Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk

: Ny. W : 48 Tahun : Perempuan : Islam : Tidak Bersekolah : Wiraswasta : Sumber : 20 Maret 2014

Keluhan Utama

Kelemahan badan sebelah kanan

9 jam SMRS

Kelemahan badan sebelah kanan Berbicara pelo Mual

1 hari SMRS

Mual tanpa disertai muntah Nafsu makan berkurang

 Riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu tidak terkontrol Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat stroke sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat stroke disangkal

Status Generalis Kesadaran GCS Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Wajah Mata Mulut Leher Thoraks Abdomen Ekstremitas

: Compos mentis : E4V5 M6 = 15 : 200/120 mmHg : 89x/menit : 21x/menit : 36,5 C : Normocephale : Simetris, pucat (-), ikterik (-) : Konjungtiva Anemis -/Sklera Ikterik -/Pupil bulat, isokor, ukuran kanan-kiri 3mm : Tampak Simetris : Pembesaran KGB (-), Trakhea tidak deviasi : Cor : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-) Pulmo : Vbs +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: Tampak datar, teraba lembut, Bising Usus (+) normal, Hepar dan Lien tidak teraba : Akral Hangat, Edema (-) , Sianosis (-)

Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal Kekuatan Otot
Kaku Kuduk : (-) Lasegue : (-) Kernig : (-) 1 1 Baik Baik + + + + Brudzinski I Brudzinski II : (-) : (-)

5 5 Baik Baik

Tonus
Refleks Fisiologis Refleks Patologis

Nervus N. I (Olfaktorius) N. II (Optikus) Visus Lapang Pandang Warna Fundus Okuli Pupil N. III, N. IV, N. VI (Okulomotorius, Troklearis, Abdusen)

Kanan Nomosomia

Kiri

Baik Tidak dilakukan Bulat, isokor, 3mm

Baik ke segala arah

Gerak Bola Mata

Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tidak Langsung N. V (Trigeminus) Mengunyah Refleks Kornea Sensibilitas wajah Baik Baik Baik +/+ +/+

N. VII (Fasialis) Mengerutkan Dahi Mengangkat Alis Lipatan Nasolabial Bersiul N. VIII (Vestibulokoklearis) Rinne Weber Schwabach Tidak dilakukan Simetris Simetris Asimetris Asimetris

N. IX (Glossofaringeus)
Posisi Uvula N. X (Vagus) Suara Menelan Refleks Muntah N. XI ( Asesorius) Memalingkan Wajah Mengangkat Bahu Baik Baik Baik Tidak ada deviasi

N. XII (Hipoglossus)
Menjulurkan Lidah

Deviasi ke kanan

20-03-2014 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit GDS 12.9 40.9 11.3 273 92

Nilai Normal 11-17 g/dl 35-55 % 4-12 x 103 150-450 x 103

Pasien datang dengan keluhan merasakan kelemahan pada badan sebelah kanan sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dirasakan saat baru bangun tidur pada pagi hari ketika ingin berwudhu. Pasien mengatakan tidak pernah merasakan seperti ini sebelumnya ini merupakan pertama kalinya. Pasien mengeluhkan berbicara pelo. Keluhan tanpa disertai dengan penurunan kesadaran. Pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan mual diakui tanpa disertai dengan muntah sehingga pasien merasa nafsu makannya berkurang. Pasien mengatakan mempunyai riwayat darah tinggi tetapi tidak berobat teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS : E4 V5 M6. Tekanan darah 200/120 mmHg. Kekuatan motorik (superior, inferior) 1/5 1/5. Pemeriksaan N VII didapatkan asimetris ketika tersenyum dan bersiul, pada N XII didapatkan atrofi dan deviasi lidah kearah sebelah kanan. Score Gajah Mada : Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (-), Refleks Patologis (-) = Stroke Non Hemoragik

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Hemiparesis dextra Parese N VII dan N XII Nausea Hipertensi grade II

Diagnosis Topis
Hemisfer serebri sinistra

Diagnosis Etiologis
Stroke non hemoragik

Non Medikamentosa

Medikamentosa
IVFD RL 20 TPM
O2 3-4 liter

Edukasi : Motivasi pasien dan keluarga pasien untuk kontrol tekanan darah secara rutin Makan makanan rendah garam, hindari stress Rehabilitasi : Latihan kekuatan otot dan gerak sendi

CT- Scan

Citicolin 2 x 250 mg Ranitidin 2 x 25 mg Paracetamol 3x500 mg Candesartan 2x8 mg

Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam Quo Ad Functionam : Dubia Quo Ad Sanactionam : Dubia