Demencia y delirium

Dra. Aline Bonilla P.

ENVEJECIMIENTO NORMAL

Envejecimiento normal: Reducin de masa cerebral en 15% a los 90 ( jovenes 1,400 grs). Disminucin de la densidad de la corteza cerebral. Perdida neuronal selectiva en estructuras subcorticales.

DEMENCIA

Es un sndrome adquirido de deterioro intelectual producido por una disfuncin cerebral. La etimologa del termino nos refiere a su origen latino: DEMENCIA= de (fuera de) + mens(mente) + ia (estado de). Esquirol realiza la diferenciacin entre retraso mental (idiocia) y demencia propiamente dicha.

DEFINICIN

Se caracteriza por el desarrollo de mltiples dficits cognitivos (que incluyen el deterioro de la memoria, debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, a los efectos persistentes de una sustancia o a mltiples etiologas. Alteraciones cognitivas: afasia, apraxia, agnosia, alteracin de la capacidad de ejecucin. Alteraciones graves que interfiere en las actividades laborales y sociales (DSM-IV-TR)

DEFINICIN

Declive de las funciones cognocitivas, en comparacin del nivel previo del funcionamiento de la persona afectada. Es un deterioro progresivo, en meses o aos, de la funcin intelectual, resultando en la prdida de la independencia social. Las reas corticales comprometidas son:

Memoria Lenguaje Clculo Orientacin espacial Juicio Razonamiento Abstraccin

CAUSAS DE DEMENCIA EN ADULTOS

Enfermedades degenerativas Demencias vasculares Demencias infecciosas Hidrocefalias Neoplasias cerebrales Demencias metablicas Demencias carenciales Demencias txicas Demencias traumticas Enfermedades desmielizantes Enfermedades psiquitricas

DEMENCIAS TRATABLES, REVERSIBLES

Enfermedades metablicas y carenciales Enfermedades inflamatorias de los vasos sanguneos Intoxicacin crnica por drogas y metales Enfermedades infecciosas Procesos intracraneales

DEMENCIAS TRATABLES, IRREVERSIBLES.

Demencia vascular. Demencia por alcoholismo. Demencia postraumtica.

DEMENCIAS IRREVERSIBLES

Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Pick. Corea de Huntington. Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple

PROPORCIN DE LAS DEMENCIAS

Alzheimer 54% Vascular 24% Mixta 12% Secundarias 10%

PSEUDODEMENCIA
Ocurre en ancianos. Depresin que se manifiesta como demencia Corresponde al 10 a 15% de pacientes referidos con el diagnstico de demencia.

FACTORES DE RIESGO

El envejecimiento. La existencia de historia familiar de demencia, en relacin con los factores de riesgo gentico. La presencia de sndrome de Down Historia familiar de sndrome de Down Sexo femenino. Nivel educativo. Traumatismo ceflico. Epilepsia. Hipotiroidismo. Depresin. Hipertensin. Diabetes mellitus. Deficit vitamnicos. Ambientales (tabaquismo, zinc y aluminio). Alcoholismo.

FACTORES DE PROTECCIN
Antioxidantes (Vitamina E, Ginkgo biloba). Antiinflamatorios (ASA, Ginkgo biloba). Estrgenos. Modificacin de la dieta.

Alteraciones de la memoria

Capacidad para almacenar informacin nueva y recordarla despus (memoria secundaria) Memoria para recordar Retener informacin en un lapso de tiempo; llevar acabo operaciones sobre ella y realizar otras tareas simultneamente (memoria de trabajo) Memoria semntica (comprender y expresar lenguaje) Memoria episdica o autobiogrfica Inteligencia fluida (capacidad de adaptacin) Inteligencia cristalizada (experiencia)

Fallas de la memoria

Memoria remota personal Evocaciones numricas Tareas de memoria de la vida cotidiana Evocacin de nombres y cosas Memoria espacial topogrfica Memoria semntica (hechos o palabras) reconocimiento facial Olvidos generales Tareas cotidianas Atencin-Concentracin

Caractersticas clnicas INICIO Rpido Insidioso CURSO Fluctuante Progresivo Intermedio A largo plazo Empeoramiento nocturno CONCIENCIA Alterada ESTADO DE ALERTA Alterado

Delirium

Depresin

Demencia

X X X X X X X X X X X X

ORIENTACIN A veces alterada Siempre alterada

X X

Caractersticas clnicas
SIGNOS Prdida de apetito Sentimientos de desesperanza Prdida de la libido Pensamientos suicidas Anomia Trastornos de memoria Alteracin del pensamiento abstracto Alteracin del juicio Afasia, apraxia y/o agnosia Apraxia constructiva Cambios de personalidad Alteraciones de la percepcin Ilusiones Alucinaciones Habla incoherente Alteraciones del sueo/vigilia Alteraciones en la actividad psicomotriz

Delirium

Depresin

Demencia

X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X

X X

Caractersticas clnicas

Delirium

Depresin

Demencia

ANTECEDENTES MDICOS evidencia por la historia, examen fsico o pruebas de laboratorio, de un factor orgnico especfico juzgado como etiolgicamente responsable del deterioro

Trastornos de la memoria
cundo son normales y cundo un sntoma?
INDIVIDUO PROMEDIO
Rara vez olvida

DEMENCIA
Con frecuencia olvida eventos significativos (es incapaz de recordar que ya comi y pide que se le alimente) Rara vez recuerda ms tarde

TMAE
Olvida informacin no esencial (puede haber olvidado lo que tom como postre) Con frecuencia recuerda ms tarde Reconoce tener trastornos de memoria solicita ayuda En general otras capacidades permanecen intactas Habitualmente capaz de seguir instrucciones Usualmente capaz de servirse de anotaciones o recordatorios

Recuerda poco ms tarde

No refiere tener trastornos de memoria Conserva intactas capacidades tales como la lectura de palabras o de la msica Sigue con facilidad instrucciones verbales o escritas Puede usar anotaciones o recordatorios

Reconoce la afeccin de la memoria a regaadientes y confabula Otras capacidades se deterioran

Dificultad progresiva para seguir instrucciones Incapaz de servirse de anotaciones o recordatorios

Puede cuidar de s mismo

Dificultad creciente para cuidar de s mismo

Usualmente capaz de cuidar de s mismo

SNTOMAS CONDUCTUALES FRECUENTES EN LAS DEMENCIAS

Alteracin de la actividad Comportamiento motriz aberrante Agitacin Hiperactividad Vagabundeo Caminar incesante Inquietud Actitud inapropiada Abulia cognitiva Agresin Alteraciones verbales Alteraciones fsicas Trastornos del apetito de la alimentacin Alteracin del sueo/vigilia Comportamiento inapropiado

SNTOMAS PSICOLGICOS FRECUENTES EN LA DEMENCIA

Alteraciones afectivas Ansiedad Euforia Irritabilidad Sintomatologa depresiva Depresin mayor Labilidad emocional Desinhibicin Apata Delirios y sndromes de identificacin errnea Ocultan o roban cosas Paranoide Alucinaciones

DIAGNSTICO

Clnico. Descartar causas secundarias y tratables de demencia, mediante exmenes de laboratorio:

Glucosa, Hemograma, electrolitos, Pruebas hepticas, VDRL, Calcio, HIV, Hormonas tiroideas, Nivel de cido flico, Vit B12, etc.

Evaluacin neuropsicolgica

Mini-Mental State Examination (MMSE).

Orientacin. Fijacin. Concentracin y calculo. Memoria Lenguaje y construcin. Prueba del reloj.

TRATAMIENTO

El objetivo es mejorar las funciones cognitivas, mediante el uso de:

Anticolinestersicos (Rivastigmina, Donepezilo) que incrementan el nivel de acetilcolina, principal neurotrasmisor en las funciones cognitivas, en el espacio presinptico. Antioxidantes (Alfa tocoferol: Vit E) que disminuye la lesin neuronal mediado por oxidantes Tacrina. Hupercina A. Selegilina. Galantamina. Memantina

DELIRIUM
Afeccin frecuentemente reversible y transitoria del metabolismo cerebral, que tiene un inicio agudo o subagudo, y se manifiesta clnicamente por la presencia de un amplio nmero de anomalas neuropsiquitricas

CARACTERSTICAS CLNICAS

Inicio brusco

Curso agudo Fluctuacin a lo largo del da

FORMAS DE PRESENTACIN
HIPOACTIVO
Quieto y callado Aptico Somnoliento

HIPERACTIVO
Activo y grita Agitado Hipervigilante Confuso Se interpreta como psicosis

Confuso
Se interpreta como depresin

CARACTERSTICAS CLNICAS
Alteracin de:

conciencia
funciones cognitivas percepcin

ALTERACIN DE LA CONCIENCIA

Incapacidad de mantener la atencin

Alteracin de la vigilia

ALTERACIN DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS

Desorientacin temporal y espacial

Deterioro de la memoria
Pensamiento desorganizado

Lenguaje verbal y escrito alterado

Apraxia constructiva

ALTERACIN DE LA PERCEPCIN

Alucinaciones (visuales, auditivas)

Ilusiones Interpretaciones errneas

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Diagnstico clnico

DSM IV

cuatro criterios diagnsticos

Criterio A
Alteracin de la conciencia

Disminucin de la atencin

Criterio B
Alteracin de las funciones cognitivas

o de la percepcin

No explicado por la existencia de una demencia previa o en desarrollo

Criterio C

Corto perodo de tiempo

Fluctuante a lo largo del da

Criterio D
Es un efecto fisiolgico directo de:

enfermedad mdica intoxicacin por sustancias

abstinencia de sustancias
mltiples etiologas

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Causas

pueden ser mltiples no se encuentra clara etiologa

5 al 20%

DELIRIUM: CURSO

Fluctuante, empeoramiento nocturno Duracin media: 10-12 das recuperacin completa 30-40%

Pronstico

recuperacin c/secuelas 20-30% fallecimiento 20-30%

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Infecciones sistmicas y endocraneales Desequilibrio metablico e hidroelectroltico (hepato y nefropatas) Enfermedades endocrinas (tiroides y suprarrenal) Traumatismos craneales y lesiones intracraneales Procesos cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiaca) Deficiencia de vitaminas (B 6, B 12 y folatos) Intoxicacin o abstinencia a sustancias psicoactivas (alcohol, cocana, mrficos) Privacin sensorial?

FACTORES PRECIPITANTES

Drogas

Enfermedades neurolgicas
Enfermedades intercurrentes Postoperatorio Ambiente Deprivacin del sueo

Anticolinrgicos
Antiespasmdicos Antihistamnicos Neurolpticos

Antiparkinsonianos
Antidepresivos

Abstinencia de sustancias
Supresin brusca de:

Alcohol
Benzodiazepinas

Antidepresivos tricclicos
Neurolpticos Esteroides Anticonvulsivantes Betabloqueantes

DELIRIUM: FISIOPATOLOGA
Neuroanatoma Sistema Reticular Ascendente

Formacin Reticular

Base del Cerebro Ncleos Talmicos Hipotlamo Lateral Ganglios Basales

FISIOPATOLOGA
Neurotransmisin en el delirium

Acetilcolina Dopamina Noradrenalina GABA

EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA

Minimental test de Folstein

Reloj

CAM-S Primera parte (entrevista)

A. Preguntar al cuidador ms cercano (familiar y/o enfermera): A1. Ha observado algn cambio en el comportamiento del paciente en las ltimas 24 horas? (valorar cambios conductuales y/o mentales) A2. Estos cambios, varan a lo largo del da? (valorar fluctuaciones en el curso del da) B. Preguntar al paciente: B1. Dganos cul es la razn por la que est ingresado aqu. Como se encuentra actualmente? Dejar que el paciente hable durante un minuto. El paciente es incapaz de seguir el curso de la conversacin y de dar explicaciones claras y lgicas?. B2. Dgame: el da , la fecha , el mes , la estacin del ao y el ao en que estamos ahora . Hay ms de una respuesta errnea? B3. Dgame el hospital(o el lugar) , la planta (o el servicio) la ciudad , la provincia y el pas SI NO SI NO

SI NO

SI NO

SI NO .

Hay ms de una respuesta errnea? B4. Repita estos nmeros : 5-9-2 -----, ahora reptalos hacia atrs La respuesta es errnea?

SI NO

CAM-S Segunda parte

1. El paciente presenta un cambio en el estado mental basal de inicio agudo y curso fluctuante a lo largo del da. Para responder basarse en Item A.1 y A.2. 2. El paciente presenta dificultad para mantener la atencin, se distrae fcilmente. Para responder basarse en tem B.1 y B.4 3. El paciente presenta un pensamiento desorganizado. Se valorar positivamente si en algn momento de la entrevista se observa dificultad en organizar los pensamientos reflejada en: Frecuentes cambios de tema Comentarios irrelevantes Interrupciones o desconexiones del discurso Prdida de la lgica del discurso (discurso confuso y/o delirante) Para responder basarse especialmente en tem B.1.. 4. El paciente presenta alteracin del nivel de conciencia: Se considerar alteracin de conciencia a cualquier alteracin de la capacidad de reaccionar apropiadamente a los estmulos.. Vigil (conciencia normal) Hiperalerta (vigilante, hiperreactivo) Somnoliento (se duerme con facilidad) Estupor (responde a estmulos verbales) Coma (responde a estmulos dolorosos)

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

Algoritmo: El instrumento ser positivo para Delirium si en la segunda parte son positivos los dos primeros tem y el tercero o cuarto. DELIRIUM SI NO

Para responder basarse en tem B.1- B.2 Y B.3

Tratamiento

Correccin de factores etiolgicos Medidas sintomticas generales

Medidas sintomticas medicamentosas

Delirium

Demencia

Demencia

principal factor de riesgo para delirium

Delirium contribuye a empeorar el estado funcional de un paciente con demencia Pacientes aosos con demencia nunca vuelven a su estado basal luego de un episodio de delirium

Principales Diferencias
Caractersticas
Inicio Duracin

Delirium
Agudo Horas-Das

Demencia
Insidioso Meses-Aos

Curso
Sntomas motores Vigilia

Fluctuante
Temblor postural Mioclonias Disminuida

Continuo
Normal

Normal

Principales Diferencias
Caractersticas Atencin Delirium Alterada Demencia Normal

Memoria Lenguaje Alucinaciones

Orientacin

Afectada Incoherente Si
Alterada

Amnesia Perseverancias No
Alterada

Tratamiento
Correccin de factores etiolgicos

Alivio de sntomas Suspender frmacos no indispensables Revalorar posologa de frmacos indispensables Correccin de disturbios hidroelectrolticos Tratamiento especfico

Tratamiento
Medidas sintomticas generales

Tranquilizar al paciente Proteccin de lesiones Proporcionar puntos de referencia: reloj, calendario, luz, objetos familiares Soporte de funciones vitales

Tratamiento
Medidas sintomticas farmacolgicas

Indicacin Objetivo Subtratamiento

Delirium hiperactivo Frenar totalmente la agitacin Persistencia del delirium Mayor requerimiento de medicacin

Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Frmacos de eleccin

Neurolpticos

Tratamiento
Haloperidol

Bloqueo dopaminrgico

Va de eleccin: intravenosa
Inicio de accin: 10 minutos Vida media: 14 horas Seguro en pacientes: Cardiorrespiratorios
TEC Epilepsia

Tratamiento
Plan de administracin
Dosis de Inicio:
Agitacin Agitacin Agitacin

leve: 2.5 mg moderada: 5 mg severa: 10 mg

Tratamiento
5 mg

30 min.
10 mg

ECG

Potasio 30 min.

20 mg
Si no se controla: BZD

Tratamiento
Una vez controlada la agitacin:

2/3 del total de mg requeridos repartido en 4 dosis en las siguientes 24 horas Se disminuye la dosis 10-20% por da

1 a 3 mg v/o en la noche durante 3 das

Tratamiento
Haloperidol efectos adversos

Arritmias ventriculares: torsades de pointes

Sobresedacin Sndrome neurolptico maligno

Trastornos extrapiramidales

Tratamiento
Casos excepcionales

Delirium por privacin de alcohol (Delirium Tremens) uso de Benzodiazepinas y complejo B (tiamina)

Muchas gracias