CASO CLNICO: Meningitis Criptoccica en Gestacin

Dr. Ral Gutirrez Rodrguez

Instituto de Medicina Tropical AvH Universidad Peruana Cayetano Heredia

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS: Paciente mujer de 31 aos de edad, gestante, natural de Chiclayo y procedente de Lima (Distrito San Martin de Porres), viuda, grado de instruccin: 5to Sec, ocupacin: comerciante, admitida el 02/11/03 con un TE: 15 das FI: Insidioso; Curso:Agudo; SP: Cefalea, nuseas, vmitos, tos con expectoracin purulenta, deposiciones lquidas (s/s, s/m, por 3 das) FUNCIONES BIOLOGICAS: Hiporexia, sueo interrumpido por cefalea. Prdida de peso. Deposiciones: ninguna en las ltimas 48 hrs

HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES: G6P3112. FUR: 25/08/03 G1 (1990): fallecido por infeccin a los 29 das G2 (1991): natimuerto a las 32 sem. G3 (1994) vivo G4 (1996) vivo G5 (1998) aborto espontneo G6: actual EG: 11 sem 5d por Ecografa Pareja sexual (esposo) fallecido (1999) por VIH+TB Nm. parejas sexuales post diagnstico de VIH: 02

HISTORIA CLINICA
EXAMEN CLINICO: FV: PA: 100/70 FC: 64x FR: 22x T: 36.8C; REH, REN, bradipsquica, poco colaboradora. Onicomicosis en uas de pies. No lesiones cutneas. AR: DLN. CV: DLN. Abdomen: DLN. GU: No lesiones en GE: Especuloscopa: escasa ginecorragia NEUROL: Glasgow (AO:3 RV:5 RM:6)=14. LOTEP, No dficit motor ni sensitivo. Kernig (+), Rigidez de nuca (+) FO: Latido venoso ausente, no exudados hemorrgicos ni inflamatorios, papilas de caractersticas normales. Resto de Examen no remarcable.

EXAMENES AUXILIARES Hematologa

Fecha Hcto % Leucocitos Bastonados Segmentad Eosinfilos Basofilos Monocitos Linfocitos Plaquetas x103 02/11 36 6,900 1 80 1 0 1 17 258

EXAMENES AUXILIARES Bioqumica

Fecha
Glucosa Creatinina Urea Na K Cl

02/11
57 0.51 15 136 3.31 103

03/03

134 3.56 108

EXAMENES AUXILIARES Estudio de LCR

02/11/03: Presin de apertura: 54 cm H2O Hemtico ligero, ligeramente turbio. L:6 (PMN 50%; LMN 50%) GR:6,800. No grmenes. Gluc: 30 mg/dL; Prot: 5 mg/dL. 03/11/03: Presin de apertura: 32 cm H2O Cristal de Roca. L:0. GR:06. Gluc: 41 mg/dL; Prot: 43 mg/dL. Tinta China: positivo. Ltex para Cryptococcus neof. (+) 1/1512.

HISTORIA CLINICA Diagnstico Diferencial

Infeccin por VIH / SIDA (Estado IV-C) Sndrome de Hipertensin Endocraneana Meningoencefalitis por: Criptococosis SNC TBC Multisistmica? Viral / Bacteriana? Neurosfilis asociada a VIH? Multigesta 11 Sem d/c amenaza de aborto

Problemas
Infeccin por VIH/SIDA No TARGA No controles peridicos Gestante

Hipertensin Endocraneana MEC x Criptococosis SNC? MEC x TB? Problema respiratorio TB vs Criptococosis diseminada en pacte VIH

Sndromes Cerebrales en VIH

Enfermedad global o difusa Alteracin del sensorio, convulsiones generalizadas Causadas por Meningoencefalitis, por hongos, virus o micobacteria Enfermedad Focal Hemiparesia o prdida hemisensorial, dficits de campos visuales, trastornos del lenguaje Causada por toxoplasmosis, linfoma y leucoencefalopata multifocal progresiva

Sntomas Neurolgicos por VIH: Cefalea

Sntoma comn: Meningitis, encefalitis, vasculitis, lesiones de masa Toda cefalea nueva o con cambio en el patrn debe ser evaluada TAC o RMN, seguida de PL (si no hay contraindicacin) En ocasiones la PL no debe esperar (si no hay contraindicacin) CD4 < 200 obliga a descartar organicidad En el LCR medir siempre Presin de apertura y estudios para criptococo, BK, VDRL y debe congelarse muestra para PCR si fuese necesario

Estudios Diagnsticos en Compromiso Neurolgico por VIH: TAC y RMN

RMN ms sensible que la TAC No existe imagen caracterstica Patrones ms comunes Alteracin de sustancia blanca sin acentuacin con contraste o efecto de masa: PML o encefalitis por VIH (ms difusa) Acentuacin periventricular del contraste: se observa en CMV o ventriculitis por Zster Lesiones focales con edema y efecto de masa: toxoplasma o linfoma (causas ms comunes) Hidrocefalia puede verse como secuela de meningitis por criptococo o tuberculosis

Estudios Diagnsticos en Compromiso Neurolgico por VIH: LCR

LCR anormal es comn en VIH Todos los estados Algunos estudios sealan que 45% de pacientes con cefalea, alteracin del sensorio y fiebre pueden tener LCR anormal (llegndose a diagnstico en slo 8%) Otros estudios en pacientes con dficit neurolgico (neuropata de pares craneales) refieren llegar al diagnstico en el 40% Esencial para la deteccin de criptococosis menngea, y meningitis tuberculosa o neurosfilis

Complicaciones del SNC en SIDA

No focales Meningitis Asptica Demencia Meningitis por Criptococo Meningitis Tuberculosa Neurosfilis Encefalitis por CMV

Focales (Cerebrales) Toxoplasmosis Linfoma PML Tuberculoma Criptococoma Chagoma

Hospital Nacional Cayetano Heredia

SIDA y Compromiso SNC

Estudio Retrospectivo (1985 1992) 343 pacientes VIH positivos 230 (67%) en estado SIDA 50 (21.7%) tuvieron compromiso neurolgico Subdiagnstico por falta de confirmacin anatomo-patolgica En 7 fue el marcador de estado SIDA

Rosario Rojas. Tesis Medicina UPCH, 1993

SIDA y Compromiso SNC - HNCH

Manifestaciones ms comunes Meningitis por Criptococo 25.5% (13) Toxoplasmosis 17.7% (9) Tuberculosis meningea 13.7% (7) Neuropata perifrica 13.7% (7) Demencia por VIH 9.8% (5) No diagnstico definitivo 19.6% (10) CD4 promedio: 164.5 (rango: 5 a 600) Rango menor en Meningitis por Criptococo y Toxoplasmosis

Rosario Rojas. Tesis Medicina UPCH, 1993

Meningoencefalitis Criptococcica en Pacientes con Infeccin VIH

2-10% de las infecciones oportunistas
Usualmente CD4

se presenta como meningitis subaguda

<100. Evolucin <2 sems

Manifestaciones clnicas vagas

Se

requiere alto ndice de sospecha nuseas, cefalea, fiebre menngeos usualmente ausentes (hasta 70%) pares craneales, convulsiones (10%) dar lesin focal: Criptococoma

MG,

Signos

Dficits Puede

Afeccin de ganglios basales: no se ve refuerzo con el contraste en la TAC

Cuadro Clnico en Pacientes con MEC Critpcoccica y SIDA

Manifestaciones neurolgicas Meningoencefalitis Fiebre y cefalea 80% Sntomas generales 50% Meningismo 30% Alteraciones de conducta 20% Fotofobia 28% Convulsiones 10% Criptococoma Asintomticos Manifestaciones sistmicas Piel, genito-urinario, pulmonar, sangre y MO

MEC Criptococcica en VIH Mtodos de Diagnsticos

Estudio del LCR (normal hasta en 20%)

Celularidad <5cells/mm
(0-100 LMN)

: 30-60%

Glucosa >40mg/dL (50-70): 30-60% Protenas <45mg/dL (30-150): 30% Cultivo positivo Tinta china Ltex para Ag (0 - 1/8) : 95-100% : 60-80% : 90-100%

Serologa: 95% sensibilidad y especificidad

TAC-cerebral / RMN

MEC Criptococcica en VIH Scan TC y RMN

Usualmente normal o puede mostrar signos de elevacin de la presin intracraneal Rara vez se evidencia aumento de densidad/intensidad con uso de contraste (en ocasiones menngeo) Edema y efecto de masa, cuando existe hidrocefalia obstructiva

MEC Criptococcica en el Paciente con SIDA : Criterios de Severidad

Examen tinta china positiva al inicio
Alta presin de apertura LCR Glucosa baja LCR Pocos leucocitos en LCR (<20 leu/L) Criptococo aislado en un lugar extraneural (urocultivo, cultivo LCR + para criptococo) Ttulos de antgenos inicial >1/32

Terapia corticoide

MEC Criptococcica en SIDA - HNCH

Valores CD4 * N Frecuencia

< 50 51 - 100 101 - 200 201 - 400 > 400

* total 76 pacientes

41 18 9 8 0

53.9% 23.7% 11.8% 10.5% 0

Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001

MEC Criptococsica en SIDA

Hallazgos Clnicos (n=76)
73 53 45 13 13 18 08 19 14 19 07 24 09 30 44 Sntomas referidos al ingreso: Cefalea SAT Vmitos Fotofobia Alteraciones visuales Alteracin de agudeza auditiva Convulsiones Dolor ocular Signos encontrados al ingreso: Parlisis de pares craneales Alteracin del sensorio Nistagmus Alteraciones del disco ptico Presencia de reflejos patolgicos Fiebre Signos menngeos 96.10% 69.70% 59.20% 17.10% 17.10% 23.60% 10.50% 25.00% 18.40% 25.00% 9.20% 31.50% 11.80% 39.50% 57.80%

Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001

MEC Criptococsica en SIDA

Caractersticas de LCR
Celularidad <10 cels/campo Glucosa < 50 mg/dL Protenas > 45 mg/mL Ttulos de Ag C.neoformans 17/24 71/76 56/76 67/76
07/76 13/76 07/76 11/76

70.8% 93.4% 72.3% 88.2%

18.4% 34.2% 18.4% 28.9%

Carga Viral
< 111,205 copias/mL 111,205 - 327,573 327,573 - 634,558 > 634,558

Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001

Prueba de Aglutinacin en Ltex

Prueba de falsos positivos en suero con: Presencia de factor reumatoideo Aspergilosis broncopulmonar alrgica Enfermedad heptica crnica causada por drogas Cncer de pulmn Craneofaringioma Coroiditis

Criptococosis

Sndrome de colon irritable Sarcomatosis generalizada Tuberculosis activa Asma bronquial Hipernefroma

MEC Criptococcica Tratamiento

Terapia de Induccin Terapia recomendadada: Anfotericina + Flucitosina (5FC)* (14 dias) AF-B:0.7 mg/kg/d EV + 5FC: 100 mg/kg/d VO x14d Monitorizar niveles de 5FC (70-80: toxicidad MO)
* No disponible en el Per

MEC Criptococcica Tratamiento

Terapia de Consolidacin: Fluconazol : 8 semanas (o hasta LCR estril) Dosis : 400 mg/da VO Terapia de Supresin: Fluconazol VO Dosis: 200 mg/da de por vida o, hasta lograr aumento de CD4 >200 cels/mL, luego de TARGA efectiva

MEC Criptococcica Tratamiento Alternativo

Anfotericina B (ms usada) AF-B:0.7-1 mg/kg/d EV x2 sems; luego Fluconazol 400 mg/d x8-10 sem Fluconazol 400-800 mg/d VO + 5FC* 100 mg/kg/d VO x6-10 sem AmBisome* 4 mg/Kg/d EV x14d, luego Fluconazol 400 mg/d x8-10 sem
*5FC y AmBisome: no disponibles en el Per

MEC Criptococcica Tratamiento de Mantenimiento

Fluconazol: 200 mg/d VO Alternativos: AF-B: 1.0 mg/kg/sem o bisemanal Fluconazol: 400 mg/d VO Itraconazol: 200 mg bid VO Consideraciones: Tto mantenimiento con Fluconazol es superior a AF-B e Itraconazol Reconstitucin Inmunolgica: descontinuar tto si CD4>100-200 cels/mm3 por >6 meses post tto inicial y cuadro clnico asintomtico Profilaxis primaria no recomendada

Consideraciones Importantes
Elevada Presin Intracraneal (manejo crtico): La pscia. de signos focales o compromiso de sensorio sugieren estudio de imgenes SNC antes de PL Si presin de apertura <250 mmH2O: manejo mdico Si >250: drenaje de LCR hasta pr.ap <200 50% del basal. Repetir diario si es necesario Si persiste pr. ap alta considerar colocacin de drenaje ventrculo-peritoneal (VP) Si sntomas persisten: PL a las 2 sems En casos refractarios: considerar AF-B intratecal AF-B + 5FC es superior a AF-B sola para prevenir recadas pero no mejora el resultado inmediato Podra no utilizarse 5FC en pactes con rpta previa a TARGA

Consideraciones Importantes
Fluconazol + 5FC, efectivo pero txico (dosis altas 5FC) AF Liposomal: Datos limitados excepto para AmBisome AF-B + 5FC esterilizar LCR a las 2 sem en 60%-90% Resistencia: AF-B: rara o difcil de demostrar. Se desarrolla rpido en casos de tto previo con monoterapia con 5FC Resistencia rara a Fluconazol Respuesta: Los cultivos de LCR son negativos a la 2da semana Los ttulos de Ag srico no son tiles en el seguimiento Recada inusual si se logra reconstitucin inmunolgica

Consideraciones para Manejo en Emergencia en nuestro paciente

Manejo de HTE (muy importante) Consideracin de tto antimicrobiano post PL Recomendable: CD4, carga viral, inicio o switch TARGA LCR: Tinta China, estudio citolgico, bioqumica (glucosa, protenas, ADA), Gram, VDRL, BK directo, Ltex Cryptococcus neoformans Cultivo de LCR (Mycobacterium tb; Criptococo) Estudio serolgico para Ag C.neoformans VDRL; HBsAg Considerar Criptococosis diseminada Definicin de amenaza de aborto

Agradecimientos
El presente trabajo tuvo colaboracin invalorable bibliogrfica y revisin por parte de los doctores:

Luis M. Valdez
Mdico Infectlogo. Clnica Anglo Americana Profesor de Medicina. UPCH

Ciro Maguia
Mdico Infectlogo. Director Adjunto IMT AvH. Profesor Principal de Medicina. UPCH