Anda di halaman 1dari 62

1

PELAYANAN & DOKUMENTASI KEPERAWATAN


Dr. Elsye Maria Rosa, M.Kep

DEFINITION OF NURSING
2

The unique function of the nurse is to assist the individual, sick or well, in the performance of those activities contributing to health, its recovery, or to a peaceful death that the client would perform unaided if he had the necessary strength, will, or knowledge. And to do this in such a way as to help the client gain independence as rapidly as possible. Virginia Henderson International Council of Nurses, 1973

HOSPITALS, SKILLED NURSING

PRACTICE SETTING NURSING SERVICES

HEALTH CENTERS

SCHOOLS

COMMUNITY BASED:

OCCUPATIONAL HEALTH

HOME HEALTH

ROLES AND FUNCTIONS OF THE NURSE


4

CAREGIVER

CLINICAL DECISION MAKER


PATIENT ADVOCATE CASE MANAGER

REHABILITATOR
COMFORTER COMMUNICATOR

CLINICAL NURSE SPECIALIST


5

1. NURSE EDUCATOR

NURSE PRACTITIONER

CAREER ROLES

CERTIFIED NURSE MIDWIFE

NURSE ANESTHETIST 2. ADVANCED PRACTICE NURSE ADMINISTRATOR

NURSE SCIENTIST

EDUCATION BODY OF KNOWLEDGE


CHARACTERISTICS OF A PROFESSION

SERVICE AUTONOMY
CODE OF ETHICS

What are Nursing Services?

Nursing Services offer clients, providers, and case managers with health-related assessment and consultation in order to enhance the development and implementation of the clients plan of care.

What are the Goals of Nursing Services?


The goal of nursing services is to help promote the clients maximum possible level of independence and contribute nursing expertise by performing the following activities: Comprehensive Assessment Reporting Evaluation (CARE) review; Nursing assessment/reassessment; Instruction to care providers and clients; Care and health resource coordination; and/or Evaluation of health-related care needs affecting service planning and delivery.

ISU STRATEGIS
12

Derajat kesehatan telah meningkat, namun disparitasnya masih tinggi. Beban ganda dalam bangkes. Pemberdayaan masyarakat masih terbatas. Lingkungan strategis kurang mendukung Yankes yg merata, terjangkau dan berkualitas belum optimal

Sistem perencanaan & penganggaran masih belum optimal.


Standar & pedoman bangkes kurang memadai. Dukungan depkes dalam pelaksanaan bangkes masih terbatas. yuti/2009

Pelayanan Keperawatan Sebagai Subsistem Pelayanan Kesehatan


13

Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari sistem yankes secara keseluruhan Proporsi tenaga keperawatan (perawat dan bidan) merupakan proporsi tenaga terbesar (48%) Dapat mempengaruhi kinerja rumah sakit dan puskesmas/ sarana pelayanan kesehatan lainnya

14

Peran perawat dalam Usaha Kesehatan Perseorangan dan Usaha Kesehatan Msyarakat Peran perawat di semua tatanan pelayanan kesehatan di setiap level rujukan Bentuk pelayanan: bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif Sasaran klien: individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat Rentang: sehat-sakit mencakup seluruh proses kehidupan

Hakekat YANWAT
15

YANWAT

ADVOKATIF

KOORDINATIF

KONTINYU

KONSTAN

Kontribusi Keperawatan
16

Perawat

Kontribusi dalam Pelayanan perawatan di semua tatanan

Yankes Bermutu

Mutu Pelayanan Keperawatan


17

Peningkatan dan pengembangan SDM atau tenaga kesehatan (quality of care) Dua faktor yang menentukan mutu pelayanan keperawatan

Penyediaan sarana dan prasarana yang menunjang pelaksanaan tugas (quality of services)

Pelayanan medik

PELAYANAN KESEHATAN DI RS
Pelayanan penunjang medik Pelayanan keperawatan

18

KERANGKA KONSEP YANWAT


( a.l PERUBAHAN SISTEM PEMERINTAHAN, GLOBALISASI, KEBIJAKAN, REGULASI, DLL

FAKTOR EKSTERNAL

INPUT
PERAWAT
KUANTITAS KUALITAS/KOMPETNSI

PROSES
KONDISI KERJA

OUTPUT
YANKES/ WAT BERMUTU
INDIKATOR KINERJA KLINIK

OUTCOME

TENAGA KES LAIN TARGET PROGRAM REWARD SYSTEM, JENJANG KARIR STANDAR/PEDOMAN SARANA,PRASARANA, PERALATAN KES DANA/PEMBIAYAAN

YANWAT PROFESIONAL (PERAN,FUNGSI VS TUGAS FAKTUAL)

MASYARAKAT YANG MANDIRI UNTUK HIDUP SEHAT

JUMLAH ANGKA KREDIT WAT

19

MONEV, SISTEM INFORMASI (UMPAN BALIK)yuti/2009

OPTIMALISASI PELAYANAN KEPERAWATAN MELALUI PELAYANAN PRIMA KEPERAWATAN


20

Kesopanan & keramahan dalam memberikan pelayanan Akurasi pelayanan

Tanggung Jawab.

Kelengkapan lingkup pelayanan & sarana pendukung

Ketepatan waktu pelayanan

Pelayanan Prima Keperawata n

Kemudahan mendapat pelayanan

Berkualitas

Mutu

Provider

Efektif

Pelayanan Keperawatan Prima

Efisien

Kebutuhan
Memuaskan Pelanggan (Customer) Keinginan
21

Peluang Yankep Prima


22

Pagi Sore
Malam

Optimalisasi Pelayanan Keperawatan


23

Pola pikir Lama

Pola Pikir Baru

Bekerja sesuai peraturan Yang penting menghasilkan sesuatu Bekerjasesuai uraian/rincian pekerjaan

Berkonsentrasi pada penambahan nilai untuk kepentingan pasien

Berpikir selalu memberikan pelayanan terbaik


Selalu berusaha menemukan cara memperbaiki proses kerja Mendengarkan keinginan pasien agar dapat memberikan pelayanan yang diinginkan

24

Kegagalan dalam Pelayanan Keperawatan Prima

Ketidakmamp uan untuk menetapkan kebutuhan pasien

Buruknya kemampuan mendengarka n

Kurang usaha

Gagal memfoskuska n prioritas

25

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU YANWAT


TUJUAN PENINGKATAN MUTU YANWAT Meningkatkan Mutu Pelayanan & Askep Menurunkan biaya operasional Menjaga mutu pelayanan sesuai standar & peraturan yang berlaku Meningkatkan pencatatan & dokumentasi pelayanan & asuhan Membuat penilaian terhadap penampilan secara rasional Meningkatkan tanggung gugat para profesional praktisi yuti/2009 Meningkatkan image yg positif

26

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN

SISTEM PENGEMBANGAN MANAJEMEN KINERJA KLINIK (PMK) BAGI PERAWAT DAN BIDAN DI RS DAN PUSKESMAS/KEPMENKES 836 TAHUN 2005 SP2KP (SISTEM PEMBERIAN PELAYANAN KEPERAWATAN PROFESIONAL) AKREDITASI ISO 9000
yuti/2009

Patient safety
Kenyamanan Pengetahuan Kepuasan Pasien

Self Care
Kecemasan
27

SISTEM PEMBERIAN PELAYANAN KEPERAWATAN PROFESIONAL (SP2KP)


28

Aplikasi Nilai-Nilai Profesional dalam Praktik Keperawatan Manajemen dan Pemberian Asuhan Keperawatan Kepemimpinan & Manajemen Keperawatan Metoda Pemberian Asuhan Keperawatan Ketenagaan Keperawatan Keterampilan Spesifik Manajemen Asuhan Keperawatan Pengembangan Profesional Diri

SISTEM PENGEMBANGAN MANAJEMEN KINERJA KLINIK PERAWAT DAN BIDAN


29 K KUALITAS E

INPUT ; -Uraian tugas M -Tanggung jawab I -SOP/standar T -Pelatihan yg diikuti M -Sistem E penghargaan N -Jabatan fungsional
O

PROSES : -Monitoring kinerja -Pengendalian Penyimpangan -Peningkatan Keterampilan -DRK -Dokumentasi

OUTPUT; -Kinerja meningkat -Motivasi meningkat -Akuntabilitas meningkat -Kepuasan meningkat -Mendorong Sistem penghargaan

F I

S
I E N & E F E K

Pening katan Kualitas Pelayanan kesehatan

Monitoring dan evaluasi

T I

KERJA TIM DAN PEMBELAJARAN BERLANJUT

SISTEM YANKES RS/PUSKESMAS ; GKM/TQM, QA

DOCUMENTATION

Tujuan Dokumentasi Keperawatan menurut Potter (1989)


1. Sebagai alat komunikasi anggota tim 2. Sebagai bahan pendidikan bagi perawat 3. Merupakan sumber data dalam penyusunan nursing care plan 4. Sebagai audit keperawatan 5. Merupakan dokumen yang legal tindakan asuhan keperawatan 6. Sebagai rujukan untuk bahan penelitian

Menurut Wraa (2010) prinsip dokumentasi yang baik harus meliputi:


1.Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap,
jelas dan tidak menimbulkan keragu-rauan untuk tenaga kesehatan lain. 2. Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan dilaksanakan 3. Adanya inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan baik itu tindakan medis ataupun tindakan keperawatan. form inform consent ini merupakan aspek legal apabila suatu hal harus dipertanggungjawabkan secara hukum

Pendokumentasian Keperawatan dengan Sistem EHR (Electronic Health Record)

Implementasi EHR pada beberapa rumah sakit secara sekaligus merupakan suatu sistem yang dilakukan untuk efisiensi organisasi, meningkatkan komunikasi antar RS dan meningkatkan kinerja tim kesehatan, untuk pelayanan dan kualitas yang lebih baik.

Dari hasil riset telah dilakukan didapatkan :

Adanya sistem EHR ini dapat menurunkan angka kejadian pressure ulcer 84% dan pasien jatuh sebesar 61%. Dokumentasi yang sudah tersistem dengan baik akan lebih memudahkan perawat untuk memonitor keadaan pasien dan melakukan intervensi secara adekuat sesuai dengan kebutuhan pasien (Dowding et al, 2011).

Dokumentasi di Indonesia terdiri dari:


Format pengkajian Format standar renpra Format implementasi Format catatan perkembangan Kardeks obat Format komunikasi perawat-tim kesehatan Resume pasien

Methods of Documentation
Narrative Charting Source-oriented charting Problem-oriented charting PIE charting

Focus charting Charting by exception Computerized documentation Critical pathways

Narrative Charting

This traditional method of

nursing documentation takes the form of a story written in paragraphs.

Before the advent of flow sheets, this


was the only method for documenting care.

Source-Oriented Charting

SOR adalah teknik dokumentasi yang


dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pendokumentasian. Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya.

Tanggal Tanggal/ Bulan/ Tahun

Waktu Waktu Tindakan

Sumber P

Catatan Perkembangan Meliputi : Pengkajian, Identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasil Tanda tangan perawat Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru Tanda tangan dokter Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil Tanda tangan fisioterapis

Problem-Oriented Charting

Focuses on the clients problem and



employs a structured, logical format called SOAP charting:
S: Subjective data (what the client states) O: Objective data (what is observed/inspected) A: Assessment P: Plan

Tanggal 12/5/07

No 1 1A 1B 1C 1D 2

Masalah Klien CVA mengakibatkan hemiplegia kanan dan lemah pada sisi kiri tubuh
1.

Diidentifikasi oleh Dr. Nanda Ns. Siva Ns. Nela Ns. Meta Dr. Alvin Ns. Siwi

Keterangan

2. 3.

4.
5.

Defisit perawatan diri (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan) Gangguan mobilitas fisik Inkontinensia total Disfasia progresif Gangguan penyesuaian sehubungan dengan stresor kehidupan dan dukungan sosial yang kurang

Data dasar

Daftar Masalah

Rencana Tindakan

Catatan Perkembangan

Data Subyektif Data Obyektif

1.

1. 2. 3. dst

S: O: A: P:

Data Subyektif Data Obyektif

2.

1. 2. 3. dst

PIE Charting

PROBLEM INTERVENTION EVALUATION

PENULISAN PIE
Tanggal 29/10/2006 08.00 12.00 Waktu Catatan Perkembangan A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri. Mengeluh pusing pada saat berubah posisi. P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat NANDA) I : Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien. E : Pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan mengalami perubahan ortostatik.

Focus Charting

A documentation method that uses a


column format to chart data, action, and response (DAR).

Tgl

Jam

D : Data

A : Action

R : Response

DS : Perih daerah rectal DO : BAB > 3 kali Lembek (+) Lendir (+) Darah (+)

T: 1. Mengkaji pola BAB klien 2. Memonitor daerah rectal dari iritasi 3. Memotivasi hygiene perseorangan 4. Mengobservasi perkembangan KU klien BP : Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang proses infeksi bakteri sbg penyebab diare LW : Diagnosa medis sesuai dengan protap limpah wenang.

R: Keluhan klien berkurang Frekuensi BAB 2 x

Charting by Exception
Membuat pendokumentasian : catatan pasien lebih nyata, hemat waktu dan mengakomodasi adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data.

Model ini terdiri dari beberapa elemen inti yaitu


lembar alur dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol dan instruksi incidental

Computerized Documentation: Advantages

Decreased documentation time. Increased legibility and accuracy. Clear, decisive, and concise words.

Statistical analysis of data. Enhanced implementation of the nursing process. Enhanced decision making. Multidisciplinary networking.

Tampilan pengkajian

Tampilan rekomendasi Askep

Tampilan Renpra

Tampilan implementasi

Tampilan Cetak data

Critical Pathways

A comprehensive, standard plan of care


for specific case situations.

The pathway is monitored to ensure


that interventions are performed on time and client outcomes are achieved on time.

Forms for Recording Data


Kardex Flow Sheets Nurses Progress Notes Discharge Summary

LAMPIRAN 20

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO BIDANG PERAWATAN

RESUME PERAWATAN
NAMA UMUR JENIS PEKERJAAN AGAMA ALAMAT : ......................................... : ......................................... : ......................................... : ......................................... : ......................................... : ......................................... ......................................... ......................................... 1. Masalah Perawatan pada saat pasien dirawat : ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 2. Tindakan Perawatan selama dirawat : ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 3. Ev al uasi : ........................................................................................................................................................................... ............................................................................... ............................................................................................ ........................................................................................................................................................................... 4. Nasehat pada waktu pasien pulang : ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Kepala Ruang Rawat/PP ................................. NO. REKAM. MEDIK RUANG RAWA T TGL. KELUAR RS : ............................................ : ....................................... ..... : .............................................

TGL. MASUK DIRAW AT : ............................................

NIP :

Kardex

A summary worksheet reference of basic information that traditionally is not part of the record. Usually contains:

Client data (name, age, marital status, religious preference, physician, family contact). Medical diagnoses: listed by priority. Allergies. Medical orders (diet, IV therapy, etc.). Activities permitted.

LAMPIRAN 16
KA RDEK S RAWAT NGIN AP - RSCM
No. Dok M edik N am a: Um ur : th. Jeni s: L/P Pekerj aan R. Per awat
Di a gno s is uta ma

Tanggal Laborat orium

Pem eriks aan k husus Kons ultas i Tindak an / operas i B. A.K B. A.b M akan / Kalori M inum M obilisas i Tinggi / B.R . : P N S 45 40 35 30 25 20 15 10 14 0 13 0 12 0 1 10 10 0 90 80 70 42 41 40 39 38 37 36 35
Komplikasi :
Di a gno s is skund er

T 20 0 18 0 16 0 14 0 12 0 10 0 80 60

p s s

m p s s

m p s s

m p s s

m p s s

m p s s

m p s s

m p s s

m p s s

Pen yakit terdah ulu

Efe k samp i ng ob at te rd ahulu

Obat ( nama do s is fr ek u ens i & c ar a pe m be r ian) :

P er napasan ( p) O nad i (N) Su hu ( S) C at a t an har ia n pember ian o bat : bubu hk an tanda

T ek ana n D ar ah ( T) pada kolom y a ng ses ua i se ger a s etelah pember ian obat

Efe k samp i n g (oba t yang dicuri g ai, ge j al a/ keluha n, t gl. mu l ai pe ngo batan /tinda kan, kesud aha nnya :

N ama Dok ter yang meraw at N ama Perawat Kepala Peny akit Pas ien w akt u pulang C ara Pas ien pulang

: N ama Dok ter Pengaw as : : : 1. s embuh 2, mem baik, 3. t etap, 4. m emburuk : 1. berobat jalan, 2. m eninggal, 3. pulang p a ks a, 4. lari

Flow Sheets

Vertical or horizontal columns for recording dates and times and related assessment and intervention information. Also included are notes on:

Client teaching. Use of special equipment. IV Therapy.

Nurses Progress Notes

Used to document:

Clients condition, problems, and complaints.


Interventions. Clients response to interventions. Achievement of outcomes.

Discharge Summary
Highlights clients illness and course of care. Includes:

Clients status at admission and discharge. Brief summary of clients care. Intervention and education outcomes. Resolved problems and continuing care needs. Client instructions regarding medications, diet, food-drug interactions, activity, treatments, followup and other special needs.

Anda mungkin juga menyukai