Infarto

Mateo Muoz Christian Antonio

Se denomina infarto a la necrosis isqumica de un rgano, generalmente por obstruccin de las arterias que lo irrigan, ya sea por elementos dentro de la luz del vaso, por ejemplo placas de ateroma, o por elementos externos (tumores que comprimen el vaso, por torsin de un rgano, hernia de un rgano a travs de un orificio natural o patolgico, etc).

Los infartos pueden producirse en cualquier rgano o msculo, pero los ms frecuentes se presentan:

En el corazn (infarto agudo de miocardio). En el cerebro (accidente vascular enceflico). En el intestino (infarto intestinal mesentrico).

El infarto de miocardio aparece por un riego sanguneo insuficiente debido a la obstruccin de una arteria, un rea de tejido que ha muerto por falta de oxgeno.

La enfermedad isqumica del miocardio y sus complicaciones causan el mayor nmero de muertes en Mxico. Ms del 50 % de las personas afectadas fallecen antes de llegar al hospital. Son muchos los factores que pueden romper el equilibrio entre aporte y demanda de oxgeno en el miocardio, desequilibrio que puede ocasionar isquemia o infarto, pero la causa ms comn es, la aterosclerosis de las coronarias epicrdicas, que da lugar a la llamada enfermedad de las arterias coronarias.

Es un trastorno ocasionado por factores mltiples, y las investigaciones epidemiolgicas han identificado siete causas principales: edad, sexo masculino, antecedentes familiares, tabaquismo, hipertensin, hipercolesterolemia y diabetes mellitus.

Etiologa

El infarto agudo de miocardio se presenta en pacientes con cardiopata isqumica, ya sea en aquellos que ya saban que padecan esta enfermedad y reciban tratamiento por ella o como episodio inicial de la patologa.

Suele estar precedido por antecedentes de angina inestable, nombre que reciben los episodios de dolor torcico que se hacen ms frecuentes, ms duraderos, que aparecen con esfuerzos menores que en la evolucin previa o que no ceden con la medicacin habitual.

El miocardio (el msculo del corazn) sufre un infarto cuando existe una enfermedad coronaria avanzada. En general esto se produce cuando una placa de ateroma que se encuentra en el interior de una arteria coronaria se ulcera o se rompe, causando una obstruccin aguda de ese vaso.

La corona de vasos sanguneos que llevan oxgeno y nutrientes al propio msculo cardaco (arterias coronarias) puede desarrollar placas de ateroma, lo que compromete en mayor o menor grado el flujo de oxgeno y nutrientes al propio corazn, con efectos que varan desde una angina de pecho (cuando la interrupcin del flujo de sangre al corazn es temporal) a un infarto de miocardio (cuando es permanente e irreversible).

Factores de riesgo que pueden ocasionar la obstruccin de las arterias coronaras

La hipertensin arterial
La vejez El sexo masculino El tabaquismo

La diabetes mellitus (con o sin resistencia a la insulina). La obesidad, que se define a travs del ndice de masa corporal. El estrs.

Fisiopatologa
El corazn constituye 0.7 % del peso corporal en el ser humano, pero requiere 7.0 % del consumo basal de oxgeno del cuerpo. La isquemia del miocardio se debe al desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno del msculo cardiaco. Pueden presentarse anormalidades de uno o ambos factores en un solo paciente

Causas de isquemia del miocardio:

Disminucin del aporte de oxgeno al miocardio Obstruccin de las coronarias Obstruccin fija Aterosclerosis Causas diversas Espasmo arterial Disminucin del riego coronario Disminucin del gasto cardiaco Hipotensin general Anemia grave Incremento de las necesidades de oxgeno del miocardio Inotropa miocrdica elevada Hipertrofia miocrdica Taquicardia

Cuadro clnico

Aproximadamente la mitad de los pacientes con infarto presentan sntomas de advertencia antes del incidente. La aparicin de los sntomas de un infarto de miocardio ocurre, por lo general, de manera gradual, en el transcurso de varios minutos, y rara vez ocurre de manera instantnea.

Cualquier nmero de sntomas compatibles con una repentina interrupcin del flujo sanguneo al corazn se agrupan dentro del sndrome coronario agudo.

Signos y Sntomas

Dolor torcico intenso y prolongado que se percibe como una presin intensa, y que puede extenderse (irradiarse) a brazos y hombros sobre todo izquierdos, espalda, e incluso los dientes y la mandbula. El dolor se describe como un puo enorme que retuerce el corazn. Es similar al de la angina de pecho, pero ms prolongado, y no responde a la nitroglicerina bajo la lengua.

Es comn la sensacin de indigestin o pirosis, as como las nuseas y los vmitos. Algunas personas informan de un gran miedo de muerte inminente, un fenmeno conocido como angor animi.

Debido a estas razones, es menos probable que se hagan pruebas agresivas a las mujeres que a los hombres para detectar problemas cardiacos cuando van a urgencias. Siempre debe tomarse en serio cualquier dolor torcico. Los sntomas en los ancianos pueden ser solo falta de respiracin.

El dolor a veces se percibe de forma distinta, o no sigue ningn patrn fijo, sobre todo en ancianos y en diabticos, en los que puede percibirse como un dolor prolongado en la parte superior del abdomen que uno atribuye a indigestin. Dificultad para respirar.

Mareo. Es el nico sntoma en un 10%.

Otros: Pueden ocurrir nuseas, vmitos, desfallecimiento y sudoracin. Antecedentes de angina inestable: ataques frecuentes de angina de pecho no ligados a actividad fsica.

Las mujeres son ms propensas que los hombres a tener nuseas y a sufrir dolor en la parte superior del abdomen o el pecho. Su primer sntoma puede ser fatiga extrema despus del ejercicio fsico antes que dolor torcico. Los sntomas de angina en las mujeres son a menudo atpicos y es ms probable que sus molestias de dolor torcico estn provocadas por otros problemas.

Sntomas

La angina es el sntoma primario de la enfermedad coronaria y, en casos graves, del infarto de miocardio. Normalmente se experimenta un dolor en el pecho. Se suele hacer referencia a la angina como estable (predecible) o inestable (menos predecible y un signo de una situacin ms grave.

La angina en s misma no es una enfermedad. Existen muchas evidencias de que, en realidad, el inicio de la angina en menos de 48 horas antes de un infarto de miocardio puede servir de proteccin, posiblemente condicionando al corazn a resistir los daos resultado del ataque.

Normalmente se define como una sensacin opresiva pero leve, que puede parecerse a un objeto que oprime el pecho. El dolor se irradia a menudo hacia el cuello, la mandbula o hacia el hombro y brazo izquierdos. Ms infrecuente es que los pacientes expliquen sensacin de ardor en el pecho, pinchazos, o que el dolor se extienda hacia el brazo derecho o la

Algunos desencadenantes tpicos incluyen los siguientes: Ejercicio Tiempo fro Tensin emocional Comidas copiosas Los episodios de angina pueden ocurrir en cualquier momento durante el da, pero una proporcin elevada parece ocurrir entre las horas de 6:00 AM y medioda.

Las personas que sufren dolor en el pecho deberan ir inmediatamente hasta urgencias, preferiblemente con ambulancia. No deberan conducir ellos mismos.

Exmenes de laboratorio
Las pruebas de laboratorio que confirman el diagnstico del infarto de miocardio se pueden clasificar en cuatro grupos: a) el electrocardiograma (ECG) b) los marcadores cardiacos sricos c) las tcnicas de imagen cardiaca d) los ndices inespecficos de necrosis e inflamacin tisulares.

Electrocardiograma
El infarto transmural suele ocurrir cuando el ECG revela ondas Q (infarto con onda Q) o la desaparicin de las ondas R; puede existir un infarto no transmural si el ECG tan slo muestra cambios transitorios del segmento ST o de la onda T (infarto sin onda Q).

Marcadores cardiacos sricos

Algunas protenas, se liberan a la sangre en grandes cantidades a partir del msculo cardiaco necrosado despus del infarto de miocardio. La velocidad con que se liberan algunas protenas concretas difiere segn su localizacin intracelular y peso molecular, as como segn el flujo sanguneo local y linftico. El patrn cronolgico de liberacin de las protenas tiene importancia diagnstica, aunque las estrategias modernas de reperfusin urgente obligan a tomar la decisin (basada fundamentalmente en la combinacin de los datos clnicos y ECG) antes de conocer los datos sricos del laboratorio central.

Tcnicas de imagen cardiaca

La sencillez y la seguridad de esta tcnica la convierten en una herramienta de deteccin selectiva muy atractiva, la ecocardiografa bidimensional es la modalidad de imagen ms empleada en el infarto agudo de miocardio. En el servicio de urgencias, la rpida deteccin o exclusin de anomalas en el movimiento de la pared en la ecocardiografa facilita las decisiones teraputicas acerca de administrar o no

TRATAMIENTO MEDICO
Los objetivos del tratamiento son: Alivio del dolor. Prevencin de las arritmias. Reducir el tamao de la necrosis. Prevenir y tratar las complicaciones mecnicas. Inicialmente son importantes los cuidados intensivos, reposo en cama, oxgenoterapia y adecuada analgesia. El frmaco mas recomendado es la meperidina.

Tratamiento prehospitalario
El pronstico del infarto agudo de miocardio depende bsicamente de dos grandes grupos de complicaciones: a) las complicaciones elctricas (arritmias) y b) las complicaciones mecnicas. La mayora de las muertes extrahospitalarias causadas por un infarto se deben a la aparicin brusca

La inmensa mayora de los fallecimientos por fibrilacin ventricular ocurren en las primeras 24 horas desde el inicio de los sntomas; de stas, ms de la mitad tiene lugar en la primera hora. As pues, los elementos esenciales para el tratamiento prehospitalario de los enfermos con un presunto infarto agudo de miocardio consisten en:

Reconocimiento de los sntomas por el paciente y bsqueda inmediata de asistencia mdica; despliegue rpido de un equipo mdico de urgencias capacitado para las medidas de reanimacin, entre ellas la desfibrilacin; y transporte expedito del enfermo a un centro hospitalario, con una atencin mdica para el tratamiento de las arritmias, con equipos de reanimacin cardiaca avanzada y posibilidad de iniciar el tratamiento de reperfusin de inmediato.

Tratamiento hospitalario
Hay tres aspectos importantes del tratamiento de los pacientes con IAM: 1. Establecer permeabilidad coronaria temprana. 2. Mantener su permeabilidad. 3. Proteger el miocardio isqumico de lesiones adicionales.

1. Existen tres mtodos para restablecer la permeabilidad, lograr la revascularizacin o ambas cosas:

a)Teraputica tromboltica b)Angioplasta coronaria primaria aguda c)Ciruga para derivacin coronaria urgente.

La tromblisis se ha convertido en el mtodo ms utilizado, por la facilidad y rapidez con que se puede efectuar. Una vez abierta la arteria coronaria infartada, es importante conservarla as para no perder los beneficios logrados; por esta razn la teraputica anticoagulacin adquiri importancia.

Por ltimo, la extensin de la lesin del miocardio tambin depende de la gravedad del desequilibrio entre demanda y suministro de oxgeno; por tanto, el tratamiento se dirige a reducir esa demanda y el trabajo cardiaco para proteger el miocardio isqumico de mayores lesiones.

Aspirina.- Es un inhibidor de la ciclooxigenasa que se une de manera irreversible y con ello inhibe la agregacin de plaquetas, deben administrarse 160 mg de aspirina masticable para un inicio ms rpido de su efecto.

Nitratos.- Son vasodilatadores que reducen la precarga del corazn y, en menor grado, tambin la poscarga, lo que se traduce en un menor volumen cardiaco, lo cual disminuye la tensin en las paredes y, con ello, el consumo de oxgeno en el miocardio. Los nitratos dilatan los vasos del sistema coronario a su mxima capacitancia y mejoran el flujo sanguneo colateral en el miocardio. Adems inhiben el espasmo vascular.

Se le debe administrar nitroglicerina sublingual para aliviar los sntomas y mejorar el flujo coronario. Es necesario evitar el empleo de nitratos durante la hipotensin, cuando la presin arterial sistmica media desciende, empeorando an ms el riego sanguneo del miocardio isqumico.

Bloqueo beta.- El mecanismo es una reduccin de la demanda de oxigeno en el miocardio, causada por disminucin de la contractilidad y de la tensin en la pared miocrdica. Disminuyen la frecuencia cardiaca y la presin arterial, lo que disminuye la carga total de trabajo cardiaco. Al disminuir la frecuencia cardiaca, el periodo diastlico se prolonga, lo cual mejora el riego sanguneo coronario.

Aplicar metoprolol en dosis de 5 mg cada 2 a 5 minutos hasta completar tres dosis, siempre que el pulso del paciente sea mayor de 60 latidos por minuto, la presin sistlica exceda de 100 mmHg.

Oxgeno.- hay que administrar oxigeno con gafas nasales o mascarilla

Teraputica tromboltica
El inicio temprano de la teraputica tromboltica en el paciente apropiado es el tratamiento estndar. Incrementa la restauracin del riego sanguneo en la coronaria ocluda, salva miocardio isqumico y reduce la mortalidad. Indicaciones: Se basan en el ECG inicial y los sntomas en el momento que el paciente se presenta. Pacientes con dolor precordial y elevacin ST reciente en el ECG de 12 derivaciones en dos o ms derivaciones contiguas y con ondas Q nuevas tienen probabilidad muy alta de infarto agudo del miocardio.

Contraindicaciones: Riesgo de sangrado. El suceso ms catastrfico es una hemorragia intracraneal aguda. Paciente que se presenta tardamente, cambios no diagnsticos en el ECG, edad, accidente vascular cerebral y riesgo de sangrado excesivo. Agentes trombolticos: Se emplean cuatro agentes trombolticos: estreptocinasa, activador de plasmingen tisular (tPA, Activase), complejo activador anisoilado de plasmingeno-estreptocinasa (APSAC), y urocinasa. Los dos agentes de mayor uso son tPA y estreptocinasa.

Estreptocinasa.- Una dosis de 1.5 millones de unidades en 60 minutos produce fibrinlisis sistmica que persiste hasta 24 horas y hoy en da es el menos costoso. Activador de plasmingeno tisular: Se une al aminocido serina sobre la molcula de fibrina, lo que activa el tPA, y entonces el tPA activado convierte el plasmingeno local en plasmina. La tasa de reoclusin es ms alta y se requiere de heparina para conservar

La dosis recomendada es un bolo de 15 mg seguido de 50 mg o 0.75 mg/kg, en los siguientes 30 minutos, y por 35 mg o 0.35 mg/kg, en la siguiente hora. La dosis total no debe exceder de 100 mg.

Diagnstico

ECG (electrocardiograma). Si una persona sufre sntomas compatibles con un infarto, se le har un ECG inmediatamente, incluso en la ambulancia que le traslade. De hecho, estar unido a un monitor de ECG durante todo el tiempo que est en el hospital, al menos si se ingresa en la sala dedicada a los enfermos graves del corazn o unidad coronaria.

Anlisis. Incluyen la determinacin de algunos enzimas que aumentan en la sangre cuando se daa el msculo cardaco.

Estudios isotpicos y/o cateterismo cardaco (coronariografa). Se plantean cuando ya ha pasado la fase aguda. En cualquier caso, ser sometido a observacin durante varios das, y se le permitir aumentar gradualmente su actividad. El tiempo de ingreso en el hospital es muy variable, pero generalmente est entre 7 y 14 das

Dx. diferencial
Los principales son los siguientes: PERICARDITIS. ANGINA INESTABLE. ANEURISMA DISECANTE DE AORTA. VALVULOPATAS. DOLORES PLEURO-PULMONARES. ENFERMEDADES DEL ESFAGO. ALTERACIONES DE LA PARED TORXICA ULCERA GASTRODUODENAL. CLICO BILIAR.

Pronstico y complicaciones

Si el rea de infarto es pequea y no compromete al sistema bio-elctrico que controla los latidos del corazn, las probabilidades de sobrevivir a un infarto son altas. Sin embargo, una de cada tres personas que sufren un infarto mueren antes de poder recibir atencin mdica (muerte sbita). Hace muy pocos aos, las estadsticas eran an peores (un fallecimiento precoz por cada dos infartos).