pncreas

rgano retroperitoneal: endocrina (islotes de

langerhans) y exocrina (acino pancreticos: 80%) Peso 100 gr

ANTOMIA

RELACIONES ANATOMICAS
CABEZA:
A la derecha: Duodeno 1,2 y 3 porcin Posterior: V. Cava, Art. Y V. Renal derecha Izquierda: Vena Porta.

RELACIONES ANATOMICAS
CUERPO:
Izquierda:

V. Mesentrica superior. En contacto: Aorta, G. Suprarrenal y rin izquierdo, v. renales izq. Y v. Esplnica.
COLA:

Llega al Hilio esplnico.

RELACIONES ANATOMICAS
CONDUCTOS
C.

PANCREATICOS:

Pancretico principal (de Wirsung) origen en la cola, se localiza en la parte media por delante de los vasos pancreticos principales, culmina en la papila mayor. C. P. accesorio (de Santorini): drena la porcin antero superior de la cabeza, ya sea en la papila menor o en el C. de Wirsung.

IRRIGACION

Art. Pancreaticoduodenal superior ant. Y posterior Gastroduodenal (T. Celiaco) Art. Pancreaticoduodenal inferior ant. Y posterior Mesentrica superior. A. Esplnica : irriga cabeza, cuerpo y cola y da origen a la art. Pancreatica transversa (rama izquierda).

IRRIGACION
Venas: Paralelas a las arterias.
Drenan

Porta.

en la V. mesenterica superior y la

FISIOLOGIA

La unidad funcional del pncreas son los conductos de drenaje y el acino. La secrecin de jugo pancretico es: 1200 a 2500 cc. Da (25 c.c/Kg./da). 0.2- 0.3 ml / min Es un lquido acuoso, incoloro. Inodoro y sabor a bicarbonato de soda. ph oscila entre 7 y 8.3. Concentracin es similar a la del plasma.

FISIOLOGIA
El jugo pancreatico contiene tres grupos enzimaticos: proteolitico, lipolitico y aminolitico.
PROTEOLITICAS,

se secretan como precursores inactivos y se activan por la enterocinasa duodenal. Los precursores son el Tripsingeno y quimiotripsingeno. especialmente la amilasa se secretan en forma activa y convierten los almidones en maltosa y dextrinas; se encuentra la enzima en sangre y orina. de glicerol. esta la lipasa que es una hidrolasa de los esteres

AMINOLITICAS,

LIPOLITICAS,

AGUD A

CRNIC A

Inflamacin aguda del pncreas. Sus causas ms frecuentes son piedras procedentes de la vescula (colelitiasis), y el alcohol grasas.

Inflamacin

crnica

del

pncreas

caracterizada por fibrosis del mismo (tejido cicatrizal) y en ocasiones de calcio,

calcificaciones es de dolor puede

(acmulos

visibles en pruebas de imagen como la

radiografa o el escner). La causa ms frecuente es el alcohol. Produce dolor abdominal (crnico o en ataques agudos repetidos), diabetes (por prdida de la produccin de insulina) y prdida de

El

sntoma

principal epigstrico

abdominal

que

irradiarse a espalda por los costados (en cinturn).

En un 80% se recupera rapido. En un 20% la evolucin es grave, pudiendo dar hipotensin, fallo respiratorio, fallo renal,

grasa por las heces (por prdida de la lipasa, protena que digiere las grasas).

necrosis de pncreas y/o pseudoquistes.

Proceso inflamatorio agudo del pncreas, producido por la activacin consiguiente de la vecinos. intracelular de enzimas pancreticas, con la autodigestin y tejidos glndula

Su gravedad puede ir de los

cuadros leves al compromiso

mltiple de rganos y sistemas vecinos o remotos.

PANCREATITIS AGUDA Definicin

Inflamacin

sbita desarrollada sobre una glndula pancretica previamente sana, que suele seguirse, si el enfermo sobrevive, de una curacin sin secuelas.

Epidemiologa
200-400

casos por cada 1,000,000 Edad max. prevalencia:

40-60

aos

No

hay preferencia por raza, rasgos constitucionales, sexo u ocupacin laboral.

 clulas acinares : amilasas, lipasas y proteasas.

regulada por factores neurohormonales. La hormona entrica

Colecistoquinina (estimulador ) receptores de membrana.

Los efectores intracelulares : Calcio y el Dyacilglicerol. La Acetilcolina (estimulador potente ).

La Secretina y el VIP son estimuladores dbiles de la secrecin acinar pero potencian el efecto de la Colecistoquinina sobre ella.

Fisiopatologa de la pancreatitis
Catepsina B: activa al tripsinogeno Alteracion SNARE Activacion por PMN Elevacion del calcio intracelular

fisiopatogenia

Edematosa Hemorragica

necrotizante

Etiologa:
metablicos Alcohol Hiperlipidemias Hipercalcemia Veneno de escorpion
Mecnicos: - Colelitiasis - Posoperatorio - Traumatismo - Tumor del psoas - Parasitos - Obstruccion del duodeno

Etiologa

Litiasis biliar + alcoholismo +idioptico = 85- 95 %

Litiasis biliar: 30- 75 % Alcohol: 15 %

1. 2.

Etiologa infecciosa:
Virus

de hepatitis Cocksackie Cndida Rubeola Citomegalovirus Parsitos: scaris, schistosoma mansoni

Etilogia Farmacologica
Comprobados:
Azatioprina Clorotiazida Estrgenos Furosemida Sulfamidas Tetraciclinas

Pentamidina

Cuadro Clnico
Dolor:

Aparicin precoz y brusco Intensidad creciente Antecedentes: comida o alcohol Localizacin inicial: epigastrio Irradiacin: ambos hipocondrios y espalda Generalizacin a todo abdomen

Cuadro Clnico
Adopcin

de posturas antilgicas:

Flexin de piernas sobre el tronco (85-100% de los casos).

Nuseas

y vmitos (54-92%). Distensin abdominal, falta de emisin de gases y heces (50%). Fiebre (12-27%)

Exploracin Fsica
Aspecto

de gravedad Taquicardia Hipotensin Distensin abdominal y ausencia de ruidos intestinales. Epigastrio doloroso a palpacin. Resistencia a palpacin de hipocondrio derecho. Ascitis

Exploracin fsica
Signo

de Cullen: coloracin azulada periumbilical. Signo de Turner: coloracin azulada en flancos. Trax: murmullo vesicular disminuido en las bases.

Pruebas de Laboratorio
Leucocitosis

(15,000- 20,000). Aparicin de formas jvenes. Hematcrito elevado. Hiperglucemia (50%). Frecuente elevacin de:

Bilirrubinas (> 4 mg/dl) Fosfatasa alcalina Transaminasas

Hipocalcemia

(3-30%)

Pruebas de Laboratorio

LDH muy elevada = mal pronstico Hipoalbuminemia (< 3g/dl) = pancretatitis grave (alta mortalidad) Hipertrigliceridemia(15-20%) = amilasa falsamente normal EKG: alterac. En segmento ST y onda T similar a isquemia cardaca RX: ayuda D/C otros Dx: viscera perforada

Pruebas de Laboratorio
Amilasa:

elevacin de 2-3 veces su valor Lipasa: su elevacin descarta un origen ginecolgico o salival. Enzimas individuales = 60- 80% Dx Amilasa + Lipasa = 92- 96% Dx

Radiologia
Rx.

Calcificaciones en:

Hipocondrio

derecho= origen biliar Area pancretica= pancreatitis crnica Zona renal= hiperparatiroidismo
US:

Informacin sobre origen litisico

Radiologa:
Gold TC

Standard:
computarizada (TC)

Tomografa

brinda informacn sobre:

Configuracin

de la gndula y la existencia y progresin de exudados TC Dinmica( iny. de contraste intravenoso): contraste= pancreatitis necrohemorrgica

Radiologa
Lo

anterior ayuda al pronstico. Gradacin de gravedad segn datos de TC:

Clasificacin segn Baltazar

Grado A: Grado B: Grado C:

Grado D:
Grado E:

Pncreas normal Aumento difuso o focal del tamao de la glndula Anomalas intrnsecas del pncreas asociadas a cambios inflamatorios del tejido peripancretico Presencia de coleccin lquida mal definida Presencia de 2 colecciones lquidas o ms. Incluye la presencia de gas en el pncreas o zona adyacente

TC demostrando un pncreas de tamao normal con impregnacin homognea en paciente con clnica de PA. Balthazar grado A. Indice de severidad bajo (0 punto)

Pncreas aumentado de tamao con necrosis de un 30% a nivel ceflico asociado a coleccin lquida en cabeza y en el espacio pararrenal anterior izquierdo. Grado D segn Balthazar. Indice de severidad: medio (5 puntos)

PA con importante presencia de gas en cuerpo del pncreas asociado a coleccin lquida mal definida. Grado E de Balthazar. Ntese la presencia de gas intravesicular (flecha); este paciente requiri ciruga.

Diagnstico Diferencial

Ulcera pptica perforada Colecistitis agudas Enf. Vasculares mesentricas Rotura de:

IAM Apendicitis. Obstruccin mecnica intestinal Diverticulitis Porfiria Intoxicacin por plomo

Quiste de ovario Trompa de falopio Embarazo ectpico

Complicaciones
Sistmicas:

primeras 2 semanas Locales: ms tardas

Complicaciones Sistmicas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Shock hipovolmico Insuficiencia respiratoria Hemorragia digestiva Necrosis Tubular Aguda Complicaciones hepatobiliares Complicaciones cardacas: ins. ventricular izq., arrtimias, miocard. alch. Sepsis Otras: CID, necrosis de tejido celular subc., hemorr. o rotura esplnica.

Complicaciones locales:
1.

Necrosis pancretica:
1. 2.

Esteril Infectada Sospechar en pancreatitis que no mejora en 1 semana. Pocos requieren trat. Qx. Aspirar las de rpido crecimiento

2.

Pseudoquiste pancretico:

Complicaciones locales

Los abscesos:

Mortalidad: 20-60 % Aparece: 2-3 semana Fiebre, malestar abdominal creciente, taquipnea, taquicardia, intolerancia digestiva y leucocitosis. Orientacin Dx: burbujas de aire retrogstrica en Rx simple de abdomen. Confirmacin Dx: aspiracin guiada por US o TC. Requiere drenaje tx. Precoz.

Complicaciones locales
Ascitis Oclusiones

intestinales.

Pronstico
Mortalidad

global: 13-15% Con complicaciones o necrohemorrgicas: 50% Pseudoquiste: 15 % Absceso: 40-60% Absceso sin drenaje: 100%

Pronstico
Riesgo

de Mortalidad segn Ranson

< 3 leve (0.5%)

3-5 Grave (< 50%)

> 6 Muy Grave (62%)

Pronstico
Clasificacin

APACHE II

Pronstico

Correlacin entre puntaje APACHEII y mortalidad:

1) 0-9: 10% 2) 10-14: 15% 3) 15-19: 25% 4) 20- 24: 30% 5) 25-29: 48% 6) 30-34:75% 7) >35: >90%

Tratamiento

1. 2. 3.

4.

85 a 90% la pancreatitis cura 3 a 7 das despus de iniciado el tratamiento. objetivo : disminuir la secrecin pancretica :pncreas descanse, Analgsicos para el dolor. Lquidos para mantener el volumen intravascular normal. No dar ningn alimento por va oral. Aspiracin nasogstrica para disminuir la secrecin de gastrina en el estmago y evitar que el contenido gstrico pase a duodeno (este ultimo es electivo).

Tratamiento

antibitico : infeccin : necrosis, flemon, pseudoquiste, o por la obstruccin secundaria de las vas biliares donde el tratamiento antibitico es importante para disminuir la mortalidad, una indicacin absoluta de antibitico es la presencia de 3 criterios de Ramson positivos.
dieta : inicia al 3 a 6 da y una dieta regular al sptimo da despus de iniciado el tratamiento.

nutricin parenteral : pancreatitis prolongada dado que los pacientes son incapaces de comer normalmente.

Tratamiento

unidad de cuidado intensivo, a menos que se presente indicacin para intervencin quirrgica urgente.
quirrgica : Diagnstico incierto Deterioro clnico continuado (falla multisistmica progresiva) a pesar de buen manejo mdico. Demostracin de complicaciones especiales en el paciente con deterioro progresivo.

1.
2.

3.

Tratamiento

En pacientes con pancreatitis fulminante se debe tratar con una combinacin de medios radiolgicos y quirrgicos laparotoma y drenaje y extirpacin de tejido necrtico si el tratamiento convencional no interrumpe el deterioro del paciente. pancreatitis biliar aguda: esfinterotoma endoscpica y la extraccin de clculos retenidos en el coldoco.

Pancreatitis cronica en nios

Bastante

rara Defectos geneticos: forma familiar hereditaria Parasitismo intestinal Esteanosis y anomalias congenitas del oddi Anomalias del conducto comun Hiperlipidemia familiar idiopatica Hiperparatiroidismo

Pancreatitis en nios
Varones Mas

frecuente entre los 10 y 11 aos Dolor en hipogastrio sntoma mas frecuente, a veces con irradiacin a la espalda e hipocondrios Crisis repetidas .. Cronicidad Hepatomegalia, esplenomegalia e hiperlipidemia

Pancreatitis en nios
Elevacion

de la amilasa serica Calcificaciones pancreaticas rxab