CIRCUITO SANGUINEO Bomba de sangre, monitores de atrapador y detector venoso de aire. presin,
1.
CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE Conductibilidad, temperatura, vlvula de bypass, detector de fuga sangunea, y monitor de presin a la salida del dializador.
1.
DOSIS DE DILISIS
La dosis de dilisis obtenida en el FRA es un 30% menor de la prescrita Inestabilidad hemodinmica Coagulacin de fibrillas del dializador Recirculacin del acceso vascular
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
DIAGNOSTICO ENFERMERO
DEFINIR OBJETIVOS : EN FUNCION DIAGNOSTICO DEL CONTECTO DENINIR UN TIEMPO PRESCRIPCION ACCIONES
REALIZAR ACCIONES
MECANISMO CONTROL
N A N D A
NIC
NOC
NOC NIC
ENFERMERIA
CASO CLINICO
1.VALORACION ELECCCION DEL CASO DATOS DEL CASO: Nombre : Etapa de Vida : Edad : Lugar de Nacimiento : Estado Civil : Casado Religin : Grado de Instruccin : Ocupacin : Procedencia : Motivo de Ingreso : Antecedentes Patolgico : _ Dx. Medico : G.C.Z. Anciano 83 aos Andahuaylas
Catlica Secundaria incompleta Cesante Ayacucho Sbito dolor abdominal, vmitos HTA, RTU (2006) Sx. Compartimental abdominal D/c Obstruccin Intestinal Vs Trombosis mesentrica.
VALORACION
Tratamiento gt/x! y III : NPO, SNG a gravedad SS 9% 1000 I
200 ml chorro, 60
mg 4
9% 5 ml
Fecha de Ingreso : 12/6/9 1.30 hrs. CFV : PA : 90/50 mmHg FC : 90 x!, FR : 22 x! Evl. Mdica : - MEG, MEH, mucosa oral seca,CV RCR disminudos de intensidad, Resp. MV en ACP, abdomen blando, poco distendible RHA disminudos, signos hipo perfusin en extremidades
Fecha y hora : 12/6/9 3:25 H. CFV : PA : 70/30 mmHg FC : 96 x!, FR : 20 x! Evl. Mdica : -Mal patrn respiratorio = TET + VM. -Dx. Shock Sptico pp Abd, d/c Obst. Intestinal - Transtorno Coagulacin
Fecha : 12/6/09 04:40 H. CFV : PA : 80/40 mmHg PVC 24 cm H2O Evl. Mdica : -MEG, VM, pupilas isocricas, hiporreactivas, reflejo corneal (+), CV RCR, RI, Resp. MV ACP, Abd. Poco distendible, orina hemtica. SOP
Fecha : 12/06/09 20:00 hrs. CFV : PA : 100/60 mmHg SO2: 98% FiO 100% RECUPERACIN DX. PO1 LE+Reseccin Yeyuno+ Yeyunostomia
Ileon
Fecha : 13/06/09 08:00 hrs CFV : PA 95/55 mmHg FC : 154 x! T : 37.4C FR : 20/20 SO2 : 94% D : 210 ml/24 hrs. Dx. Shock Distributivo por componente hipovolmico IRA en VM- DOM- IRA OligricaCoagulopata PO1 LE 21:50 hrs BH + 5,350/12h. T : 38.3C DIURESIS : 0.1 ml/K/h.HD por Congestin P.
VALORACION
Examenes de Laboratorio AGA (11/06/09) PH 7.35 PCO2 28.6 mmHg PO2 83.2 mmHg SO2 95.8 % Hb 13 g/dl Na K HCO3 Lactato 142 mEq/l 4.4 mEq/l 15.9 mEq/l 7.0 mmol/l Examenes de Laboratorio
AGA (12/06/09) PH 7.32 PCO2 38.3 mmHg PO2 133.8 mmHg SO2 98 % Hb 11.8 g/dl Na 146 mEq/l K 3.78 mEq/l HCO3 20.3 mEq/l Lactato 8.0 mmol/l
VALORACION
HEMOGRAMA (11/06/09
HEMOGRAMA (12/06/09)
EXAMEN DE ORINA (11/06/09) Color Amarillo oscuro Aspecto Turbio Leucoc. 0-2 x C Cel. Epit. Reg. Cantidad
HEMOGRAMA (14/06/09) Leucocitos 14.410/mm3 PLT 86.000/mm3 Abast. 15% Hb 10.3 g/dl
VALORACION
BIOQUIMICA ( 12/06/09)
BIOQUIMICA (12/06/09)
BIOQUIMICA 13/06/09 Glucosa 325 mg/dl Urea 145 mg/dl Creatinina 4.83 mg/dl Na 146 mEq/l
BIOQUIMICA 14/06/09 Glucosa 187 mg/dl Urea 153 mg/dl Creatinina 5.59 mg/dl Na 143 mEq/l
VALORACION
PERFIL COAG. (12/06/09)
DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD Clase 1 Toma de conciencia de la salud Clase 2 Manejo de la salud Paciente en VM, TET, se le observa OBESO. Antecedente de HTA. DOMINIO 2 : NUTRICION Clase 1 Ingestin Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 mg/dl Clase 5 Hidratacin Al examen fsico piel seca, fra, plida, cianosis distal, no ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca, plida.
DOMINIO 3 : ELIMINACION Clase 1 : Sistema Urinario Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego hemtica. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dl Clase 2 : Sistema Gastrointestinal Deposicin : 0 Clase 4 : Sistema Pulmonar Secreciones bronquiales fluidas, por TET DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO Clase 1 : Reposo/Sueo Paciente en sopor profundo. Clase 2 : Actividad/Ejercicio Paciente en DDO, PO1 LE
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrpicas, cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3. PVC 24 cmH2O DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICION Clase 1 : Atencin Clase 2 : Orientacin Clase 3 : Sensacin/Percepcin Clase 4 : Cognicin Clase 5 : Comunicacin Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.
DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION Clase 1 : Autoconcepto Clase 2 : Autoestima Clase 3 : Imagen Corporal No evaluable DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES Clase 1 : Roles de Cuidador Clase 2 : Relaciones Familiares Clase 3 : Desempeo del Rol DOMINIO 8 : SEXUALIDAD Clase 1 : Identidad Sexual Clase 2 : Funcin sexual Clase 3 : Reproduccin
DOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRS Clase 1 : Respuesta postraumtica Clase 2 : Respuestas de afrontamiento Clase 3 : Estrs neurocompartamental No evaluable DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES Clase 1 : Valores Clase 2 : Creencias Paciente es de religin catlica Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los valores/creencias No evaluable
DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1 : Infeccin Paciente monitorizado a travs de invasivos : LA, CVC para drogas, fludos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET Clase 2 : Lesin Fsica Paciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad cutnea por la presencia de invasivos y herida quirrgica en DDO, con TET y VM . Prolongacin del tiempo de coagulacin y sangra, Trastorno Acido/Base Grave . Clase 3 : Violencia Clase 4 : Peligros Ambientales Clase 5 : Procesos defensivos Clase 6 : Termorregulacin T 37.4 C T 38.4C
DOMINIO 12 : CONFORT Clase 1 : Confort Fsico Paciente en DDO, en camilla, postrado. Clase 2 : Confort Ambiental Paciente est en la UCI 2C Clase 3 : Confort Social DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO Clase 1 : Crecimiento Clase 2 : Desarrollo Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo a edad cronolgica y cambios fisiolgicos evolutivos propios de su edad.
2.
3.
Exceso de Volumen de lquidos r/c falla de los mecanismos reguladores (funcin renal) m/p aumento del peso en un periodo corto de tiempo, BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!), PVC aumentada (24 cmH2O). Proteccin Inefectiva (00043) r/c falla de la funcin renal m/p aumento de los productos nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio electroltico : aumento de Na, aumento del K. Riesgo de Infeccin (00004) r/c presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.
8.- Deterioro de la integridad cutnea (00046) r/c factores mecnicos (zonas de presin), inmovilizacin fsica, herida quirrgica, presencia de invasivos (CVC, LA), edemas. 9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biolgicos
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC
ESCALA
NIC
1.-EXCESO VOLUMJEN DE LIQUIDO (00026) r/c Falla de los mecanismos compensadores (funcin renal) m/p *Aumento peso *BH +5310ml/12h *Edema *Taquicardia (154x!) *PVC 24 cmH2O
Manejo de Lquidos (4120) Monitoreo S.V. Valorar datos que indiquen retencin hdrica (BH estricto), edemas, fovea, injjrgitacin yugular, PVC, diuresis horaria, auscultacin pulmonar (ruidos agregados : Crpitos, sibillancia) Dosificacin exacta de la Fluidoterapia. Terapia de HD Preparar monitor Programar : UF, tiempo, Qb, Qd, Na, T, HCO3. Iniciar HD
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 2.-Proteccin Inefectiva (00043) r/c falla de la funcin renal m/p * Aumento de los productos nitrogenados: U/Cr *Desequilibrio lectroltico : *Aumento de Na, *Aumento del K.
NOC
ESCALA
NIC Manejo de electrolitos: Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroltico Observar si hay s/s de hiperKalemia, Hipernatremia, hipercalceia, hiperfosfatemia
*Equilibrio 1.- Grave Electroltico y 2.-Sustancial Acido Base 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno *Signos Vitales 1.- Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno P. P. Inic. Fin. 2 2 2 6 4 4 4 12
Terapia de HD Realizar procedimiento de conexin del paciente para inicio de HD iniciar HD de acuerdo a Guas de Atencin de Enfermera
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 3.-Riesgo de Infeccin (00004) r/c *Presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.
NOC
ESCALA
NIC Control de Infecciones (6540) Poner en prctica las Precauciones Universales Garantizar una manipulacin asptica de las lneas de acceso. Cuidados al CVC Inspeccin del sitio de insercin que no presente signos de infeccin Curacin CVC (SS y Clorhexidina) Al finalizar ocluir aspticamente el CVC.
Indicadores y Puntuacin
Color Cutneo T Supuracin
P. Inic .
5
P. Fin.
5
5
5 15
5
5 15
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Lquidos r/c *Aumento excesivo de peso *Edemas *Disnea
NIC Manejo de Lquidos (4120) Observar s/s de sobrecarga, retencin hdrica Realizar BH estricto Vigilar el estado de hidratacin de las mucosas, pulso adecuado. Controlar los cambios de peso a travs del BH antes y despus de la HD Monitorizar S.V. Monitorizar estado nutricional (albmina)
PA Edemas BH
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 5.-Deterioro del Intercambio gaseoso (00030) r/c *Desequilibrio ventilacinperfusin *Deterioro musculoesqueltico m/p , *disnea, *hipoxemia, *somnolencia. *disfuncin neuromuscular
NOC
ESCALA
NIC Oxigenoterapia (3320) Monitorizacin Respiratoria (3350) Auscultacion Ruidos pulmonares Valorar bradipnea, taquipnea Valorar secreciones Manejo de las vas areas (3140)
0403 Estado 1- Grave Respiratorio : 2.-Sustancial Ventilacin 3.-Moderado 4.-Escaso FR 5.-Ninguno Movilizac. Del esputo hacia afuera Utilizacin Musculos accrsorios
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC
ESCALA
NIC Vigilancia, Seguridad (6654) Valoracin de la Bioqumica renal Valoracin Perfil de coagulacin. Valoracin AGA Valoracin Hgma. Hto. Valoracin del estado de conciencia Prevencin cadas de
6.- Riesgo de lesin 1913 Estado (00035) de Seguridad r/c lesin fsica *Funcin bioqumica reguladora (uremia), BUN *Perfil hematolgico PERFIL COAG. anormal AGA *Disfuncin sensorial HB *Hipoxemia CONCIENCIA *Lesin de la piel *Movilidad alterada
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 7.- Perfusin Tisular Inefectiva (renal, perifrica) ( 00024) r/c *Hipovolemia, *Cianosis distal, *LLenado capilar prolongado (> 3), *Disminucin de la concentracin Hb.
NOC 0404 Perfusin Tisular : Organos abdominales Signos Vitales RHA Distensin Abd. 0401 Estado Circulatorio PA S/D FC Ruidos Respirat. Injurgitacin Y. Edema Estado Cognitivo 1101 Integridad Tisular :Piel y Mucosas T Calor Lesin Tisular
NIC Manejo de la hipovolemia (4180) Combinar Solucion. Cristaloides (SS 9%), Coloides, para reemplazar vol. Intravasc. Segn prescripcin. Manejo del Shock (4250) Registrar Taquic. hipotensin , palidez, disminucin del llenado capilar, diaforesis. Evaluar funcin Neurolgica Proporc. O2terapia, VM Adm. Lquidos para mantener Pa, GC.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC
ESCALA
NIC Cuidado de las heridas (3660) Proporcionar C Cuidados en el CVC Prevencin de UPP (3540-3500) Control de presiones Mantener la ropa de cama limpia, seca, y sin arrugas. Inspeccionar la piel Eliminar la humedad excesiva de la piel
8.- Deterioro de la 1105 1- Grave integridad cutnea Integridad del 2.-Sustancial (00046) Acceso de HD 3.-Moderado r/c 4.-Escaso *Factores 5.-Ninguno 1101 mecnicos (zonas Integridad de presin), Tisular : piel, *Inmovilizacin membranas y fsica, mucosas *Herida quirrgica, *Presencia de invasivos (CVC, LA), *Edemas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC
8.- Deterioro de la 1105 integridad cutnea Integridad del (00046) Acceso de HD r/c *Factores 1101 mecnicos (zonas Integridad de presin), Tisular : piel, *Inmovilizacin membranas y fsica, mucosas *Herida quirrgica, *Presencia de invasivos (CVC, LA), *Edemas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c *Incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biolgicos
NOC
1004 Estado Nutricional 100401 Ingestin de nutrientes
ESCALA
NIC
Ayuda para ganar peso (1240) Pesar peridicamente al paciente. Controlar el consumo diario de caloras. Proporcionar alimentos con alto valor calrico. Ayudar a alimentar al paciente si procede Apoyo Nutricional 1200 Ad. NET 1056 Alimentacion Enteral por sonda
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
Gracias