Anda di halaman 1dari 62

Elvan dw/dr. Juli Soemarsono Sp.

PK

PENDAHULUAN
14/3/2014

MORFOLOGI
14/3/2014 Figure 1. Electron microscope images showing fibrinogen molecules with a central (E) and two peripheral (D) regions (1A), fibrin protofibrils with half-staggered overlapping fibrin monomers Reproduced from Weisel(22).

14/3/2014 Seo HS, Xiong YQ, Mitchell J, Seepersaud R, et al. (2010) Bacteriophage Lysin Mediates the Binding of Streptococcus mitis to Human Platelets through Interaction with Fibrinogen. PLoS Pathog 6(8): e1001047. doi:10.1371/journal.ppat.1001047 4 http://www.plospathogens.org/article/info:doi/10.1371/journal.ppat.1001047

METABOLISME FIBRINOGEN
2-3% dari konsentrasi molekul fibrinogen dibuang dari sirkulasi sebagai konsekuensi dari terjadinya koagulasi dan rangkaian dari fibrinolisis Disintesa dalam hati Konsentrasi normal dalam tubuh: 200-400 mg/dL1

14/3/2014

PERUBAHAN FIBRINOGEN MENJADI FIBRIN

14/3/2014

14/3/2014

AKTIVITAS FIBRINOGEN
14/3/2014

Bertambahnya usia dan jenis kelamin perempuan hamilan dan kontrasepsi oral Wanita pascamenopause Merokok latihan akut
8

REAKSI FASE AKUT PROTEIN

KEGANASAN DISSEMINATA

LANJUTAN

14/3/2014

*(Eliasson et al, 1993; Hantgan et al, 1994; Lowe et al, 1997; Kluft & Lansink, 1997; van der Bom et al, 1997; Humphries et al,1999).

METODE PEMERIKSAAN KADAR FIBRINOGEN

14/3/2014

Immunological assays

PT-based assay Tes Fibrinogen

Clauss assay

Clottable protein assay

10

CLOTTABLE PROTEIN ASSAY

Metode yang dijelaskan oleh Jacobsson pada tahun 1955, mencerminkan total clottability fibrinogen . Konsentrasi Fibrinogen diukur setelah menambahkan trombin ke sampel plasma, kemudian diinkubasi selama 2 jam, kemudian bekuan dicuci, dilarutkan dalam urea, kandungan total protein bekuan diukur
14/3/2014

Metode ini dan butuh waktu lama, dan tidak mudah. Dengan demikian, tidak umum digunakan sebagai metode rutin.
11

PT-BASED ASSAY
Kadar fibrinogen diukur secara tidak langsung berdasarkan waktu protrombin ( PT )
14/3/2014

Kurva standar dengan menggunakan waktu protrombin dan berdasar perubahan densitas optik dari serangkaian pengenceran plasma dengan konsentrasi fibrinogen yang telah diketahui tes sederhana dan murah
Tidak direkomendasikan untuk penggunaan laboratorium rutin karena nilai-nilai dapat bervariasi berdasarkan jenis reagen dan analisis yang digunakan, karena itu hasilnya tidak sama antara laboratorium atau rumah sakit .
Note : Tes tidak dilakukan pada sampel yang dikumpulkan dalam waktu 4 jam dari pemberian heparin atau sampel yang dikumpulkan dari heparin terkontaminasi arteri atau vena, heparin dapat menyebabkan tingkat fibrinogen palsu rendah

12

IMMUNOLOGCAL ASSAYS

Sebuah metode imunologi berdasarkan pengukuran fibrinogen antigen dan bukan fibrinogen fungsional

14/3/2014

Tes immunochemical didasarkan pada antibodi poliklonal bereaksi dengan epitop pada molekul fibrinogen. menghamburkan cahaya dari antigen-antibody larut kompleks berkorelasi dengan konsentrasi fibrinogen dalam sampel. Menggunakan antibodi yang ditujukan terhadap fibrinogen
Metode imunologi lain yang termasuk pemeriksaan fibrinogen kuantitaif menggunakan teknik ELISA Biasanya digunakan dalam investigasi gangguan fibrinogen kongenital di mana ada ketidaksesuaian antara aktivitas fungsional dan kadar antigen

13

CLAUSS ASSAY

14/3/2014

Assay berdasarkan kecepatan pembekuan plasma diencerkan setelah pemberian thrombin, (Clauss di 1957) tes tingkat pembekuan ini juga mudah, membuat mereka cocok untuk tujuan rutin Biasanya digunakan dalam penyelidikan perdarahan, kelainan bawaan, DIC atau terapi trombolitik

14

Rekomendasi Pemilihan Metode Tes


14/3/2014

Investigasi Perdarahan
Curiga Dysfibrinogenemia
Gangguan Perdarahan Efek penambahan fibrinogen (DIC)

Clauss Clauss, Clottable Protein, Immunoassay Clauss Clauss Clauss, Immunoassay

Terapi Obat Thrombolitik Kadar Fibrinogen Tinggi

15

PRINSIP CLAUSS ASSAY

SYSMEX CA 600
14/3/2014

Commercially prepared bovine thrombin reagent at 2 NIH units/mL cleaves fibrinopeptides A and B from plasma fibrinogen to form a detectable polymer
1 WHO unit = 0.56 NIH unit 1 NIH unit = 0.324 +/- 0.073 g

Principle of TT

16

METODE DETEKSI OPTIK


14/3/2014

17

DETEKSI METODE PERSENTASI


14/3/2014

18

KURVA STANDARD
14/3/2014

19

14/3/2014

Figure 1. Curve for Quantitative Fibrinogen Procedure An NCCLS global consensus guideline. NCCLS. All rights reserved.
20

SAMPEL
14/3/2014

DARAH VENA

phlebotomi

PENAM ER + PUNG SITRAT

VACUTAIN

SENTRI FUGASI

3000rpm 15 menit

21

REAGEN

OWRENS VERONAL BUFFER


Sodim Barbital, Sodium Chloride pH 7,35 0,1 Tertutup 2-8 0 C sampai kadaluarsa, terbuka 8 minggu 2-8 0 C

14/3/2014

THROMBIN
Lyophilis bovine thrombin (100 IU/mL) Pada suhu 2-8 0 C tertutup sampai lewat masa kadaluwarsa Setelah rekonstitusi 5 hari 2-8 0 C , 8 jam 15-25 0 C

KONTROL PLASMA
22

23

14/3/2014

24

14/3/2014

25

14/3/2014

REAGENT RACK

SAMPEL

14/3/2014

26

SAMPEL

14/3/2014

27

14/3/2014

28

14/3/2014

29

CIRCLE

14/3/2014

30

SAMPLE PROBE UNIT

REACTION TUBE TRASH REACTION TUBE WELL

14/3/2014

31

MONITOR

PRINT PAPER

14/3/2014

32

14/3/2014

33

14/3/2014

34

14/3/2014

35

36

14/3/2014

37

14/3/2014

38

14/3/2014

39

14/3/2014

40

14/3/2014

41

14/3/2014

42

14/3/2014

43

14/3/2014

44

14/3/2014

QUALITY KONTROL

Quality control dilakukan untuk memperoleh data keandalan Dilakukan periodik dan terus-menerus memantau status instrumen untuk mencegah masalah kedepan. Alat ini menganalisis control plasma dan sampel standar lainnya ( QC sampel) dan melakukan kontrol statistik hasil.

14/3/2014

45

BAHAN QC

Sampel QC atau pooled Plasma Single QC kontrol (kontrol plsdms)

14/3/2014

46

47

14/3/2014

NOMANKLATUR FAKTOR KOAGULASI


14/3/2014

Pada tahun 1958 International Committee for Standarization of the Nomenclatur of the Blood Clothing Factor memberikan penamaan terhadap plama koagulan dengan angka romawi berdasarkan urutan yang pertamakali ditemukan dan didiskripsikan. Maka fibrinogen dapat disebut dengan faktor I 13. Teori tentang koagulasi darah pertamakali diperkenalkan oleh seorang fisiologis bernama Johannes Muller (1801-1858) yang menjelaskan tentang fibrin sebagai subtansi pembentuk thrombus. Fibrin ini terbentuk oleh sebuah zat pendahulu yang mudah dipecah yakni fibrinogen yang pertamakali diperkenalkan oleh Rudolf Virchow (1821-1902), dan dapat dikumpulkan secara kimiawi oleh Prosper Sylvian Dennis (1733-1863).
http://www.bionity.com/en/encyclopedia/Coagulation.html

bernadette F.R. at. Al. Hematololy clinical principles and application 3rd ed p.575. D:\ppds13\PK\tutor\fh\fibrinogen\canmedaj00932-0020.pdf

48

49

14/3/2014

MIKROSKOP ELEKTRON & MORFOLOGI

Pada tahun 1959 hall dan slayter dengan mikrosokop electron mampu menggambarkan fibrinogen sebagai suatu 3 molekul globuler yang saling terkait. (16) dengan perkiraan panjangnya 475-25A. dan diameter dari globuler sekitar 50 A, dan globuler dibawah sekitar 65 A (16;17)

Penamaan A, B, merupakan gambaran dari peptide A dan B terpotong dari fibrinogen oleh thrombin dan rantai panjang dari -, -, - . pada perubahan bentuk dari fibrinogen ke fibrin peptida dari tidak mengalami perubahan. Fibrinogen dibentuk oleh asam amino dengan jumlah total sebesar 2964 dan rangkaian komlpeks dari asam amino ini telah perkenalkan oleh Henschen and Lottspeichp pada tahun 1980 (23;24) berat molekul masing-masing adalah 66,5 kDa sebanyak (610 asam amino)untuk -, 52 kDa (461 asam aminio) untuk - dan 46,5 Dka (411 asam amino) untuk -. (25;26). Keenam rantai polipeptida dikumpulkan pada satu titik tengah yaitu E region (E Domain) (27). Yang dihubungkan dengan 2 D region (D-Domain) molekul melalui interkonnektor yang berisi 111-112 asam amino dari rantai -, -, -, 50 yang terhubung dalam bentuk coiled coil(28)

14/3/2014

Torstein Jensen, MD. Studies of subfraction on fibrinogen, University of Oslo Norway 2008

51

14/3/2014

Beberapa teknik yang berbeda telah digunakan untuk menentukan konsentrasi fibrinogen dalam plasma. Metode yang dijelaskan oleh Jacobsson pada tahun 1955 telah sering dianggap sebagai metode referensi, mencerminkan total clottability fibrinogen (165). Fibrinogen Konsentrasi diukur setelah menambahkan trombin ke buffer sebagai pengencer sampel plasma, meninggalkan sampel untuk membeku selama 2 jam, kemudian secara sinergis berikutnya mencuci bekuan darah, dan mengukur kandungan total protein clottable spektrofotometri setelah melarutkan bekua dalam urea. Metode ini melelahkan dan memakan waktu, dan tidak mudah. Dengan demikian, tidak umum digunakan sebagai metode rutin. Assay berdasarkan tingkat pembekuan sampel plasma diencerkan digambarkan oleh Clauss di 1957 (166), dengan penambahan thrombin dalam jumlah besar dalam sampel plasma yang telah diencerkan, dan mencatat waktu menggumpal. Karena konsentrasi trombin tinggi, monomer fibrin membentuk cepat, dan metode clauss ini mencerminkan konsentrasi fibrinogen dan sifat polimerisasi monomer fibrin. Koagulasi endpoint dapat dinilai secara manual sebagai waktu pembentukan bekuan visual, tes tingkat pembekuan ini juga mudah, membuat mereka cocok untuk tujuan rutin. Metode lain , seperti garam atau pengendapan panas ( 167-169 ) , yang kurang umum digunakan sebagai tes rutin . Tes immunochemical didasarkan pada antibodi poliklonal bereaksi dengan epitop pada molekul fibrinogen ( 167 , 170 ) . The menghamburkan cahaya dari antigen-antibody larut kompleks berkorelasi dengan konsentrasi fibrinogen dalam sampel. Metode imunologi lain yang termasuk pemeriksaan fibrinogen kuantitaif menggunakan teknik ELISA. Selain metode yang digunakan untuk menentukan tingkat konsentrasi fibrinogen plasma yang beragam juga standar kalibrasi yang masih heterogen , menjadikan perbandingan tingkat fibrinogen yang diperoleh dari beberapa laboratorium berbeda ( 171 ) . Dalam rangka untuk mendapatkan perkiraan yang sebanding konsentrasi fibrinogen , Internasional First Fibrinogen Standard ( IS ) ( 89/644 ) adalah diperkenalkan oleh Institut Nasional untuk Standar Biologi di 1992 (172) , dan diganti pada tahun 2000 oleh 2 IS untuk fibrinogen ( 173 ) . Kalibrasi plasma memiliki laboratorium diaktifkan dan produsen untuk mengkalibrasi terhadap internasional umum fibrinogen standar.

52

14/3/2014

INVESTIGASI PERDARAHAN-CLAUSS
14/3/2014

53

instrumen melakukan analisis sesuai dengan prosedur yang dijelaskan di bawah ini: Sampel diatur dalam rak sampel, menempatkannya pada posisi analisis yang tepat. Analisis dimulai pada sampel dalam tabung Posisi No 1 menurut urutan yang telah ditetapkan pada pengaturan untuk setiap sampel. Tabung reaksi dalam rak sampel kemudian ditempatkan pada posis untuk diaspirasi satu demi satu. Probe yang dipanasi mengaspirasi sejumlah volume plasma yang dibutuhkan dari sampel rak. Volume sampel yang diperlukan dihitung secara otomatis dari jumlah parameter uji yang ditentukan untuk masing-masing sampel. Probe yang dipanasi kemudian membagi-bagikan sampel yang telah disedot tadi ke dalam tabung reaksie di rak tabung reaksi. Tabung reaksie yang berisi sampel plasma kemudian ditransfer ke sumuran inkubasi oleh tangan penangkap, dan diinkubasi (hangat) untuk jumlah waktu tertentu. Probe yang dipanasi mengaspirasi sejumlah reagen tertentu dari botol reagen di rak reagen. Reagen yang disedot adalah hangat untuk jangka waktu tertentu di dalam Heater Probe. Alat catcher hand sampel memindahkan tabung reaksi pada posisi tempat pembagian reagen, dan reagen yang telah diinkubasi dituang saat tabung reaksie masih di catcher hand. Catcher mencampur sampel dengan reagen dengan menggetarkan tabung reaksi sambil memegangnya. Kemudian tabung reaksi diangkut ke sumur deteksi dan diterangi dengan lampu merah. Dalam detektor, reaksi terdeteksi melalui perubahan cahaya tersebar atau cahaya yang ditransmisikan. Setelah prosedur, sampel catcher mengangkut tabung reaksi dan membuang itu di laci tabung sampah.

54

14/3/2014

PT BASED
14/3/2014

Kadar fibrinogen diukur secara tidak langsung dan dihitung berdasarkan waktu protrombin ( PT ) ? Kurva kalibrasi yang dihasilkan menggunakan waktu protrombin dan perubahan densitas optik dari serangkaian pengenceran plasma dengan konsentrasi fibrinogen yang telah diketahui PT dilakukan pada sampel pasien dan kada fibrinogen dihitung berdasarkan perubahan densitas optik. tes sederhana dan murah tidak direkomendasikan untuk penggunaan laboratorium rutin karena nilai-nilai dapat bervariasi berdasarkan jenis reagen dan analisis yang digunakan, karena itu hasilnya tidak dipertukarkan antara laboratorium atau rumah sakit . Juga , jika dibandingkan dengan hasil yang diberikan oleh assay Clauss , metode PT berbasis telah terbukti untuk menghasilkan nilai yang lebih tinggi dalam kondisi tertentu seperti penyakit hati , DIC , penyakit ginjal , dysfibrinogenemia , dan pada mereka yang menerima antikoagulan atau terapi trombolitik

55

56

14/3/2014

57

14/3/2014

14/3/2014

Assay berdasarkan tingkat pembekuan sampel plasma diencerkan digambarkan oleh Clauss di 1957 (166), dengan penambahan thrombin dalam jumlah besar dalam sampel plasma yang telah diencerkan, dan mencatat waktu menggumpal. Karena konsentrasi trombin tinggi, monomer fibrin membentuk cepat, dan metode clauss ini mencerminkan konsentrasi fibrinogen dan sifat polimerisasi monomer fibrin. Koagulasi endpoint dapat dinilai secara manual sebagai waktu pembentukan bekuan visual, tes tingkat pembekuan ini juga mudah, membuat mereka cocok untuk tujuan rutin.

58

14/3/2014

Nilai dapat dipengaruhi oleh spesimen keruh ( misalnya hiperbilirubinemia , hiperlipidemia ) Nilai yang palsu menurun heparin > 0,6 unit / mL atau produk degradasi fibrin paling banyak digunakan metode laboratorium Biasanya digunakan dalam penyelidikan perdarahan diatesis , kelainan bawaan dan diperoleh fibrinogen , DIC atau terapi trombolitik

59

60

14/3/2014

Rekomendasi Pemilihan Metode Tes


14/3/2014

Investigasi Perdarahan
Curiga Dysfibrinogenemia
Gangguan Perdarahan Efek penambahan fibrinogen (DIC)

Clauss Clauss, Clottable Protein, Immunoassay Clauss Clauss Clauss, Immunoassay

Terapi Obat Thrombolitik Kadar Fibrinogen Tinggi

61

14/3/2014

Torstein Jensen, MD. Studies of subfraction on fibrinogen, University of Oslo Norway 2008 trombin E thrombinthrombin F guideland uk G fibrinogen 1 H fib fibrinogen I fib standard prosedur J konparasi ca 1500 & cs 2100i BC Thrombin ReagentOWNAG11E05.pdf

62