Hospital Mara Auxiliadora

Endometriosis
Dr. Edgar Encinas Valdivia

2013

Definicin.
Presencia de tejido semejante al endometrial fuera de la cavidad uterina. Afecta a las mujeres en su etapa reproductiva. Su persistencia y crecimiento son estimulados por la secrecin cclica de las hormonas ovricas.

Endometrio

Etiologa.
Es desconocida. Sera multifactorial. 1. Teora de la menstruacin retrgrada (Sampson).

Las clulas del endometrio (liberadas durante la menstruacin) pueden retornar por las trompas de Falopio hacia la pelvis donde se implantan y crecen en las cavidades plvica y/o abdominal.

Sampson
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Etiologa.
2. Teora del sistema inmunolgico:
Una deficiencia en este sistema permite que el tejido menstrual se implante y crezca en reas distintas al revestimiento del tero.

3. Teora de la Metaplasia celmica (Iwanoff, 1898):

Las clulas que recubren la cavidad abdominal pueden desarrollar endometriosis espontneamente.
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Etiologa.
4. Teora gentica:
Ciertas familias presentan factores predisponentes que conllevan a la endometriosis.

Etiopatogenia.
Las clulas endometriales que se implantan en un tejido fuera del tero son estimuladas en forma cclica por las hormonas ovricas. Estas clulas responden de la misma manera que las clulas endometriales.

Etiopatogenia.
En ocasiones, sangran un poco pero sanan y son estimuladas de nuevo durante el siguiente ciclo. Este proceso continuo produce cicatrizaciones y adherencias en las trompas y ovarios.
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Etiopatogenia.
Estas adherencias pueden: 1. Dificultar o imposibilitar la transferencia del vulo desde el ovario hasta la trompa de Falopio; 2. Impedir el paso de un vulo fertilizado desde la trompa de Falopio hasta el tero.

Etiopatogenia.
Las clulas en crecimiento penetran al ovario y se multiplican. Estas clulas pueden acumular grandes cantidades de sangre y formar quistes ovricos de sangre (endometriomas). Con el tiempo, la sangre acumulada se oscurece (quistes de chocolate).
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Prevalencia.
Mujeres en edad reproductiva: 10%. Mujeres Infrtiles: 25 a 35%. 47% de las adolescentes con dolor pelviano pre y/o intramenstrual. 2 3% de las mujeres postmenopusicas. Aunque la endometriosis suele ser diagnosticada entre los 25 y 35 aos, el problema comienza alrededor del momento del inicio de la menstruacin.
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Factores de Riesgo.
Antecedentes familiares de endometriosis: Si la madre o hermana de una mujer han padecido de endometriosis, sta corre un riesgo 6 veces mayor de desarrollar esta condicin que la poblacin general. Inicio temprano de la menstruacin, Ciclos menstruales regulares y Periodos que duran 7 das o ms.
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Localizaciones.
Frecuentes: Ligamentos terosacros. Cara posterior de los ligamentos anchos. Ovarios. Peritoneo del Douglas. Menos Frecuentes: Plica vsico-uterina, Tabique recto-vaginal (endometriosis profunda), Sobre la vejiga el recto, Apndice y Urter.
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Localizaciones.
Poco Frecuentes.
Implantes extra-abdominales en: Pulmones. Pleura. Mdula espinal. Mucosa nasal. Cicatrices laparotmicas.
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Localizaciones de la endometriosis.

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Diagnostico Clnico.
Es slo de presuncin.
Sntomas ms frecuentes: Dismenorrea: 50%. Dispareunia: 25%. Infertilidad: 30%. Asintomticas: 40%.

Sntomas menos frecuentes: Dolor plvico crnico con exacerbacin premenstrual Spotting pre menstrual. Anovulacin.
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Diagnostico Clnico.
Exploracin Ginecolgica.

Formas Leves:

Formas ms extensas

Suele ser negativa.

tero en retroversin fija. Engrosamiento, induracin y dolor de los anexos por adherencias, semejante al PID. Engrosamiento nodular de los ligamentos tero sacros, es muy sugestivo.
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Diagnostico de Laboratorio.
Determinaciones Seroinmunolgicas. Antgeno Ca 125:
Puede estar aumentado. No tiene la sensibilidad ni la especificidad exigible en la deteccin de la enfermedad.
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Diagnstico por Imgenes.

Ecografa:
Deteccin de implantes endometriales:
Sensibilidad mnima.

Deteccin de endometriomas:
83% de sensibilidad y 98% de especificidad. Ecos internos difusos de baja intensidad: 95%. Focos hiperecoicos en la pared. Multilocularidad.

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Diagnstico por Imgenes

Tomografa Axial Computarizada: No tiene un patrn densitomtrico bien definido ni especfico. Resonancia Magntica Nuclear: Determina la extensin de la enfermedad No reconoce pequeos implantes. Su alto costo, no permite generalizarla. til en el diagnostico de la endometriosis profunda.
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Diagnstico por Laparoscopa.

Permite:
Hacer un diagnstico de certeza. Diagnosticar formas clnicas menos avanzadas.

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Implantes endometrisicos peritoneales.

Tpicos:
Imgenes en forma de fsforo quemado. Imgenes en quemaduras de plvora.

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Implantes endometrisicos peritoneales.

Quemadura de Fsforo

Lesiones rojas

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Implantes endometrisicos peritoneales.

Atpicos: Lesiones no pigmentadas: Opacificaciones blanquecinas, Ndulos fibrticos blanquecinos, Plipos: Excrecencias glandulares sobre la superficie peritoneal, Aherencias peritoneales, Defectos peritoneales en forma de ventanas (ventanas de Alan Master).
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Implantes endometrisicos peritoneales.

Formas ocultas:
Incluyen las formas inaparentes o microscpicas.

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Implantes endometrisicos peritoneales.

Lesiones rojas.

Lesiones negras. Lesiones blancas

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Implantes endometrisicos peritoneales.

Lesiones atpicas: no pigmentadas

Defectos peritoneales
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Lesiones endometrisicas ovricas.

1. Lesiones superficiales:

Con tendencia a formar adherencias firmes.

2. Endometriomas o quistes chocolate:

Tienen en su interior un lquido espeso que parece alquitrn o chocolate

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Lesiones endometrisicas ovricas.

Focos superficiales

Endometrioma
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Lesiones endometrisicas ovricas.

Ovrico Endometrioma

Quiste Chocolate

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Adherencias por endometriosis

Endometriosis ovrica

Endometriosis crvix

Cabeza de fsforo

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Otras Localizaciones.

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Biopsia Laparoscpica.
Se realiza en caso de duda:
Cuando los focos son muy escasos y no hay reaccin fibrosa a su alrededor.

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Anatoma Patolgica.
Da el diagnstico de certeza. Debe encontrarse estroma y glndulas endometriales.
Lesiones iniciales tienen una estructura bien demostrativa.
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Anatoma Patolgica.
Quistes endometrisicos:
Las glndulas y estroma estn destruidas por la compresin de la sangre acumulada. La presencia de macrfagos con hemosiderina y estroma fibroso suele ser suficiente para sentar el diagnstico.
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Tejido Endometrisico.

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Clasificacin de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (1996).

Estado I Estado II Estado III Estado IV

(Mnimo) (Leve) (Moderado) (Severo)

Puntaje 1-5 6-15 16-40 >40

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Clasificacin.

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Clasificacin

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Tratamiento.
El tratamiento depende:
Del grado de los sntomas que se experimenten, Del alcance de la enfermedad (determinado por laparoscopia). Del deseo de futuros embarazos y la edad de la mujer.

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1. Tratamiento Expectante.
Adecuado para mujeres jvenes con un mnimo grado de endometriosis y de sus sntomas. Evaluar a la paciente cada 6 a 12 meses para conocer el progreso de la enfermedad.

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1. Conducta Expectante
En E mnima y leve: la conducta expectante, el tratamiento quirrgico y el mdico dan una tasa de embarazos similar. Esta es una opcin vlida en mujeres menores a 30 aos con endometriosis mnima o leve y que son asintomticas. Si en 6 meses no gesta: tratamiento mdico o quirrgico.
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2. Tratamiento Mdico.
A. Analgsicos (AINES): Son eficaces slo para dismenorrea. No curan ni frenan la endometriosis. Los AINES ms utilizados son:
Ac. Mefenmico, ibuprofeno, diclofenaco.

Indicado en mujeres con:

Dismenorrea leve a moderada, Sin anomalas en el examen plvico, y, Sin deseo inmediato embarazo.

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2. Tratamiento Mdico.
B. Anticonceptivos Orales Combinados.
Inducen un pseudoembarazo. Se basa en la regresin de la endometriosis observada en el embarazo. Tiempo de tratamiento: 6 a 9 meses. Mejora la mayora de los sntomas, pero no evita la formacin de tejido cicatricial ni de adherencias. Los efectos secundarios, como el sangrado intermenstrual, limitan este tratamiento. Indicado en pacientes con E I - II sin deseo de reproduccin.

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2. Tratamiento Mdico.
C. Progesterona.
Medroxiprogesterona VO o IM.
Es efectiva. Pueden representar un problema sus posibles efectos secundarios:
Depresin. Aumento de peso, y, Sangrado intermenstrual.

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2. Tratamiento Mdico.
D. Danazol.
Se basa en la regresin de la endometriosis en la postmenopausia. Es un progestgeno con efecto andrognico dbil. Reduce los niveles circulantes de estrgeno y progesterona a niveles bajos.
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2. Tratamiento Mdico.
D. Danazol. Es mejor que el rgimen del pseudoembarazo en el control de los sntomas y el progreso de la enfermedad en mujeres con una endometriosis de moderada a severa. Por sus efectos secundarios andrognicos en la actualidad se prescribe con menos frecuencia.
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2. Tratamiento Medico.
D. Danazol (Ladogal):

Mecanismo de accin: Tiene un efecto anti-estrognico, Inhibe la secrecin de FSH y LH y Produce una deplecin de los receptores estrognicos, As produce una atrofia endometrial.

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2. Tratamiento Medico
D. Danazol (Ladogal):

Dosis: 1 tableta de 200 mg dos veces por da por 6 a 9 meses va oral. Debe producirse amenorrea, de nos ser as, aumentar la dosis a 600 800 ng por da.

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2. Tratamiento Medico.
D. Danazol (Ladogal):
Efectos indeseables: Aumenta la testosterona libre en la circulacin perifrica, lo que produce aumento de peso, acn, hirsutismo, seborrea, calambres, etc.

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2. Tratamiento Medico
E. Gestrinona (Dimetrose):

Dosis:

1 tb. de 2.5 mg 2 veces por semana. Similares a Danazol.

M. de accin y efectos indeseables:

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Tratamiento Mdico.
F. Anlogos de la GnRH

Acetato de Leuprolide (Lupron Depot) y Triptorelina (Neodecapeptyl). Producen un estado pseudomenopusico. Inhiben la estimulacin de la hipfisis para la produccin de la FSH y LH, lo cual impide que el ovario produzca estrgeno.

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F. Tratamiento Mdico.
F. Anlogos de la GnRH. Efectos secundarios: Sntomas menopusicos: sofoco, resequedad vaginal, cambios en el estado de nimo y prdida temprana de calcio de los huesos. Disminuyen la densidad mineral sea por lo que deben usarse mxima de 6 meses. Dosis: 1 amp. De 3,75 mg IM cada mes por 6 a 9 m. 52

2. Tratamiento Medico
F. Agonistas de la GnRH: Mecanismo de accin: Su infusin continua desensibiliza los gonadotropos hipofisiarios, causando un hipogonadismo hipogonadotropo reversible. El hipoestrogenismo resultante inhibe el desarrollo del tejido endometrisico.
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Tratamiento Medico
F. Agonistas de la GnRH:
Efectos indeseables: Induce una prdida significativa de la masa sea travecular vertebral, comparable al producido por un embarazo de 9 meses. Los sntomas ms frecuentes son bochornos, cefalea, sequedad vaginal y dispareunia.
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Tratamiento Medico.
Conclusiones:
Los tratamiento hormonales inhiben la ovulacin durante su empleo. No hay pruebas que los tratamientos mdicos puedan mejorar la fertilidad en mujeres infrtiles con endometriosis.

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3. Tratamiento quirrgico.
La ciruga por laparoscopia o laparotoma est indicada en mujeres con endometriosis muy severas con adherencias e infertilidad.

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3. Tratamiento quirrgico.
La ciruga conservadora intenta eliminar o destruir todo el tejido endometrial externo, eliminar las adherencias y restaurar lo mejor posible la anatoma plvica.
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3. Tratamiento quirrgico.
Se puede realizar una extirpacin de nervios del plexo presacro neurectoma presacra - o una LUNA -Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation- durante la ciruga como una manera de aliviar el dolor asociado con la endometriosis.
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3. Tratamiento quirrgico.
La ciruga definitiva (Histerectoma total abdominal ms salpingoooferectoma bilateral) es el tratamiento adecuado endometriosis severa o con sntomas severos y que no desean quedar embarazadas.
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3. Tratamiento quirrgico.
Se puede prescribir terapia hormonal despus de la extraccin de los ovarios.

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3. Tratamiento Quirrgico.

A. Tratamiento laparoscpico. Coagular los distintos focos con corriente monopolar o bipolar. Liberar las adherencias. Endometriomas > 2 cm: abrirse, aspirar su contenido, lavar y coagular su interior. Endometriomas > 2 cm: Exceresis o evacuacin y descapsulacin. Pueden seccionarse los ligamentos terosacros en caso de dolor

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3. Tratamiento Quirrgico.
B. Laparotoma. Actuar en forma similar a laparoscopia. Deseo de fertilidad: Conservar lo ms que se pueda del parnquima ovrico. Endometriosis severa y no desea descendencia: Histerectoma total. Si los ovarios se conservan: riesgo de recurrencia o persistencia de sntomas: 3% Si se extirpan ovarios: no est contraindicada la estrgenoterapia.

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4. Fecundacin in vitro + transferencia embrionaria (FIV + TE).

Indicciones:
Si el tratamiento farmacolgico y/o quirrgico no tuvo xito. Pacientes mayores de 35 aos con endometriosis tributarias de ciruga.

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Expectativas (pronstico).
Las tasas de fertilidad en mujeres con endometriosis leve son muy altas, aun sin terapia. La mejora en la fertilidad, despus de la ciruga de endometriosis depende del alcance de la enfermedad.
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Expectativas (pronstico).
ndices de embarazo logrados con una ciruga conservadora en mujeres infrtiles:
75% en endometriosis leve, 50 a 60% en los casos moderados y 30 a 40% en los casos severos.

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Conducta Teraputica Actual.

Mujer joven asintomtica + endometriomas < 4 cm: Sin deseo de gestacin inmediata. Tratamiento hormonal (preferible ACO). Con deseo de gestacin. Ciruga laparoscpica conservadora o Reproduccin Asistida. Pacientes sintomticas o endometriomas > 4 cm: Sin deseo de gestacin inmediata. Ciruga laparoscpica conservadora + Tto. Hormonal a largo plazo (ACO). Con deseo de gestacin.

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Endometriosis Peritoneal Profunda.

Definicin: Es la infiltracin del espacio retroperitoneal 5 mm. Incidencia: 1 en 170 a 1 en 3.800 mujeres. Localizacin: Tabique rectovaginal: Es la localizacin ms severa, compromete el tejido conectivo entre la vagina y la pared anterior del recto. Cuadro clnico: Sntomas: Dolor plvico, dismenorrea, dispareunia. A veces rectorragia con la menstruacin por invasin de la luz intestinal.

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Endometriosis Profunda Peritoneal.

Diagnstico: Ecografa transrectal del tabique recto vaginal. Resonancia magntica, principalmente.

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Endometriosis Peritoneal Profunda.

Tratamiento: Mdico: Es ineficaz. Quirrgico: Es el de eleccin, principalmente vas laparoscpica, puede incluir la reseccin de un segmento intestinal.

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Endometriosis Profunda: Diagnstico.

Se diagnostica con Resonancia magntica.

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Endometriosis Profunda: Tratamiento Laparoscpico.

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Gracias por su atencin.

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