MNICA BONILLA VALDIVIA

DEFINICIN

Agresin producida al feto o recin nacido debido a la falta de oxigeno (hipoxia) o a la falta de perfusin (isquemia) en diversos rganos.

ETIOLOGA
La mayora de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente: 5%___________________ antes del inicio del trabajo de parto 85%___________________ durante el parto y expulsivo 10%___________________ durante el periodo neonatal.

Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las siguientes:
Factores preparto Hipertensin con toxemia gravdica Anemia o iso-inmunizacin Hemorragia aguda Infeccin materna Diabetes Rotura prematura d membranas Gestacin post-trmino Factores intraparto Distocia de presentacin Actividad fetal disminuida Frecuencia cardiaca fetal anormal Meconio en liquido amnitico Hipertona uterina Prolapso de cordn Circulares irreductibles

La hipoxia produce: 1. Periodo inicial de respiraciones profundas(boqueo) 2. Cese de los movimientos respiratorios: Apnea Primaria, hay cianosis pero tono muscular esta conservado. En este momento la respiracin puede reiniciarse con estmulos tctiles y administracin de O2. Si la asfixia contina se produce: 3. Periodo de respiraciones profundas y jadeantes 4. Apnea secundaria, que se manifiesta como cianosis, palidez, hipotensin y ausencia de tono y reflejos. En este periodo el RN no responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia oportunamente ventilacin asistida con oxigeno.

FACTORES DE RIESGO
MATERNOS Hipotensin Preeclampsia Hemorragia aguda PLACENTARIOS Desprendimiento Placenta previa Vasculitis FETALES Accidentes del cordn rotura uterina Anomalas congnitas NEONATALES apnea Shock septico Enfermedad pulmonar severa

Enfermedad pulmonar cardiaca severa

Diabetes Uso de drogas

insuficiencia

RCIU
macrosoma anemia

CUADRO CLNICO
La asfixia fetal produce falla multiorgnica y su sintomatologa depende del grado de adaptacin individual del rgano afectado.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: la manifestacin clnica mas caracterstica del compromiso de SNC en el RNT es la Encefalopata hipxica isqumica. Existe una clasificacin clnica descrita por Sarnat para RNT y a las 24 horas de vida: - Grado I son de buen pronstico y no dejan secuelas - Grado II esta asociado con el 20 al 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo - Grado III tiene el 50% de mortalidad en el periodo neonatal y los que sobreviven sobre el 99% queda con secuelas graves. La presencia de convulsiones es marcador de mal pronostico e indica asfixia grave y prolongada.

 SISTEMA CARDIOVASCULAR: la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se manifiesta como polipnea, taquicardia con ritmo de galope y cianosis, la auscultacin revela soplo sistlico paraesternal por regurgitacin tricuspdea. En ECG muestra depresin del segmento ST con inversin de la onda T. y hepatomegalia en diverso grado. SISTEMA RESPIRATORIO: El cuadro mas frecuente es el sndrome de aspiracin de meconio asociado a diverso grado de hipertensin pulmonar persistente. RION Y VIAS URINARIAS: Oliguria, retencin nitrogenada e hipertensin. La asfixia es la causa mas frecuente de Insuficiencia Renal aguda en el periodo neonatal. SISTEMA DIGESTIVO: La isquemia intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis necrosante. SISTEMA HEMATOLOGICO E HIGADO: Leucopenia, leucocitosis con desviacin a la izquierda y trombocitopenia. Elevacion de transaminasas , la protrombina puede estar disminuida COMPROMISO METABLICO: acidosis metablica

DIAGNSTICO
La AAP y AAOG, en un intento por resolver el problema de la definicin; establecieron que se puede hablar de asfixia perinatal cuando se cumplan los cuatro elementos siguientes: Acidosis metablica o mixta con un pH de cordn menor de 7 APGAR entre 0 y 3 a los 5 minutos Presencia de manifestaciones neurolgicas en el periodo neonatal inmediato, derivadas de la hipoxia o de la isquemia, como convulsiones, hipotona, como manifestaciones de encefalopata hipxico-isqumica Evidencias de compromiso multiorgnico

EXAMENES AUXILIARES
De patologa clnica: al ingreso Hemograma, Hemoglobina o hematocrito, Grupo sanguneo y factor Rh Anlisis de gases arteriales Perfil de coagulacin Electrolitos sricos, rea, creatinina Examen completo de orina Otros: segn factores de riesgo asociados. De imgenes: Radiografa traco abdominal. Ecografa cerebral en las primeras 72 horas de nacido y luego cada semana hasta la tercera semana. Electroencefalograma

MANEJO
A. ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA: requiere adems del aspecto neurolgico, el compromiso de otros rganos, con adecuada monitorizacin. Medidas generales: cabeza lnea media, posicin fowler, termorregulacin, monitoreo signos vitales. Ventilacin: mantener oxigenacin y ventilacin adecuada. Ventilacin mecnica Perfusin: mantener niveles normales de presin arterial media RNT:45-50 mmHg. Uso Dopamina, Dobutamina como apoyo inotrpico. Manejo adecuado de lquidos: restriccin de administracin de lquidos: reponiendo prdidas insensibles + diuresis. Trastornos metablicos: mantener los valores normales de glicemia. Para la acidosis metablica mantener el pH sobre 7,25. Convulsiones: uso de fenobarbital, fenitona y lorazepan. Edema cerebral: no usar agentes anti edema cerebral (esteroides, manitol)

B. Complicaciones metablicas Mantener niveles normales de glicemia, calcemia Corregir acidosis metablica, termorregulacin.
C. Complicaciones cardacas Disfuncin miocrdica: se puede manifestar por dificultad respiratoria y cianosis. Puede haber signos de ICC como taquipnea, taquicardia, arritmia, ritmo de galope, crecimiento heptico. Shock cardiognico. Insuficiencia tricuspdea y mitral. Arritmia.
1. Manejo: a. Adecuada ventilacin. Mantener oxemia normal. b. Evitar sobrecarga de volumen c. Drogas inotrpicas en falla cardiaca . d. Corregir acidosis y desbalance hidroelectroltico. 2. Exmenes: a. Rx de trax: cardiomegalia, congestin venosa pulmonar. b. ECG: depresin de ST (en V3/V4) o inversin de T. c. Ecocardiograma/doppler: estructura cardiaca, contractibilidad alterada, hipertensin pulmonar y/o regurgitacin mitral o tricuspdea. d. CPK-MB sobre el 5-10 % (de CPK total).

D. Complicaciones pulmonares Hipertensin pulmonar. Pulmn de shock. Hemorragia pulmonar. Sndrome aspirativo meconial E. Complicaciones renales Insuficiencia renal aguda (necrosis cortical o tubular). Sndrome de secrecin inadecuada de ADH.

1. Evaluacin: a. Diuresis horaria b. Densidad urinaria y osmolaridad c. Electrolitos en orina y plasma d. Creatinina en orina y plasma
F. Complicaciones gastrointestinales Enterocolitis necrotizante Hemorragia digestiva Manejo: Por el riesgo de ECN, mantener rgimen cero por 48 a 72 horas en aquellos neonatos con asfixia severa, y alimentacin inicial con volmenes bajos, idealmente con leche materna.

G. Complicaciones hematolgicas Trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada, anemia, policitemia. Monitorizar factores de coagulacin, plaquetas, Hto. y manejo segn pautas. Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y/o plaquetas. H. Complicacin heptica Puede producirse insuficiencia heptica post-asfctica. Evaluar dao heptico con exmenes correspondientes y vigilancia de drogas que se metabolizan en el hgado.

COMPLICACIONES
Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia Hiperbilirrubinemia Insuficiencia Renal Aguda Shock Cardiognico Insuficiencia heptica

GRAZIE MILLE