EDAI Punta Del Este Nov 12

Dr.
David Vallejo Moreno Torren, Mxico
Dr. David Vallejo Moreno Torren, Mxico
Enfermedades Desmielinizantes Agudas en la Infancia

Amplia gamma de signos y sntomas clnicos. Difieren en los hallazgos patolgicos y clnicos:
Tiempo de evolucin. Intensidad. Respuesta al tratamiento.
Variantes agresivas de la esclerosis mltiple (?) Evidencias clnicas y patolgicas de ser entidades independientes de MS. Pertenecen al espectro de enfermedades desmielinizantes.

En estas enfermedades se incluyen: Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) Mielitis transversa aguda (ATM) Neuritis ptica (ON) Neuromielitis ptica de Devic. (NMO) Polineuroradiculopata inflamatoria desmielinizante aguda o Sndrome de Guillain-Barr (GBS)

Historia: Desde finales del siglo XVII se han descrito complicaciones neurolgicas por infecciones virales. En 1935 Rivers y Schwentker hicieron la primera descripcin de una encefalomielitis alrgica o autoinmune en un modelo animal, al inocular tejido cerebral de conejos en el cerebro de monos, la cual fue muy similar a la encefalomielitis provocada en humanos por la vacunacin de la rabia.

Trastornos inflamatorios relacionadas a MS: Sndromes clnicamente aislados (CIS) NO o TM Neuromielitis ptica de Devic. ADEM Encefalitis del Tallo de Bickerstaff Behcet cerebral Neurosarcoidosis Sjgren cerebral LES Aracnoiditis (Tb) Sndromes enceflicos paraneoplsicos Encefalopata de Hashimoto Encefalopatas infecciosas (PML, Neurosifilis, HTLV-1, HHV-6, HIV, SSPE, Enfermeedad de Lyme, Neurobucelosis, etc.

Encefalomielitis Diseminada Aguda (ADEM): Trastorno inflamatorio inmuno mediado del SNC, se produce una desmielinizacin en diversas reas de la sustancia blanca del cerebro y la medula espinal. Frecuentemente precipitada por infecciones virales principalmente, aunque tambin puede ser producida por infecciones bacterianas y en post inmunizaciones.

Encefalomielitis Diseminada Aguda (ADEM): Puede presentarse a cualquier edad pero la mayor incidencia es en la edad peditrica. Ante la falta demarcadores biolgicos el diagnstico es clnico y se confirma por los hallazgos en la resonancia magntica. Su evolucin es monofsica por lo general, pero hay formas multifsicas con recurrencias y remisiones, donde un porcentaje alto de estos pacientes desarrolla una esclerosos mltiple.

Encefalomielitis Diseminada Aguda (ADEM): Hay otras entidades como la leucoencefalitis hemorrgica aguda o enfermedad de Weston Hurst y la leucoencefalitis aguda necrotizante que son consideradas estados ms agresivos de la ADEM. La leucoencefalopata se ha reportado ms en nios japoneses y solo ocasionalmente en pases occidentales
Mattson DH. Medlink-Neurobase. San Diego: Arbor Publishing. 2nd edition. 2000.
Etiologas Relacionadas a ADEM

Virus Sarampin Varicela Enterovirus Epstein-Barr HTLV-1 Bacterias y otros Chlamidia Legionella Campilobacter Micoplasma pneumoniae Listeria Monocitogenes Leptospira interrogans Postvacunal Rabia Sarampin Rubola Tifoidea Hepatitis B
Herpes tipo 6
Herpes simple Herpes Zoster Influenza A y B Adenovirus Hepatitis A y B Citomegalovirus
Difteria
Parotiditis Ttanos

Encefalomielitis Diseminada Aguda (ADEM): El proceso patolgico es una reaccin inflamatoria en la sustancia blanca por linfocitos sensibilizados contra el tejido cerebral por una reaccin cruzada entre antgenos de virus y antgenos cerebrales.(*) El antgeno enceflico corresponde a la protena bsica de la mielina (PBM) y a pptidos derivados de sta. (**)
* Mattson DH. Medlink-Neurobase. San Diego: Arbor Publishing. 2nd edition. 2000. ** Johnson RT. The virology of demyelinating disease. Ann Neurol. 1994.

Encefalomielitis Diseminada Aguda (ADEM): Estos linfocitos pueden detectarse en sangre y LCR de pacientes con ADEM post inmunizacin contra la rabia, en post infecciones por sarampin, varicela y rubola. Como estos linfocitos no se detecten en todos los casos se plantea la existencia de otros antgenos.
Luccinetti C. . In: American Academy of Neurology. Syllabi on CD ROM. 2000. Johnson RT. The virology of demyelinating disease. Ann Neurol. 1994.

Encefalomielitis Diseminada Aguda (ADEM):
Es ms frecuente en nios y en el adulto joven. Excepcional antes de los 3 aos de edad y despus de los 60 aos. Tselis AC, 98; Schwarz S. 01. No existe diferencia por sexo. (Lucchinetti C 00) Incidencia mayor en pases que utilizan vacunas contra la rabia con tejido neural de origen animal. (Davis, LE. 00) La incidencia de la ADEM post sarampin es de 1 en 1.000 pacientes infectados, con 20% de mortalidad. (Mattson 00) En otras enfermedades virales como varicela y rubola, la incidencia vara de 1 en 10.000 a 20.000 casos. (Davis LE. 00)

Diagnstico diferencial en ADEM:
Infecciosas. Inmuno mediadas. Neoplsicas. Degenerativas. Metablicas. Enfermedades por almacenamiento.

Diagnstico diferencial en ADEM: Infecciosas:
MEB Absceso Cerebral Embolia sptica por Endocarditis bacteriana Poliomielitis

Diagnstico diferencial en ADEM: Inmunomediadas:
Evento inicial de MS Poliarteritis nodosa Angetis granulomatosa Churg-Strauss Granulomatosis de Wegener Sndrome de Sjgren Sndrome de Behet Lupus Eritematoso sistmico
Neoplsicas:
Neoplasia multifocal primaria del SNC Metstasis mltiples

Diagnstico diferencial en ADEM:
Degenerativas:
Leucoencefalopatia multifocal progresiva Leucodistrofias (sudanofilica, metacromatica)
Metablicas:
Sndrome de Reye
Enfermedades por almacenamiento:

Neurosarcoidosis

Anatomopatologa en ADEM: Infiltracin mononuclear difusa, predominante en los espacios de Virchow-Robin y desmielinizacin peri venular multifocal. Lucchinetti C. 00; Johnson RT. 94. En los casos de leucoencefalitis hemorrgica aguda, la reaccin inflamatoria se asocia a necrosis fibrinoide de arteriolas y vnulas, con hemorragias perivasculares y edema cerebral grave.
Mattson DH. 00; Reder AT. 00; Klman B. 97

Presentacin Clnica en ADEM: Comienza frecuentemente 1 a 4 semanas despus de un cuadro febril, exantema o post inmunizacin, sin embargo, estos antecedentes pueden estar ausentes hasta en un 30% de los pacientes.
Lucchinetti C. 00; Wijdicks EFM. 00

Presentacin Clnica en ADEM: En la ADEM post infecciosa, los sntomas se inician con la resolucin del cuadro febril y se caracterizan por una rpida presentacin: cefalea, convulsiones y encefalopata. El paciente puede presentar deterioro progresivo de conciencia pudiendo llegar al coma rpidamente y desarrollar signos focales o multifocales

Presentacin Clnica en ADEM:
Dficit motor piramidal uni o bilateral en 60 a 95%. Hemipleja aguda en 75%, Ataxia en 18 a 65%, Parlisis de nervios craneales en 22 a 45%, Perdida de la visin por neuritis ptica en 7 a 23%, Crisis convulsivas en 13 a 35%.
Tselis AC. 98; Lucchinetti C. 00; Mattson DH. 00; Wijdicks EFM. 00; Coyle PK. 98.

Compromiso de la medula espinal en 24% con nivel sensitivo y alteracin de esfnteres, Trastornos del lenguaje y el habla que van del habla lenta a afasia o mutismo en 5 a 21%, Signos menngeos. Presentaciones atpicas son la psicosis aguda y lesiones cerebrales nicas que pueden simular un tumor cerebral.
Tselis AC. 98; Lucchinetti C. 00; Mattson DH. 00; Wijdicks EFM. 00; Coyle PK. 98.

La mayora de los signos neurolgicos se pueden presentar tanto en nios como adultos. Hay algunos que son caractersticos en los nios como la fiebre, cefalea y convulsiones Los dficits sensoriales son poco frecuentes en nios. Crisis convulsivas son ms frecuentes a menor edad de los pacientes predominando en pacientes menores de 5 aos con hasta el 70%, de los cuales 80% tuvieron un estado convulsivo.
Tenembaum 02; Schwarz 2001; Leake 2004; Anlar 2003; Gupte 2002.

Presentacin Clnica en ADEM: Manifestaciones clnicas ms frecuentes de la ADEM son:
Encefalitis (90-96%), Mielitis (5-10%) Polirradiculitis (1-7%) (13).
Klman B., Lublin FD. Current Therapy in Neurologic Disease. 1997.

Se han descrito algunos sndromes neurolgicos caractersticos de la ADEM:
Mielitis post sarampin, Ataxia cerebelosa post varicela y Encefalopata post rubola.

Presentacin Clnica en ADEM: Reportes aislados de pacientes con ADEM a los que se les ha asociado una desmielinizacin aguda del sistema nervioso perifrico (sndrome de GuillainBarr), pero son raros en nios. Marchioni en 05 reporta compromiso radicular en 43.6% de adultos con ADEM
Amit R., et al. Childs Nerv Syst. 1992 Kinoshita A., et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996.

Presentacin Clnica en ADEM: La intensidad es muy variable, va desde cuadros banales con irritabilidad, cefalea y somnolencia que son auto limitados a cuadros rpidamente progresivos que llegan al coma y rigidez por descerebracin.
Wingerchuk. 2003

Presentacin Clnica en ADEM: La historia natural de la enfermedad es la progresin del cuadro neurolgico en das a 4 semanas, con un periodo de estabilizacin de 2 a 10 das, luego comienza la recuperacin, que es de velocidad, duracin y grado de recuperacin variable en semanas a meses.

Presentacin Clnica en ADEM: Se han descrito casos de progresin ms prolongada y de recadas 2 aos despus del cuadro inicial, pudiendo o no asociarse a nuevos cuadros infecciosos o post vacunacin (*)por lo que se recomienda en nios no aplicar vacunas hasta seis meses de resuelto el cuadro clnico inicial (**).
* Mattson DH. Medlink-Neurobase. San Diego: Arbor Publishing. 2nd edition. 2000
** Dale RC. et al. Brain. 2000; 123: 2407-22.

Diagnstico en ADEM: Los mtodos de diagnstico principales son:
Neuroimagen. El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR). Electrofisiologa.

Neuroimagen en ADEM: La neuroimagen es muy importante para establecer el diagnstico de ADEM, aunque los hallazgos radiolgicos no son patognomnicos. En la fase aguda de la ADEM la TAC de encfalo es normal hasta en un 40% de los casos, pero es til para el diagnstico diferencial
Tenembaum 2007, Mader, 1996

Neuroimagen en ADEM: La RMN de cerebro y mdula espinal es el procedimiento de eleccin para demostrar el compromiso parenquimatoso tempranamente.
(Luchinetti, 00. Amit. 92, Osborn, AG 96)
Las alteraciones descritas son:

Iso o hipointensidad en secuencias ponderadas en T1, Hiperintensidad en las ponderadas en T2 y Flair.
(Mattson, DH. 99; Coyle, PK. 00; Osborne, AG. 00; Zimmerman 99)
Con gadolineo reforzamiento de algunas lesiones que puede ser de 30 a 100%, lo que refleja la alteracin de la barrera hmato-enceflica y que el proceso inflamatorio esta activo.
(Tenembaum 02, Khong 03, Lim 03)

Neuroimagen en ADEM: La RMN de cerebro y mdula espinal es el procedimiento de eleccin para demostrar el compromiso parenquimatoso tempranamente. (Lucchinetti C. 00) Las alteraciones descritas son:
En algunas lesiones el reforzamiento puede ser en anillo simulando un tumor o un absceso cerebral. (Amit R. 92; Coyle PK. 00) Las lesiones de la sustancia blanca son mltiples, grandes, asimtricas, habitualmente bilaterales ubicadas frecuentemente en las regiones parieto-occipitales.
(Tenembaum 07,Osbone AG, 99; Wijdicks, 99)
Otras zonas afectadas son: corona radiada, cerebelo, tallo cerebral, mdula espinal y nervios pticos
(Wingerchuk 03, Zimmerman 99)

Neuroimagen en ADEM:
Sustancia blanca cerebelosa
Cuerpo calloso rodilla y splenium
Sustancia blanca central y yuxtacortical

Neuroimagen en ADEM: Los hallazgos en la RMN de pacientes con ADEM se han dividido en cuatro patrones: 1. Lesiones pequeas mltiples menores a 5 mm. 2. Lesiones grandes confluentes o lesiones grandes con efecto de masa por edema peri lesional. 3. Lesiones talmicas simtricas. 4. reas de hemorragia dentro de las lesiones desmielinizantes y es lo que se llama encefalomielitis hemorrgica aguda (AHEM)
(Tenembaum 02)

FLAIR (a) Lesiones hiperintensas extensas confluentes en sustancia blanca central y yuxtacortical. (b)Lesiones en sustancia blanca pericallosa y cerebelosa que respetan las fibras U.
Axial T2 (c y d) Areas de muy baja seal correspondiendo a productos de degradacin de Hb en el cuerpo calloso (c) y centro semioval derecho (d).

Flair:
Masculino 16 aos Hemiparesia derecha Perdida del gusto lado derecho de lengua, Ataxia y dismetras en hemicuerpo derecho

Flair:
Masculino 16 aos Hemiparesia derecha Perdida del gusto lado derecho de lengua, Ataxia y dismetras en hemicuerpo derecho. Recuperacin total con prednisona oral por 9 das.

Neuroimagen en ADEM: En la Encefalomielitis hemorrgica existe compromiso de la sustancia blanca y gris, La RNM puede mostrar adems lesiones en los lbulos temporales, lesiones hemorrgicas difusas y edema cerebral masivo. La afectacin de la medula espinal es en 11 al 28%, Lesiones grandes edematosas con leve a moderado reforzamiento predominando en la regin torcica, aunque pueden presentarse en cualquier regin de la medula espinal.
Wijdicks EFM. 2000

Neuroimagen en ADEM: La resolucin total de las lesiones con el tratamiento se ha reportado en 37 a 75% y una resolucin parcial en el 25 a 53% de los pacientes.
(Amit 86, Kesselring 90, Dale 00, Tenembaum 02,, Khong 02).
La resolucin total de las lesiones en un periodo de 6 meses confirma el diagnstico de ADEM (Richer 05) No hay criterio estandarizado del tiempo de seguimiento, pero el criterio actual es realizar cuando menos dos RMN de control en los siguientes cinco aos despus de la primera RMN sin lesiones. (Tenembaum 07).

Neuroimagen en ADEM: Por PET se ha demostrado disminucin generalizada del metabolismo cerebral, aun cuando solo se tiene una lesin focal en RMN. (Tabata 90) Esto mismo se ha reportado por SPECT con Tc- HMPAO con reas de hipo perfusin mas grandes que las lesiones desmielinizantes. (Broich 91; San Pedro 98; Itti 02) El SPECT con acetazolamida demuestra persistentes cambios en la circulacin cerebral que pueden contribuir en las secuelas cognitivas y de lenguaje observados en pacientes con ADEM (Okamoto 99; Hahn 03)

LCR en ADEM: Es normal en 30 a 70% de los pacientes con ADEM y en 10% de los pacientes con leucoencefalitis hemorrgica aguda. La celularidad en LCR en pacientes con ADEM es de predominio linfocitario y habitualmente es menor a 300 clulas por ml. En pacientes con leucoencefalitis hemorrgica aguda el predominio es polimorfonucleares y es mayor a 3000 clulas por ml.
Mattson DH. 2000; Wijdicks EFM. 1998; Coyle PK. 2000.

LCR en ADEM: El incremento de las protenas se observa hasta en un 65% de los pacientes con ADEM pero slo en un 10% es mayor a 100 mg/dl. Un 25% de los pacientes con leucoencefalitis hemorrgica aguda tienen una proteinorraquia mayor a 200 mg/dl. La glucorraquia est dentro de los lmites normales en la mayora de los pacientes. Las bandas oligoclonales estn presentes en el 25% de los casos, a diferencia de la EM, desaparecen despus de resuelto el episodio.
Luchinetti C. 2000; Mattson DH. 2000; Wijdicks EFM. 1998; Coyle PK. 2000.

LCR en ADEM: Los niveles de PBM estn elevados en 60% de los casos, pero es un hallazgo inespecfico que puede encontrarse tambin en encefalitis virales . La produccin intratecal de IgG se demuestra en menos del 10% de los casos.
Mattson DH. 2000; Wijdicks EFM. 1998; Coyle PK. 2000.

LCR en ADEM: Los cultivos de LCR y las pruebas serolgicas son generalmente negativas. La deteccin de micro organismos en biopsia o autopsia de tejido cerebral es muy poco frecuente . El uso de la reaccin de polimerasa en cadena para detectar fragmentos de cido nucleico viral se encuentra en estudio.
Mattson DH. 2000; Wijdicks EFM. 1998; Davis LE. 2000.

Neurofisiologa en ADEM: El EEG generalmente es anormal pero inespecfico. Puede mostrar una asimetra difusa de alto voltaje en rango theta-delta, coma alfa o patrn alternante. Los potenciales evocados somato sensoriales y visuales pueden alterarse si existe compromiso de la mdula espinal o tracto ptico respectivamente.
Davis LE. 2000; Coyle PK. 2000.

Morbi-mortalidad en ADEM: La ADEM llego a tener una mortalidad de 30%, pero ha disminuido progresivamente a menos del 10% debido a la terapia inmunosupresora, al uso de gammaglobulina humana y al tratamiento intensivo del edema cerebral. La recuperacin completa se logra en alrededor del 50% de los casos, incluso recuperacin total en pacientes que llegaron estar en coma.
Lucchinetti C. 2000; Mattson DH. 2000; Kalman B. 1997; Coyle PK. 2000.

Factores pronsticos en ADEM: Son factores de mal pronstico y de riesgo de presentacin de secuelas importantes. El inicio muy rpido en horas, La presencia temprana de crisis convulsivas y Llegar al estado de coma.
Mattson DH. 2000; Straub J. 1997; Coyle PK. 2000.

Factores pronsticos en ADEM: En los pacientes con leucoencefalitis hemorrgica aguda el pronstico NO es bueno ya que el 70% fallece en la primera semana del inicio de la enfermedad. En la gran mayora de los sobrevivientes quedan secuelas neurolgicas como: dficit motor y/o sensorial focales, epilepsia, sntomas psiquitricos y estados demenciales.
Reder AT. Medlink-Neurobase, San Diego: Arbor Publishing, 2nd edition. 2000.

Factores pronsticos en ADEM: Hasta un 35% de los casos tpicos de ADEM desarrollarn una MS. (*)
Son factores clnicos predictores: (**) Ausencia de una infeccin asociada, Escasa pleocitosis en LCR. Presencia de bandas oligoclonales en el LCR.
* Schwarz S., et al. Neurology. 2001. ** Lucchinetti C. In: AAN Congress Syllabi. 2000.

Factores pronsticos en ADEM: Las lesiones en la RNM con valor predictivo para el desarrollo de una MS son:
Lesiones peri ventriculares, Presencia simultnea de lesiones que captan y otras que no captan contraste y Lesiones infratentoriales en tallo cerebral y cerebelo.
Lucchinetti C. . In: American Academy of Neurology. Syllabi on CD ROM. 2000.
Encefalomielitis Hemorrgica Aguda

Mielitis Transversa Aguda: Afeccin aguda inmuno mediada que engloba a un grupo de enfermedades inflamatorias no bien definidas entre si. Se caracterizan por infiltracin focal por monocitos y linfocitos en segmentos de la medula espinal en reas peri vasculares con activacin astroglial y microglial.
Tristano A. Invest Clin on line. 2009 Gmez Arglles, et al. Rev Neurol. 2009 Wong, et al. Practical Neurology, 2008

Mielitis Transversa Aguda: Trastorno inflamatorio focal de la mdula espinal que puede surgir debido a diversas etiologas. Puede ser idioptica o secundaria a otras enfermedades como infecciones, trastornos del tejido conectivo y otras enfermedades autoinmunes relacionadas. Tambin puede estar asociada con neuritis ptica (Neuromielitis ptica), que puede preceder a la mielitis transversa.

Mielitis Transversa Aguda: Las lesiones agudas TM son invariablemente limitadas a la mdula espinal sin participacin de otras estructuras en el sistema nervioso central (SNC). La histopatologa se caracteriza por la desmielinizacin y prdida axonal adems participacin de materia gris. Casos severos pueden ocasionar necrosis y cavitacin. Las lesiones medulares suelen ser centrales, uniformes y simtricas en comparacin con esclerosis mltiple que afecta tpicamente la medula de forma irregular y las lesiones son generalmente perifricas.

Mielitis Transversa Aguda: Histopatologa Infiltracin peri vascular de monocitos en reas focales en la medula junto con activacin astroglial y microglial son hallazgos invariables. En algunas biopsias durante las fases agudas de ATM, infiltrados de linfocitos T CD8 + y CD4+ resultaron ser prominentes sugiriendo que el proceso de la enfermedad es inmuno mediada. Normalmente hay conservacin del parnquima subpial sugiriendo isquemia como la causa ltima de las lesiones medulares en ATM.

Mielitis Transversa Aguda: Histopatologa La patologa tambin difiere dependiendo de la etiologa. Puede verse por ejemplo mielitis necrotizante en NMO y mielitis para neoplsica. (*) En MS y ADEM las lesiones tienden a tener predileccin por la sustancia blanca en comparacin con la participacin circunferencial en ATM idioptica. (**)
* Pandit L., Rao S. Recurrent myelitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996. ** O'Riordan JI., et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;.

Mielitis Transversa Aguda: Etiologa
Algunas infecciones preceden a 30-60% de los casos de TM. Las infecciones virales. Infecciones No virales. Alrededor del 30% de los casos peditricos son precedidos por inmunizaciones en el mes previo.
Lucchinetti C. 00; Mattson DH. 00; Reder AT. 00; Davis LE. 00; Hyndson JL. 01; Johnson RT. 04 Piyrasilisilp S.99; Ingerchuk DM. 99
Etiologas Relacionadas a ATM

Virus 30 a 60% HTLV-1 HHV- 6 Sarampin Epstein-Barr Varicela Enterovirus ECHO Herpes Zoster Influenza A y B Adenovirus No virales 10 a 25 % Micoplasma pneumoniae Legionella Campilobacter Tuberculosis Listeria Monocitogenes Borrelia (Lyme) Bartonella (Araazo de gato) Post vacunal 30% en pediatra Rabia Sarampin Rubola Tifoidea Hepatitis B Difteria Parotiditis
Ttanos
Hepatitis A y B Parotiditis
Rubeola
Criterios Diagnsticos de MTA

Dficit motor o sensorial y de esfnteres de inicio agudo o subagudo. Dficit sensorial con lmite superior bien definido. Ausencia de patologa compresiva de la medula espinal. Progresin mxima de 4 semanas Ausencia de otras enfermedades: sfilis, sarcoidosis, trauma, MAV e infeccin por HTLV-1
Reder AT. et al. Medlik-Neurobase, 2000 Andersen O. Myelitis. Curr Op Neurol. 2000 Berman M. et al. Neurology, 1981 Jeffery DR . et al. Arch Neurol, 1993
Criterios Diagnsticos de MTA Idioptica

Disfuncin medular autonmica y sensitivo-motora bilateral no necesariamente simtrica. Definicin clara del nivel sensorial Evolucin entre 4 horas y 21 das. Demostracin de proceso inflamatorio de la mdula espinal:
Pleocitosis en lquido cefalorraqudeo Elevado ndice de IgG, RM revelando una lesin que refuerza con gadolinio
Exclusin de patologas: compresivas, post-radiacin, neoplsicas y vasculares

Transverse Mielitis Consortium Working Group. Neurology, 2002
Presentacin Clnica de MTA
La MTA puede afectar a cualquier individuo independientemente de predisposicin familiar, raza, sexo o edad. Existen dos picos de edad de mayor incidencia.
entre los 10 y 19 aos, y entre los 30 y 39[1].
Berman M. et al. Neurology, 1981

Aproximadamente, el 28% de los casos ocurre en edad peditrica. (1) En el 40% de estos casos en nios, hay un antecedente no especfico infeccioso, como fiebre, nuseas o dolor muscular en las tres semanas previas al inicio. (2) Otro 30% de los casos peditricos refera una historia de vacunacin para diferentes agentes infecciosos un mes antes de los sntomas. (3) Ambos fenmenos pueden ser una casualidad de relacin temporal. (4)
1. 2. 3. 4. Krishnan, et.al. Front Biosci 2004 Knebusch, et.al. Dev Med Child Neurol. 1998 Krishnan, et.al. Curr Neurol Neurosci Rep. 2006 Jacob A; Weinshencker, BG. Semin Neurol, 2008

Definido como cuadro neurolgico agudo o subagudo (ms de cuatro horas y menos de cuatro semanas de evolucin). Afectacin motora, sensorial y autonmica a la altura de la inflamacin medular La debilidad suele ser rpidamente progresiva. Comienza en los miembros inferiores y a veces tambin afecta a los superiores. Existe parlisis flcida al inicio, con aparicin de signos de moto neurona superior a las dos semanas aprox.
Transverse Mielitis Consortium Working Group. Neurology, 2002
Gmez Argelles, JM. et.al: Rev Neurol. 2009
Gmez Argelles, JM. et.al: Rev Neurol. 2009

Neuritis ptica: Inflamacin desmielinizante aguda inmuno mediada que produce perdida de la visin y esta asociada a dolor ocular, perdida de la visin a color y defectos en campos visuales.

Neuritis ptica:
Puede ocurrir en forma aislada Es frecuentemente parte de los signos de EM, ADEM o NMO. En 15 a 20% de los casos es parte de MS En EM, 50 % presentan ON en algn momento de su evolucin. Tpicamente es mono ocular , aunque puede ser bilateral, simultanea o secuencialmente. La binocular es principalmente en menores de 15 aos

Neuritis ptica: Histopatologa. La patologa es similar a MS Infiltracin en placas de linfocitos que producen edema peri vascular y edema en las fibras nerviosas mielinizadas y rompimiento de la mielina. Se supone una susceptibilidad gentica y que la desmielinizacin sea inmuno mediada pero no se conoce un mecanismo especfico.

Neuritis ptica: Incidencia. En USA se estima en 6.4 por cada 100.000 hab. La incidencia es mayor a mayor latitud y menor en reas cercanas al ecuador. Mas en mujeres 3:1 Mayor incidencia entre 20 y 45 aos. Mas en caucsicos: 8:1 que en raza negra.

Neuritis ptica: Presentacin clnica Perdida de la visin unilateral en 70% de intensidad variable Dolor peri ocular exacerbado a la movilidad ocular Discromatopsia Defectos en campos visuales Otros: Papiledema, Fotopsias y defectos en la va aferente pupilar: anisocoria. Progresin en pocos das y pico mximo en 2 semanas.

Neuritis ptica: Presentacin clnica La visin y el dolor mejoran en 2 a 3 semanas en 90% an sin tratamiento. Si persisten , replantear el diagnostico

Neuritis ptica: Diagnstico Es clnico Se confirma con RMN, Potenciales evocados visuales, y laboratorio en LCR. RMN no para imgenes de nervio ptico sino para evaluar lesiones cerebrales que indiquen un riesgo de MS: Lesiones ovoides peri ventriculares >3mm.

Neuritis ptica: Diagnstico PL no es esencial. Debe considerarse en caso atpicos. Las anormalidades no son especificas para ON Las OCB suelen ser positivas en hasta 70%.
Shams P.N.: The international MS Journal. 2009

Neuritis ptica: Diagnstico Tomografa de coherencia ptica es de valor diagnstico Mide el grosor de la capa de fibras del nervio en la retina. Detecta adelgazamientos en hasta 85%. A mayor severidad mayor posibilidad de NMO. NMO IgG (Ac especficos para aquaporina-4)
Osborne B; Balcer LJ.: Internet available. March, 2012 Shams P.N.: The international MS Journal. 2009
Neuritis ptica: Tratamiento Corticoesteroides IV o altas dosis orales. Efectivos para mejora en corto tiempo. No mejoran pronostico a largo plazo
Shams P.N.: The international MS Journal. 2009

Neuritis ptica: Pronostico. 80% con recuperacin en 2 a 3 semanas. Se estabiliza por meses. Mejora lenta durante el siguiente ao Al ao de evolucin:
93% tiene visin 20/40. 69% tienen visin 20/20
La severidad al inicio es indicador pronostico

The Optic Neuritis Treatment Trial. Arch Ophtalmol, 2008

Neuritis ptica: Pronostico. Pocas posibilidades de recurrencia Puede haber recurrencias en el mismo lado o en el contralateral. A 10 aos: 35% refirieron recurrencias. 2% con dficit visual bilateral significativo La recurrencia indica riesgo de MS. Considerar PLEX e inmunomoduladores (interferon 1a o 1b)
The Optic Neuritis Treatment Trial. Arch Ophtalmol, 2008

Neuromielitis ptica: NMO Rara en pediatra. Pico mximo entre 30 y 40 aos. 80% en mujeres. Se consider como forma grave de MS Neuritis ptica con signos de mielitis Sin lesiones hemisfricas. Recidivante Presentacin aguda de alta severidad.
Wingerchuck, Arch Neurol. 2007

Neuromielitis ptica: NMO Trastorno autoinmune recidivante Causa inflamacin en nervios pticos y la medula espinal. Mielitis transversa de cuando menos 3 segmentos vertebrales que puede ser muy debilitante. Neuritis ptica uni o bilateral.

Neuromielitis ptica: Diferencias con MS. La severidad de los ataques es mayor en NMO La patologa difiere en que MS es mediada por linfocitos T. NMO es mediada por anticuerpos IgG anti acuaporina 4.
McKeon A. et al. Arch Neurol 2009 Waters. et al. Neurology 2012

Neuromielitis ptica: Epidemiologa Se puede presentar a cualquier edad Muy raro en menores de 3 aos Pico mximo entre 30 y 40 aos. 10 aos mas que MS Mayor prevalencia en caucsicos. Mas en mujeres hasta 8:1 la forma recidivante. En nios son frecuentes los seronegativos
McKeon A. et al. Arch Neurol 2009 Waters. et al. Neurology 2012. Mealy, et al. Arch Neurol. 2012.

Neuromielitis ptica: Presentacin clnica. Disminucin o perdida de la visin un o bilateral Discromatopsia Parlisis de uno o ambos miembros ipsilaterales Debilidad de una o ambas extremidades inferiores. Perdida de la sensibilidad Perdida de control de esfnteres, con retencin. Nausea o vomito incoercible Hipo intratable.
McKeon A. et al. Arch Neurol 2009 Waters. et al. Neurology 2012. Mealy, et al. Arch Neurol. 2012.

Neuromielitis ptica: Diagnstico: Criterios Absolutos: Neuritis ptica Mielitis Criterios de soporte MRI cerebral sin criterios para diagnstico de MS.. Anticuerpos anti aquaporina-4 positivos. Lesiones medulares de mnimo 3 segmentos vertebrales en MRI contrastada (LETM)

Neuromielitis ptica: Tratamiento agudo: Esteroides intravenosos: Pulsos de dosis altas de MPS diarios por 5 das. Plex:
En cuadros moderados a severos Si no hay buena respuesta a MPS. Se puede iniciar antes de terminar plan de MPS.

Neuromielitis ptica: Tratamiento agudo: Esteroides intravenosos: Pulsos de dosis altas de MPS diarios por 5 das. Plex:
En cuadros moderados a severos Si no hay buena respuesta a MPS. Se puede iniciar antes de terminar plan de MPS.

Neuromielitis ptica: Tratamiento agudo: Inmunosupresores: Ciclofosfamida Azatioprina Gammaglobulina Humana IV: No se han probado suficientemente y no se recomiendan para el tratamiento agudo o subagudo.

Neuromielitis ptica: Tratamiento : Inmunosupresores: Azatioprina Micofenolato Mofetil Inmunomoduladores. Rituximab.
Tratamiento Agudo de NMO Nivel de Evidencia y Recomendacin.
Drogas MPS pulsos
Dosis 30 mg/kg/da Por 5 das
Recomendacin Grado I C
Nivel de Evidencia III
Plasmafresis
2 a 3 sesiones x semana Mximo 7 sesiones
Grado IC
IIb
Tratamiento Preventivo de NMO Nivel de Evidencia y Recomendacin.

Drogas Prednisona Azatioprina Micofenolato Mofetil Dosis
40 a 60 mg/M2/da 2 mg/kg/da 600 mg/M2/da 375 mg/M2/semana Monitoreo de CD 19 y CD 27 + clulas B 12 mg/M2/mes Mximo 140 mg. 1 a 2 gr/kg en 5 dosis
Recomendacin Grado I C Grado IC Grado IC Grado IC
Nivel de Evidencia III III III III
Rituximab
Mitoxantrone IgG IV
Grado IIC Grado IIC
III IV
Ciclofosfamida
1 g/da/mes 2 gr/da/ 4 das
Grado IIC
IV

Polineuroradiculopata inflamatoria desmielinizante aguda: Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Polineuroradiculopata aguda con parlisis flccida arreflxica ascendente. Se considera inmuno mediada. Sndrome que involucra varios subtipos.
Asbury, AK. J Child Neurol, 2000

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Subtipos: Polineuroradiculopata inflamatoria desmielinizante aguda Neuropata Axonal Motora Aguda. Neuropata Axonal sensitivo-motora aguda. Sndrome de Miller Fischer Otros?
Asbury, AK. J Cild Neurol. 2000

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Polineuroradiculopata inflamatoria desmielinizante aguda: Es la forma desmielinizante clsica Ocurre en cualquier poca del ao. Se presenta a cualquier edad. 90% de los casos de GBS. Evolucin rpida

Sndrome de Guillain-Barr (GBS)
Polineuroradiculopata inflamatoria desmielinizante aguda:
Parlisis ascendente Poco compromiso sensitivo. Debilidad en miembros superiores y compromiso de pares craneales es bien conocido. En los primeros das el LCR es normal Fiebre al inicio debe hacer dudar el diagnstico.

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Neuropata Axonal Difusa: Es la forma epidmica del GBS Predomina en el norte de Asia, ocasionalmente en el resto del mundo. Asociada a infeccin por Campilobacter Jejuni

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Neuropata Axonal Aguda Sensitivo Motora: Ms frecuente en adultos Dao muy severo, principalmente en axones Curso con recuperacin prolongada

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Sndrome de Miller Fisher: Ataxia severa Arreflexia Oftalmoplega externa 90% con anticuerpos IgG anti-GQIb

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Patologa: El patrn cambia segn el subtipo clnico y electro fisiolgico. En Polineuroradiculopata hay desmielinizacin inflamatoria y el Sndrome de Miller Fisher con infiltracin focal o difusa de macrfagos cargados de lpidos. Vacuolizacin de las laminas de mielina por la activacin del complemento en la superficie externa de las clulas de Schwan.

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Patologa: En la Neuropata Axonal motora y sensitivo motora el leve sin datos de inflamacin. Hay degeneracin axonal de extensin variable Se afectan primero los nodos de Ranvier Se daan las fibras motoras de las races ventrales de los nervios perifricos y los intramusculares.

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Infeccin por Campylobacter Jejuni: Antecedente frecuente Sntomas severos predominantemente motor Degeneracin axonal Anticuerpo antigangliosido GM-1 es positivo en la mayora de los casos

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Anticuerpos antiganglisidos: Antecedente frecuente Sntomas severos predominantemente motor Degeneracin axonal Anticuerpo antigangliosido GM-1 es positivo en la mayora de los casos

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Anticuerpos antiganglisidos: Antecedente frecuente Sntomas severos predominantemente motores Degeneracin axonal Anticuerpos IgG antiGM-1 es positivo en la mayora de los casos, pero estn mas frecuentemente en la neuropata axonal motora y sensorio-motora.

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Tratamiento de sostn: Vigilancia estrecha de funcin respiratoria Alimentacin por SNG si el paciente tiene 5 das sin poder deglutir. Evitar trombosis venosa y tromboembolias con heparinizacin del paciente. Analgesia evitando narcticos.

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Inmunoterapia: Plasmaferesis.
4 recambios Los das 1,3,5 y 7
Gammaglobulina Humana IV.

400 mg/kg por dosis por 5 das (total 2 gr/kg) El uso combinado no mejora significativamente la evolucin ni el pronostico.

Sndrome de Guillain-Barr (GBS) Pronostico: Bueno en 85% de los pacientes. Factores de mal pronostico:
Edad avanzada Infeccin por Clostridium Jejuni Reduccin marcada en potenciales motores Ataque rpidamente progresivo
Atardecer en Casa Pueblo
Muchas Gracias
Cristo de las Noas
Muchas Gracias

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Dr.

David Vallejo Moreno Torren, Mxico

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Enfermedades Desmielinizantes Agudas en la Infancia

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Infecciosas. Inmuno mediadas. Neoplsicas. Degenerativas. Metablicas. Enfermedades por almacenamiento.

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Enfermedades por almacenamiento:

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Klman B., Lublin FD. Current Therapy in Neurologic Disease. 1997.

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** Dale RC. et al. Brain. 2000; 123: 2407-22.

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Las alteraciones descritas son:

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Sustancia blanca cerebelosa

Cuerpo calloso rodilla y splenium

Sustancia blanca central y yuxtacortical

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Mattson DH. 2000; Wijdicks EFM. 1998; Coyle PK. 2000.

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Mattson DH. 2000; Straub J. 1997; Coyle PK. 2000.

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Lucchinetti C. . In: American Academy of Neurology. Syllabi on CD ROM. 2000.

Encefalomielitis Hemorrgica Aguda