Anda di halaman 1dari 34

H.

Hindra Irawan Satari

DEFINISI
Malaria adalah suatu penyakit infeksi yang ditularkan melalui nyamuk Disebabkan parasit protozoa genus Plasmodium yang menginfeksi manusia dan serangga pejamu berganti-ganti

PARASIT PENYEBAB
P. falciparum P.vivax (tertian) P.ovale (tertian) P.malariae (quartan)

Clinical manifestations
Violent fever 6-8 hours Anaemia Enlargement of the spleen

TYPICAL SYMPTOMS OF MALARIA


The cold stage
Feels very ill, headache, backache Shivering 1 hour

The hot stage


Body temperature 40-41 0C 1-2 hours

The sweating stage


Profuse sweating 5-8 hours

TYPICAL SYMPTOMS OF MALARIA

KESALAHAN DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS MALARIA


Sediaan apusan darah tidak dibuat Pada anamnesis tidak ditanyakan mengenai bepergian ke daerah endemis malaria Kesalahan dalam menduga derajat penyakit Kesalahan pemeriksaan sediaan apus terhadap malaria Kesalahan dalam mendiagnosis penyakit penyerta Hipoglikemia yang tidak terdeteksi Tidak dilakukan funduskopi untuk mencegah perdarahan retina Kesalahan diagnosis

PERMASALAHAN: MALARIA BERAT


Hiperparasitemia > 5 % eritrosit dihinggapi parasit Malaria serebral Kesadaran menurun (delirium, stupor, koma) Anemi berat Hb < 7,1 g/dl Ikterus Bilirubin serum > 50 mmol/l Hipoglikemi Gagal ginjal Serum kreatinin > 3,0 g/dl dan diuresis < 400 ml/24 jam Hipertermia Suhu > 39 0C Syok

Penggolongan obat anti malaria (WHO)


Berdasarkan susunan kimia
Alakaloid cinchona: kina, kuinidin 4-aminokuinolin: klorokuin, amodiakuin 8-aminokuinolin: primakuin Diaminopiridin: pirimetamin Sulfonamid: sulfadoksin, sulfadiazin, sulfalen Sulfon: dapson 9-aminoakridin: mepakrin Biguanida: proguanil 4-kuinolin metanol: meflokuin Antibiotik: tetrasiklin, minosiklin, doksisiklin, klindamisin

Penggolongan obat anti malaria (WHO)


Obat-obat yang masih dalam penelitian
Artemisinin Halofrantin (9-fenatren metanol) Pitonaridin (derivat hidroksi amino benzo naftridin)

Penggolongan obat anti malaria (WHO)


Berdasarkan sasaran obat menurut stadium penyakit Skizontizida jaringan primer Membunuh std. Praeritositik: profilaktif kausal Skizontisida jaringan sekunder Membunuh std. Eksoeritrositik P.vivax dan P. ovale: radikal dan anti relaps Skizontisida darah Membunuh std. Eritrositik: berhubungan dengan kasus akut Gametosida Menghancurkan semua bentuk seksual, termasuk gametosit P. falsiparum Sporontosida Mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk

Pengobatan rawat jalan


Klorokuin basa Dosis total 25 mg/kgBB selama 3 hari Hari ke-1 10 mg/kgBB (maks.600mg basa) 6 jam kemudian 10mg/kgBB 5mg/kgBB pada 24 jam (maks.300mg basa) Primakuin 1 hari Bila hari ke 4 masih demam atau hari ke-8 masih dijumpai parasit Kina sulfat 30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, selama 7 hari atau Pirimetamin 1,5 mg/kgBB atau sulfadoksin 20-30 mg/kgBB (Fansidar/suldox) Bila hari ke-4 masih demam atau hari ke-8 masih dijumpai parasit Tetrasiklin + fansidar + Suldox (bila Belum) Tetrasiklin + Kina (bila belum)

Pengobatan rawat jalan


Bila tersedia dapat diberikan
Meflokuin 15mg/kgBB (maks. 1000 mg) dibagi dalam 2 dosis.
Meflokuin tidak boleh diberikan sebelum lewat 12 jam pemberian lengkap kina parenteral.

Untuk pencegahan relaps


P. vivax dan ovale (Umur > 5 tahun)
Primakuin 0,3mg/kgBB/hari selama 14 hari (maksimal 26,3 mg/hari).

OBAT ANTI MALARIA


Primakuin fosfat 0,3 mg basa (0,5 mg garam) per kgBB maksimum 26,3 mg basa / hari selama 14 hari untuk P. vivax dan P. ovale, dan mungkin bagi P. Malariae (Pengobatan radikal / Mencegah relaps) Dep. Kes. RI 1 hari (memutuskan rantai penularan) AAP (American Academy of Pediatrics) Tidak diperlukan bagi infeksi P. falsiparum

OBAT ANTI MALARIA


Meflokuin : 15 mg basa/kg dosis tunggal. Halofrantin : 8 mg/kg diulang setiap 6-12 jam. Ulangi 1 regimen. Artesunat : dalam kombinasi dengan meflokuin dosis total 25 mg / kg, diberikan dalam dosis 10-12 mg/kg dengan dosis dibagi dalam 3-5 hari (Cont: 4 mg/kg setiap hari untuk 3 hari atau 4 mg/kg diikuti dengan 1,5 mg/kg/hari selama 4 hari). Bila digunakan sendiri dengan dosis yang sama diberikan selama 7 hari (biasanya 4 mg/kg pertama diikuti dengan 2 mg/kg dalam 2-3 hari dan 1 mg/kg dalam 4-7 hari). Cat: 1 tablet = 50 mg. Artemeter :sama dengan artesunat. Satu kapsul = 40 mg.

TIMBULNYA RESISTENSI TERHADAP PENGOBATAN MALARIA


Akibat pengobatan yang terus menerus dan tidak adekuat sehingga terjadi adaptasi / mutasi parasit. Parasit dibawa / ditularkan dari daerah yang resisten.

Gejala malaria berat


Anemia (Hb < 8 g/dl) Malaria serebral Dehidrasi, gangguan asam basa dan elektrolit Hipoglikemia Gagal ginjal Edema paru akut Perdarahan Hiperpireksia Malaria biliosa

Tatalaksana malaria berat


Anemia (Hb < 8 g/dl)
Ht < 15 %, transfusi 10ml/kgBB PRC/20ml/kgBB WB.

Malaria serebral
Infus kina dihidroklorida 10 mg/kgBB/kali dilarutkan dalam 50-100 ml infus garam fisiologis atau cairan 2A atau dekstrose 5 % diberikan 2-4 jam, 3 kali sehari. Bila sadar , oral sampai 7 hari. Dapat ditambahkan fansidar atau suldoks. Apabila kejang berikan diazepam 0,5mg/kgBB IV.

Tatalaksana malaria berat


Dehidrasi, gangguan asam basa dan elektrolit
Bila urin < 1 ml/kgBB/jam berikan furosemid inisial 2 mg/kgBB, dilanjutkan 2 X dosis dengan maksimal 8 kg/kgBB (diberikan dalam 15 menit). Oksigen, bila perlu ventilator.

Hipoglikemia
Bila hipoglikemia : glukosa 40% (0,5-1,0 ml/kgBB) dilanjutkan rumatan glukosa 10%. Periksa kadar gula darah berkala / dekstrotiks.

Tatalaksana malaria berat


Gagal ginjal
Atasi dehidrasi, bila tetap oliguria serta kadar ureum dan kreatinin meningkat, lakukan dialisis peritoneal

Edema paru akut


Posisi tidur setengah duduk Oksigen konsentrasi tinggi dan diuretik intravena Gagal nafas ventilator Edema paru, stop IV., berikan furosemid 1mg/kgBB/ kali dan ulang bila perlu.

Tatalaksana malaria berat


Perdarahan
FFP TS PT dan PTT memanjang, beri Vit. K 10 mg perlahan-lahan

Hiperpireksia
>390C, parasetamol 15 ml/kgBB

Malaria biliosa

RESISTENSI P. FALCIPARUM TERHADAP BEBERAPA OBAT ANTI MALARIA

Kina Pirimetamin Proguanil Klorokuin Amodiakuin Sulfadoksin-pirimetamin Meflokuin

MEKANISME KERJA KLOROKUIN


Parasit sensitif mengakumulasi klorokuin dalam vakuola bersuasana asam P.f. berkembang dan multiplikasi
Mencerna Hb dan vakuola makanan

Eritrosit pecah, merozoit menginvasi Satu siklus 48 jam Hb yang dicerna menghasilkan zat toksik: ferriprotoporphyrin IX (FPIX) Klorokuin membentuk kompleks dengan FPIX Toksin ini meracuni vakuola , menghambat intake makanan, sehingga parasit mati kelaparan Menghambat enzim untuk polimerisasi dan detoksifikasi FPIX

Mekanisme resistensi klorokuin


Pompa P-glicoprotein Dependen ATP Pengekspor obat ke luar sel Sitokrom P-450 Peningkatan detoksifikasi biokimiawi klorokuin oleh parasit (klorokuin dimetabolisir oleh sitokrom P-450 menjadi desetilklorokuin dan didesetil klorokuin) P.f. mengandung aminopirin demetilase dan etoksikoumarin deetilase (P-450 inhibitor simetidin akan menurunkan aktivitas enzim) Pfmdr 1 dan 2 (mdr-like genes) Beberapa peneliti Hubungan pfmdr 1 dengan fenotip resistensi Peneliti lain Tidak ada keterkaitan dengan pfmdr 1 Peranan pfmdr 2 Belum diketahui pasti

DETEKSI RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA (WHO)


Derajat sensitivitas Plasmodium falsiparum secara in vivo di bagi menjadi:
S = sensitif, bila parasit menghilang setelah pengobatan, dan diikuti selama 4 minggu RI = Resisten tingkat I bila ada rekrudensi lambat ( pada minggu ke-3 dan ke-4 atau dini (pada minggu ke-2) R II = Resistensi tingkat II bila parasit tidak menghilang, hanya jumlah parasit menurun pada minggu ke-1 R III = Resistensi tingkat III, bila jumlah parasit tetap sama atau meningkat pada minggu ke-3

DETEKSI RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA (WHO)

Tes in vivo untuk standar lapangan (WHO)


Tes standar lapangan: 7 hari Klorokuin basa 25 mg/kgBB dalam waktu 3 hari berturut-turut, observasi dan pemeriksaan darah setiap hari selama seminggu, dihitung sejak hari pertama minum obat Tes lapangan jangka panjang: 28 hari Tes alternatif atau tes dosis tunggal Klorokuin basa 10 mg/kgBB Apabila pengobatan tidak dapat 3 hari berturutturut Di derah endemis tinggi Sebagai survei pendahuluan Tes yang disederhanakan Hanya pada pasien P.F resisten klorokuin. Pengambilan dan pemeriksaan darah hari I, II, VII

FALSIPARUM RESISTEN TERHADAP KLOROKUIN

Meflokuin: obat pilihan untuk mengatasi resistensi terhadap klorokuin dan fansidar atau keduanya Batasan pemakaian kombinasi meflokuin dengan fansidar Hanya untuk kasus P.f. yang sudah dikonfirmasi secara mikroskopis Tidak dipakai di daerah klorokuin sensitif Tidak dipakai sebagai obat pencegahan atau supresi, kecuali untuk wisatawan

TERAPI OBAT MALARIA KOMBINASI


Mencegah resistensi
Arthemether dan lumefantrine (Riamet) Artesunate-atovaquone-proguanil Artesunate-Pyrimethamine-sulfadoxine (PSD) Chlorproguanil-dapsone (Lapdap)

DOSIS PENCEGAHAN
Obat Formula Dosis
Klorokuin Tablet 300 mg 5 mg basa/ kg/ mgg sampai 300 mg Meflokuin Tablet 228 mg <15kg: 5 mg/ mgg 15-19 kg; tb/ mgg 20-30 kg ; tb/ mgg 31-45; tb/ mgg > 45 kg: 1 tb / mgg

DOSIS PENCEGAHAN
Obat Formula Doksisiklin 100 mg kapsul Proguanil
100 mg garam

Dosis
> 8 th: 2 mg/kg; sampai 100 mg/hari 5-8 kg: tb/hr 9-16 kg: tb/hr 17-24 kg: tb/hr 25-35 kf: 1 tb / hr 36-50 kg: 1 + tb/hr >50 kg: 2 tb/ hr

VAKSIN MALARIA
Manuel Patarroyo (Colombia, 1980)
SPF66: efikasi 80%

1999, Oxford
MVA (Non-replicating vaccinia virus)

1999, USA
RTSS (Viral vaccine)