N.E.C.

Prof. Dr. Farid Nur Mantu SpB,SpBA, Dr. Ahmadwirawan SpB. SpBA.
Kuliah Sistem Emergensi & Traumatology Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar 2012

(NECROTIZING ENTEROCOLITIS)
Infeksi usus halus dan kolon Terutama pada bayi prematur

DEFINISI NEC

Periode perinatal sulit

NEC :
Unique surgical disease pada neonatus
Necrosis usus sebagian / difus
Sepsis

Sering diikuti perforasi, peritonitis & kematian

Diyakini akibat iskemi intestinal pd bayi yg mengalami stress

ETIOLOGI
Hypoxia :

- Respirasi - Sirkulasi - Vasokonstriksi

Infeksi :

- Barier mucosa lemah - Translokasi bakteri - Terutama ileum distal Nutrisi Enteral

NEC terjadi
oleh adanya defek pada keutuhan Barier Mucosa Intestinal

Faktor-faktor yg dpt sebagai mediator terjadinya NEC :

1. Kurangnya proteksi immunologi

2. Ischemia Mucosa
3. Trauma Mucosa Langsung

Predisposisi
Prenatal:
Prematuritas
Ketuban pecah dini Plasenta previa Sepsis puerperalis Toksemia gravidarum

Pasca natal

Serangan apnea
Sindroma distress pernafasan Temperatur tidak stabil Kelainan jantung bawaan PDA (duktus arteriosus paten)

Exchange transfusion

KLASIFIKASI BELL (1978)

Stadium I : Suspek NEC Gejala infeksi sistemik ringan Bradikardi, apnoe, letargi Abdomen distensi ringan Muntah, residu gaster (+) Darah samar pada faeces X-ray :- tidak spesifik - Perselubungan luas - Distribusi udara tidak merata

KLASIFIKASI BELL (1978)

Stadium II : Definite
Gejala

infeksi sistemik nyata Metabolik acidosis, trombositopeni Distensi abdomen, bising usus (-) Oedema/Selulitis dinding abdomen Kemerahan sekitar umbilikus Infiltrat kuadran kanan

KLASIFIKASI BELL (1978)

Lanjutan Stadium II :
X

Ray : - Pneumoperitoneum - Pnematosis intestinalis - Gas dalam vena porta - Loop persistent

KLASIFIKASI BELL(1978)
Stadium III :

Lanjut

Hypotensi, gangguan sirkulasi Asidosis metabolik berat Ikterus, sclerema, DIC Abdomen distensi dgn tanda perforasi & peritonitis

Diagnosis berdasarkan :
- Gejala Klinis - Laboratoris

- Radiologis
- PA

KLINIS
SYSTEMIC SIGNS Temperatur tidak stabil Apnea Bradycardia Lethargy Metabolic acidosis Thrombocytopenia

Gejala awal dan tanda-tanda gastrointestinal:

90% pada 24 jam I kelahiran

10 hari

Distensi abdomen + retensi sekresi gaster

Muntah jernih , berubah menjadi hijau

Sebagian : Diare campur darah encer maupun

bekuan darah Sebagian lain : defekasi -, distensi abdomen

 Udem Bercak bercak kemerahan: telah ada gangguan

bekuan darah atau perforasi.

KU memburuk cepat, Tanda-tanda sepsis,

Hipotermi
Lethargi Asidosis metabolik Ikterik DIC Meninggal

 Hypotensi Bradycardia Shock Apnea berat Metabolic & respiratory acidosis Neutropenia DIC

INTESTINAL SIGNS
Malas minum Aspirat lambung banyak Muntah hijau GI bleeding ringan Distensi abdomen ringan

 GI Bleeding ringan berat Abdomen tegang Erythema dinding abdomen Massa abdomen kanan bawah

Peritonitis umum Abdomen tegang

RADIOLOGIS
Mild Ileus Pneumatosis Intestinalis Ileus Udara di vena porta Dilatasi usus Pneumoperitoneum + Definite Ascites

Foto abdomen NEC

NEC, Foto polos abdomen, perforasi usus

Diagnosis Dini :
Foto Polos abdomen erect dan LLD
Dilatasi usus ec paralitik Patognomonik : pneumatosis intestinalis Udara dalam vena porta, mudah terlihat pada LLD

Udara bebas bila telah terjadi perforasi

Pneumatosis intestinalis

Laboratorium
Biakan kuman dari darah dan cairan peritoneal

Dapat berupa :

Bakteri enterik gram negatif (aerob): Klebsiela,

E.Coli, Bakterioides fragilis Klostridia Streptokokus, stafilokokus

PA

Gelembung udara diantara serosa dan mucosa Necrosis di muscularis (Ghost Like) Serosa edema, hemorrhage Ulcerasi mucosa

Medical Treatment Surgical

Terapi Medik :
Dekompresi

lambung

&

pengisapan

periodik:

memperbaiki pernafasan
Terapi cairan dan elektrolit intra vena Antibiotika sistemik : Gram positif, aminoglikosid Koreksi asidosis Alimentasi parenteral perifer Ventilator dan Analisa Gas Darah

Pemeriksaan abdomen dan radiologis berulang tiap

6 jam

MEDICAL TERAPI
Oksigenasi
Stop oral

IVFD
Dekompresi

TPN
Antibiotika

Penatalaksanaan Bedah :
PRINSIP :

Tidak ada operasi prophilaktis Operasi tidak mempengaruhi perjalanan penyakit Membantu atasi komplikasi Operasi hanya pada stadium II III Operasi harus cepat dan sederhana (damage control surgery )

Terapi Bedah
Indikasi bedah
KU memburuk, tdk selalu ditemukan gangren

yang perlu direseksi

Kelainan dinding abdomen : eritema & udem Massa infiltrat dinding abdomen yg terfiksir Radiologis : pneumoperitoneum, dilatasi usus

persisten
Lab : parasintesis (+), biakan (+)

Tindakan Bedah
1.Laparatomi, reseksi, stoma 2.Laparatomi, reseksi, anastomose 3.Drainase peritoneal dgn anestesi lokal

Penatalaksanaan Bedah
OPERASI :
KU

buruk dengan pneumoperitoneum

dekompresi / drenase dengan abbocath Epigastrium Drain intra abdomen kuadran bawah

Penatalaksanaan Bedah
Toleransi operasi cukup : Laparotomi explorasi

Perforasi tunggal & tidak iskemi luas reseksianatomosis Perforasi multipel dgn batas tidak jelas reseksi & ileostomi Pada kerusakan yg sudah mencapai serosa reseksi Ileostomi tidak difixasi dgn jahitan pada usus

Indikasi Operasi :
1. Perforasi
2. Perdarahan yang tak terkendali 3. Peritonitis Purulenta

Ilustrasi Kasus NEC di RSAB Harapan Kita 2004 -2005

Jumlah Kasus : 11 Umur kehamilan : prematur = 6

Full term = 5
BBL

< 2000 g = 6 > 2000 g = 5 Kelahiran : Spontan =9 sectiocaesar =2 Asal Pasien : Rumah sakit luar = 10 RSAB =1

Lanjutan Ilustrasi
Tindakan :
- Drainase ( lokal ) =2 - Reseksi + ileoustomi = 4 (1) - Reseksi anastomosis ileum = 5 (2)
Mortalitas

Hidup
Pulang paksa : 1

: 7 ( 63,6%) : 3 ( 27,3% )

Kasus NEC di jakarta 1980 1985

1. 2. Laki-laki Wanita 7 hari 8 hari Perforasi ileum perforasi yeyenum ileostomi Reseksi + anastomose meninggal meninggal

3.

Wanita

13 hari

perforasi ileum & yeyenum anastomose yeyunoyeyunostomi &

ileostomi

meninggal

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Laki-laki Wanita Laki-laki Laki-laki Wanita Laki-laki

6 hari 24 jam 4 hari 3 hari 7 hari 25 hari

perforasi ileum

ileostomi

hidup

perforasi ileum & yeyenum reseksi anastomosis yeyuno-ileostomi hidup perforasi yeyunum + ileum penutupan yeyunum + ileostomi meninggal

drainase peritoneal dgn lokal anestesi meninggal perforasi gaster (micro) nekrosis kolon dekompresi dengan sonde lambung kolostomi hidup hidup

10. Wanita

7 hari gaster + ileum bercak2 ne dekompresi gaster dgn sonde lambung meninggal krosis

NEC :
Tindakan bedah : 23 % (ONeil & Holcom) 10 kasus : 60 % meninggal, karena

Indikasi bedah yang dipakai peritonitis & udara bebas

Koloske et al : gangren (+): angka kematian menjadi 2 kali lipat

NEC dgn tanda tanda peritonitis : segera bedah tanpa perlu foto untuk melihat udara bebas
12-50% perforasi tanpa udara bebas pada foto

Udara bebas (-) karena : Perforasi di ileum atau yeyunum yg tdk berisi udara Penutupan dini jaringan sekitarnya Perforasi di retroperitoneal Udara sedikit lambung akibat pengisapan melalui sonde

Radiographic view yang kurang optimal Perforasi terjadi setelah foto dibuat

Sesuaikan fasilitas

tindakan

dengan

kondisi

&

Enterostomi : perforasi di usus bagian bawah Hindari jejunostomi sebisa mungkin, bila terpaksa dilakukan , tutup sesegera mungkin Anastomosis primer : hanya bila kontaminasi minimal

Cuci cavum peritoneal sebersih mungkin

Antibiotika spektrum luas gram -, + intra vena dilanjutkan.