Anda di halaman 1dari 14

KETERANGAN UMUM

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Kebangsaan Ruangan No. RM/Reg Tanggal dirawat Tanggal diperiksa Diagnosis masuk : Ny. Tn. E.S : 28 tahun : laki-laki : Cibulut Wetan RT: 8 RW: , Kel: Paung, : Islam : Indonesia : : 00825772/08017639 : 13 Oktober jam 12.43 WIB : 14 Oktober jam 07.30 WIB : Multiple vulnus laceratum + fraktur terbuka medial jari I kaki kanan.

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan utama: Nyeri jari kaki kanan 5 jam SMRS, os tabrakan motor dengan motor. Kepala os tidak terbentur, os tidak mual, muntah, pingsan. Kaki os luka-luka dan os mengeluh nyeri di kaki kanan dan susah menggerakkan jari kaki kanan. UB: Os diawa ke RS Subang dan dirujuk ke RS dengan diagnosis open fraktur os phalanx II digiti I pedis dextra, dan sudah dilakukan tindakan pembersihan luka. RPD: Os tidak pernah mengalami kecelakaan yang berat sebelumnya, tidak ada riwayat operasi. RPK: -

PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran Keadaan gizi Watak Tanda Vital
Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: baik : sedang : compos mentis : baik : kooperatif


: 140/100 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,3 0C

Kepala Mata : conjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Pupil : bulat, isokor, 3mm kanan = kiri, reflek cahaya +/+ Leher JVP : 5+2 cmH2O Kelenjar Getah Bening : leher, axilla, inguinal tidak teraba membesar Thoraks Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, kanan = kiri Palpasi : pergerakan simetris, taktil fremitus kanan = kiri Perkusi : pulmo : sonor kanan = kiri Auskultasi : VBS +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/Cor : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Abdomen Inspeksi : cembung, darm contour (-), darm steifung (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, nyeri perkusi (-) Palpasi : tegang, defence musculer (-), nyeri tekan (-) Punggung Tidak tampak kelainan Inguinal Tidak tampak kelainan, massa (-) Genital Tidak tampak kelainan

Anus dan Rektum Tidak tampak kelainan Ekstremitas VL 5 cm a/r medial digiti I phalanx proximal. Deformitas (-), krepitasi (+), pergerakan terbatas. VL 8 cm interdigiti I-II

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Lab darah 13-10-2008 Hb: 13,7 g/dL Ht: 42 % Leukosit: 11800/mm3 Thrombosit: 332.000/mm3 GDS: 98 mg/dL

RESUME
Seorang laki-laki, usia 28 tahun, kesan sakit berat, kesadaran Compos Mentis, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak sianotik, datang ke RS pada tanggal 25 September , dengan keluhan utama nyeri kaki kanan. Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan: 5 jam SMRS, os tabrakan motor dengan motor, Kepala os tidak terbentur, os tidak mual, muntah, pingsan. Kaki os luka-luka dan os mengeluh nyeri di kaki kanan dan susah menggerakkan jari kaki kanan. UB: Os diawa ke RS Subang dan dirujuk ke RS dengan diagnosis open fraktur os phalanx II digiti I pedis dextra, dan sudah dilakukan tindakan pembersihan luka. RPD: RPK: -

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi : 88 x/menit Nafas : 20 x/menit Suhu : 36,3 0C

Ekstremitas VL 5 cm a/r medial digiti I phalanx proximal. Deformitas (-), krepitasi (+), pergerakan terbatas. VL 8 cm interdigiti I-II

DIAGNOSIS KERJA

Fraktur phalanx proximal pedis dextra digiti I

LAPORAN OPERASI
Diagnosis prabedah: fraktur phalanx proximal pedis dextra digiti I Diagnosis pasca bedah: sesuai Tindakan: Dilakukan debridemen, luka ditutup tidak rapat, dipasang drain 2 buah. Patologi operasi: Fraktur terbuka phalanx proximal digiti I pedis dextra, ada bagian fragmenfragmen kecil, posisi stabil. VL sisi medial digiti I: 5cm VL interdigiti I-II berbentuk Y dari telapak kaki ke dorsum kaki 8 cm

INSTRUKSI POST OP:


1. 2. 3. 4. Kontrol TTV Coba minum jam 17.0, tak boleh makan Infus dari OK Obat-obatan: Ceftriaxone 1x 1 mulai besok Mefinal 3 x 500mg

LOGO