Paralisia Cerebral

Paralisia Cerebral
CONCEITO uma encefalopatia crnica no progressiva da infncia

Caracteriza-se por alteraes dos movimentos e da postura, de causa no gentica, adquiridas antes, durante ou aps o nascimento, at os 7 anos de idade. Em geral acompanha-se de dficits motores, sensoriais e mental, bem como de crises convulsivas.
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Definio
Bax (1864): desordem do movimento e da postura devido a defeito ou leso do crebro imaturo. Nelson (1980): encefalopatia esttica, sendo um distrbio no progressivo da postura e do movimento que pode associar-se epilepsia, a anormalidades da fala e da viso e tambm a alteraes intelectuais Shepherd (1996): grupo de distrbios cerebrais, devido a uma leso ou a anormalidades do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou primeiros meses de vida.

Souza e Ferraretto (1998) consideram a Paralisia Cerebral um evento lesivo que pode ocorrer no perodo pr, peri ou ps-natal, sendo um grupo no progressivo mas freqentemente mutvel de distrbio motor, secundrio leso do crebro em desenvolvimento. Burns e MacDonalds (1999) definem como sendo um distrbio persistente, porm no imutvel da motricidade devido a uma leso cerebral no evolutiva que ocorreu antes dos trs anos de idade.
Geoffrey Miller (2002) definiu a Paralisia Cerebral como sendo uma srie heterognea de sndromes clnicas caracterizadas por aes motoras e mecanismos posturais anormais.
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HISTRICO
Descrita em 1843: Willian John Little estudou 47 crianas, portadoras de rigidez espstica. O termo Paralisia Cerebral foi introduzido por Freud, em 1853, que unificou as diversas manifestaes clnicas da Paralisia Cerebral numa nica sndrome. Phelps generalizou o termo PC para diferenci-lo do termo paralisia infantil, causado pelo vrus da poliomielite. Nas ltimas dcadas, trabalhos cientficos sinalizam que os fatores de risco maternos ou problemas nas gestaes contribuem para o trabalho de parto complicado, levando a uma anxia perinatal e/ou ndice de Apgar baixo, com um quadro de encefalopatia hipxico-isqumica, que uma das principais causas de PC.

EPIDEMIOLOGIA
Ocorre numa proporo de 3 casos para 1000 habitantes (considerando todas as formas e faixas etrias)
(Em 1970, Mac Intosh - Esccia: 1,2 para 1000 )

(Em 1989, Ferrareto Brasil: 6 para 1000)

Sua incidncia vem aumentando como conseqncia de alguns fatores:

1. Diminuio da natimortalidade na proporo de 0.5 casos para cada 100 partos; 2. Diminuio da neomortalidade aumentando o nmero de sobreviventes; 3. Aumento da longevidade em at 80% nos ltimos 20 anos, o que aumenta o tempo de sobrevida;
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ETIOIOLOGIA

1. Causas pr-natais:
Doena crebrovascular Agentes fsicos e gentes qumicos Infeces Fatores maternos

2. Causas pri-natais:
Anxia peri-natal Hemorragias intra-cranianas Alteraes metablicas Infeces Ictercia precoce

3. Causas Ps-natais:
Traumatismos cranianos Infeces Tumores AVCs

FISIOPATOGENIA
As leses cerebrais mais graves resultam de doena cerebrovascular seja isqumica ou hemorrgica: Hipoperfuso cerebral Infarto de distribuio arterial Hemorragia IV As demais causas (infeces, lcool, drogas, D. maternas, Disf.placentrias) tambm podem simular insultos hipxico-isqumicos. Dependendo da idade gestacional em que ocorra a agresso as seqelas podero ser:

Malformativas Distrbios da migrao neuronal, Holoprosencefalia, Hidrocefalia, Lissencefalia, Dandy-Walker: malformao congnita que afeta o cerebelo e os liquor que o rodeiam. As
caractersticas: alargamento do quarto ventrculo, a ausncia completa ou parcial da rea entre os dois hemisfrios cerebelares e a formao de cistos na base interna do crnio), S. Zellweger (reduo ou ausncia de peroxissomas: organela faz armazenamento de enzimas, nas clulas do fgado, rins e crebro),

presentes e so substitudos por sacos cheios de lquido cerebroespinhal).

Megalencefalia, Extrema microcefalia; Destrutivas: Porencefalia, Estado marmreo (kerncterus), Hidrocefalia, Hidranencefalia ( uma condio pouco comum na qual os hemisfrios cerebrais no esto
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FISIOPATOGENIA
As leses cerebrais mais graves resultam de doena cerebrovascular seja isqumica ou hemorrgica: As demais causas tambm podem simular insultos hipxicoisqumicos. Dependendo da idade gestacional em que ocorra a agresso as seqelas podero ser:

Malformativas

Distrbio de migraco neuronal

lissencefalia

Porencefalia:
Doena extremamente rara. Surgem cistos e cavidades em um hemisfrio cerebral podendo acontecer antes ou depois do nascimento. Os cistos so em geral resultado de destruio tecidual por infeco ou doena vascular. Tambm podem ser resultado de falha no desenvolvimento.

Estado marmreo (kerncterus)

O estado marmreo ocorre quando a leso ocorre no crtex e nos gnglios da base, a leso chamada parassagital afeta o crtex e a substncia branca subcortical.

INTENSIDADE DOS SINTOMAS

As alteraes dos movimentos e da postura, os dficits sensoriais e mentais, bem como as convulses, dependem de fatores agravantes e atenuantes, quais sejam:

1.Fatores agravantes:
a. O agente causal e a durao de sua ao; b. A idade gestacional em que ocorreu a agresso; c. Ms condies de atendimento durante o trabalho de parto; d. Maior maturidade fetal; e. Convulses neonatais;

2.Fatores atenuantes:
a. Fatores protetores placentrios e maternos genticos; b. Equipamentos hospitalares para monitorizao do parto; c. Boa qualificao do pessoal envolvido no atendimento perinatal; d. Plano de sade para cobertura do parto cirrgico; e. Fisioterapia no-natal; f. Estimulao precoce;
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CLASSIFICAO
(Limongi, 2000)

Na prtica utiliza-se uma classificao sintomtica subdividindo-as em: Espsticas (ou piramidais) 75% Coreoatetsicas (ou extrapiramidais ) 18% Atxicas (ou cerebelares) 2% Mixtas 5%

De acordo com o grau de comprometimento podem ser ainda classificadas em: Monoplegia Diplegia Hemiplegia Paraplegia Triplegia Tetraplegia

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Quadro Clnico
. Paralisa Cerebral de acordo com os sinais clnicos: Paralisia Cerebral Espstica Espasticidade o aumento do tnus causado pela leso do primeiro neurnio motor superior, que pode ser observada com o aumento da velocidade do movimento passivo. A espasticidade faz com que os movimentos da criana diminuam, tornando mais fcil de identifica-la. A forma espstica apresenta as caractersticas de hiperreflexia, fraqueza muscular, clnus, padres motores anormais e diminuio da destreza. As crianas espsticas tm menos estabilidade postural que leva a menor fora e habilidade nas AVDs e geralmente essas crianas apresentam-se com flexo dos membros superiores e extenso dos membros inferiores. Como a espasticidade predominante em alguns grupos musculares e no em outros as deformidades articulares aparecem com freqncia.

Problemas perceptivos, principalmente das relaes espaciais, so mais comuns nesse tipo de paralisia. Ela representa 75 % das Paralisias Cerebrais. De acordo com a gravidade da deficincia, sob o ponto de vista funcional, podem ser classificadas como discreta, leve, moderada ou grave.
Cerebral Atetide A forma atetsica apresenta sinais de leso do sistema extrapiramidal, nos nclesos da base. Por isso o aparecimento de movimentos involuntrios que se classificam como atetides (falta de postura, movimentos involuntrios, lentos, presentes nas extremidades, serpenteantes ou contorcidos, que aumentam com a exitao, insegurana e esforo para fazer um movimento voluntrio e os movimentos finos e a fora muscular so prejudicadas), coreicos (movimentos involuntrios rpidos, na parte proximal do membro impossibilitando que o movimento voluntrio ocorra) e ditnicos (movimentos atetsicos mantidos com posturas fixas que aps um tempo se modificam).
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Paralisa Cerebral Atxica

A ataxia um distrbio decorrente de uma leso no cerebelo, que monitora e d modelao fina posio dos msculos para a preciso de alcance e fora (coordenao) e para o equilibrio. A ataxia no est diretamente ligada ao tnus muscular e sim s reaes de equilbrio. A criana quase sempre hipotnica e apresenta instabilidade de movimentos. As reaes atxicas so freqentemente observadas na marcha da criana pela instabilidade do tronco e das cinturas escapular e plvica. A ataxia mais observada em retiradas de tumores cerebrais. Paralisia Cerebral Hipotnica A forma hipotnica encontra-se em crianas com tnus baixo, tendo como conseqncia articulaes frouxas, msculos mal definidos, hipermobilidade articular, menos fora e resistncia, de forma que essas crianas podem ser caracterizadas como bonecas de pano moles. Hipotonicidade um tipo de Paralisia Cerebral que pode tambm mascarar condies degenerativas. Normalmente esta forma de Paralisia Cerebral um padro transitrio, que pode se transformar em uma das outras formas posteriormente.

Paralisia Cerebral Mista

Na forma mista, combinam-se caracteristicas da Paralisia Cerebral espstica, atetsica e atxica. O tnus muscular tem um padro mutante e a criana pode ter diferentes tipos das classificaes anteriores durante seu crescimento ou ao mesmo tempo.

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DIAGNSTICO
1. Uma histria completa dos antecedentes gestacionais e perinatais j permite uma suspeita diagnstica; 2. Deve-se sempre considerar a possbilidade de o fator causal j ter acontecido em fases iniciais da gestao; 3. Muitas vezes as formas mais leves de paralisia cerebral passam despercebidas, somente se manifestando na fase de escolaridade por discretas incoordenaes motoras. SINAIS DE ALERTA: No confundir os sintomas da doena causal com os sintomas da paralisia cerebral ( ciladas ). Coma profundo Grito anormal Postura anormal ( opisttono) Hipertenso endocraniana Assimetrias Falta dos automatismos 15

EXAMES COMPLEMENTARES
1. Excluir Encefalopatias progressiva: Erros inatos do metabolismo (EIM) com Teste do Pezinho PLUS;
(exame

realizado para detectar precocemente doenas metablicas, genticas ou infecciosas, que se no tratadas podero causar leses irreversveis no beb (como retardo mental). um procedimento simples, onde so coletadas gotas de sangue do calcanhar e colocadas em um papel de filtro (s pode ser colhido 48 horas aps o nascimento). O Teste do Pezinho Bsico obrigatrio por lei. A me no poder ter alta sem ter colhido o teste. Quando for realizado a coleta do teste do pezinho bsico, poder colher tambm o teste Master ou Plus. A diferena est na cobertura do diagnstico das doenas. Teste do Pezinho Bsico: fenilcetonria, fibrose cstica, hemoglobinopatias, hipotireoidismo congnito, deficincia de biotinidase. Teste do Pezinho Plus: alm das doenas j relacionadas, hiperplasia adrenal congnita, galactosemia, toxoplasmose congnita. Teste do Pezinho Master: alm das doenas j mencionadas, sfilis, citomagalovirose, doena de chagas e rubola congnita.)

2. Excluir Doenas genticas ou cromossmicas: Caritipo, Dosagen enzimticas; 3. Ultrassonografia trans-fontanela, mais para identificao precoce das causas, visando a adoo de medidas teraputicas e deEstimulao precoce; 4. Tomografia computadorizada (CT) e/ou Ressonncia magntica (MR) para confirmar malformaes e/ou leses sugestivas de seqelas pr, pri e ps-natais, nem sempre possvel. 5. Eletroencafalograma(EEG):pouca utilidade apenas quando associado a convulses 6. Teste da Orelhinha avaliao audiomtrica; 7. Teste do Olhinho avaliao oftalmolgica;
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CONDUTAS
1. 2. 3. 4. 5. Apoio perinatal e natal imediatos (UTI-no ); Estimulao precoce; Cuidados alimentares; Equipe multidisciplinar: ortopedista Neurologista fisioterapeuta, TO; Alm de: Fonoaudilogo Oftalmologista Otorrino Nutricionista Cirurgio peditrico Odontlogo Psicopedagogo

5. Recentemente: Equoterapia Toxina botulnica 6. Cursos profissionalizantes adaptados

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Lisencefalia
Significa literalmente: ''crebro liso, uma desordem rara formao do crebro causada por defeito de migrao neuronal durante os dias 12 e 24 semanas de gestao, resultando em uma falta de desenvolvimento de dobras cerebrais (giros) e sulcos (sulcos).

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