Artritis reumatoide.

ARTRITIS REUMATOIDE. DEFINICION.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad reumtica inflamatoria de etiologa desconocida que se caracteriza por una inflamacin y proliferacin de la membrana sinovial y que cursa en forma de poliartritis de distribucin simtrica y curso crnico con tendencia a la destruccin y deformidad articular. Es frecuente que los pacientes presenten tambin manifestaciones extraarticulares (ndulos, serositis...).

Qu es la artritis reumatoide?
Poliartritis simtrica Etiologa desconocida. Patogenia multifactorial compleja Evolucin crnica Causa destruccin articular progresiva

Deformidades articulares Discapacidad. Prdida de calidad de vida. Incremento de

Epidemiologa
Prevalencia: 0.51% de la poblacin.

Ms frecuente en mujeres: relacin mujer:hombre 3:1

Puede iniciarse a cualquier edad Pico mximo de incidencia entre 40 y 65 aos

Etiopatogenia
Etiologia: desconocida
Factores genticos (HLA..), pero slo 3% de familiares de primer grado afectos.

Factores ambientales: virus, bacterias, txicos (tabaco..),

Patogenia: mecanismos inmunolgicos

Anatoma patolgica

El sustrato patolgico es una sinovitis crnica

Sinovitis en AR.
Macroscpico: Proliferacin sinovial Hipervascularizacion

Proliferacin sinovial
Microscpico: Hiperplasia sinovial Infiltrado por clulas inflamatorias (linfocitos T, B macrfagos y fibroblastos)

Hiperplasia sinovial

Erosin radiolgica

Manifestaciones clnicas
Inicio insidioso (algunos casos subagudo) Dolor articular de carcter inflamatorio Tumefaccin articular: predominio en manos Rigidez matutina. Manifestaciones extraarticulares. Curso crnico pero variable

Topografa de las articulaciones afectas en la AR

-Pequeas articulaciones de manos y pies
-Afectacin de grandes articulaciones: hombros, codos, rodillas, tobillos, caderas (marcada incapacidad) -No afectacin de interfalngicas distales. -No afectacin de columna vertebral (dorsal y lumbar). Si, cervical. -Distribucin simtrica. -Patrn de afectacin aditivo.

Posible evolucin..
AR: 8 meses evolucin AR: 12 aos evolucin

Desviacin cubital de los dedos

Dedos en cuello de cisne

Deformidad en ojal o boutonniere

Ruptura tendones extensores de 3,4,5 dedo

Manifestaciones extraarticulares
- Ndulos subcutneos (reumatoides) - Afectacin ocular - Sndrome seco (sndrome de Sjgren) - Epiescleritis, escleritis - Serositis - Afectacin pulmonar - Vasculitis - Polineuritis

Ndulos reumatoides
Localizacin subcutnea: 20-30% de pacientes FR positivo Asociados a mal pronstico Puede inducirse con metotrexato.

Vasculitis reumatoide

Complicaciones
Osteoporosis: multifactorial Neuropata por atrapamiento Sndrome tnel carpiano Mielopata cervical: subluxacin atloaxoidea

Laboratorio
Signos biolgicos de inflamacin (inespecficos):
VSG y Proteina C Reactiva elevada: muy tiles para valorar actividad y monitorizacin de la enfermedad. Anemia de enfermedad crnica Trombocitosis moderada Hipergammaglogulinemia

Autoanticuerpos

Factor reumatoide AC frente a pptidos citrulinados (antiCCP)

Factor Reumatoide
Inmunoglobulina ( IgM, IgA, IgG) dirigida contra la fracccin constante de la IgG. 60-80 % de pacientes. No especfico Afectacin articular y extraarticular ms grave.

anti CCP
60-75% de pacientes. Presente en fases preclnicas Muy especfico (especificidad 95-99%). Positivo en 30% de pacientes con AR y FR negativo Marcador de enfermedad articular destructiva Patogenia desconocida

Radiologa
Radiografa convencional es til para detectar la presencia de destruccin articular.

Signos radiolgicos:
Osteoporosis periarticular Disminucin del espacio articular Erosiones Geodas/quistes Subluxacin luxacin.

Erosiones radiolgicas en AR
Lesin radiolgica ms caracterstica de la AR No es patognomnica: puede verse
otras artropatas inflamatorias Artritis por microcristales (gota) artritis infecciosas.

Presente en casi todos los pacientes en el curso evolutivo. Aparecen durante los primeros 2-3 aos. Su presencia (sobretodo precoz) es un signo de mal pronstico: enfermedad ms grave

erosiones radiolgicas en AR. Donde buscarlas?

Radiografas de manos y pies Manos:
Borde radial de metacarpofalngicas. Interfalngicas proximales Apfisis estiloides del radio (carpo)

Pies:

Metatarsofalngicas (sobretodo V ) Interfalngicas proximales (sobretodo I )

AR evolucionada: erosiones en MCF manos

La RMN puede detectar lesiones de forma ms precoz

Basal

3 meses

6 meses

Criterios de clasificacin de la ACR 1987

Diagnstico.

1. Rigidez matutina >1 hora 2. Artritis de 3 ms reas articulares 3. Artritis de las articulaciones de las manos 4. Artritis simtrica 5. Ndulos reumatoides 6. Factor reumatoide en suero 7. Cambios radiolgicos: manos y pies
Al menos 4 criterios. Criterios 1 a 4: > 6 semanas

Es una probable AR si

Poliartritis (> 4 articulaciones) Ms de 6-12 semanas de evolucin Factor reumatoide y sobretodo antiCCP +

Artritis potencialmente destructiva, cumpla o no criterios de la ACR

Curso y pronstico
La artritis reumatoide es una enfermedad grave Artritis persistentes en la mayora de enfermos. Progresin del dao estructural Marcada alteracin de la funcin fsica

Discapacidad: 30-50% a los 10 aos Discapacidad laboral: 25% a los 6 aos de inicio.

Incremento de mortalidad: el doble de la poblacin general. Reduccin de 5-7 aos de vida.

Factores de mal pronstico

Sexo femenino HLA-DR4 (homozigoto) Presencia de erosiones en el momento del diagnstico FR+ / anti CCP + Ndulos reumatoides Introduccin tarda de frmacos antirreumticos

Artritis reumatoide. II
Tratamiento

AR es una enfermedad crnica incurable, pero tratable.

Tratamiento

I. Terapia Educacional, Fsica y Ocupacional II. Tratamiento mdico: Frmacos

III. Tratamiento quirrgico

Objetivo teraputico en la AR

Intentar disminuir al mximo la actividad inflamatoria de la enfermedad y si es posible llegar a la remisin.

Alivio

sintomtico Retraso dao estructural Preservacin de la funcin y calidad de vida

Plan bsico en el tratamiento de la Artritis Reumatoide.

Explicacin

de la enfermedad (paciente y

familiares). Reposo: general y local (frulas) Rehabilitacin articular,para mantener el rango de movilidad y evitar la atrofia. Nutricin adecuada. Evitar sobrepeso. Evitar tabaquismo.

Frmacos
1. Antinflamatorios no esteroideos (AINES)
2. Glucocorticoides Via sistmica Local (infiltraciones) 3. FAME: FARMACOS ANTIRREUMATICOS MODIFICADORES DE ENFERMEDAD 4. Analgsicos, relajantes musculares, antidepresivos, Fe

Estrategia teraputica actual

Diagnstico precoz Introduccin rpida de FAME. Tratamiento precoz. Cambio de FAME a los pocos meses si fracaso teraputico.

FAMES
Sales de oro intramuscular (aurotiomalato) oral (auranofin) penicilamina antimalricos cloroquina hidroxicloroquina

Salazopirina METOTREXATO Leflunomida Ciclosporina Inmunosupresores ciclofosfamida clorambucil azatioprina

AR de inicio
FAME (MTX...) Respuesta insuficiente a FAME

Otro FAME