CTEDRA: HEMATOLOGA CLNICA.

UMSNH.

ANEMIA MEGALOBLSTICA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

METABOLISMO DE LA VITAMINA B12.

INGRESA AL ORGANISMO AL COMER CARNE EN FORMA DE COBALAMINAS (Coenzimas fisiolgicas) como METILCOBALAMINA y ADENOSILCOBALAMINA. PUEDEN INGRESAR TAMBIN EN FORMA TERAPUTICA O EN ALIMENTOS PROCESADOS EN FORMA DE CIANOCOBALAMINA e HIDROXOCOBALAMINA. SE UNEN A PROTENAS FIJADORAS DE LA SALIVA Y LA PROTEGEN EN EL MEDIO GSTRICO CIDO.

EL CIDO CLORHDRICO Y LAS ENZIMAS PANCRETICAS HACEN QUE LA VITAMINA B12 SE UNA AL FACTOR INTRNSECO DE CASTLE Y MINOT, SECRESIN PROTICA QUE PRODUCEN LAS CLULAS PARIETALES DE LA MUCOSA GSTRICA PARA SU POSTERIOR ABSORCIN.
EL FACTOR INTRNSECO SIRVE PARA TRANSPORTAR LA VITAMINA B12 A TRAVS DE LA MUCOSA INTESTINAL AL ILEON PARA QUE SE LLEVE A CABO SU ABSORCIN A LA SANGRE.

DR. L. BUTANDA F.

ANEMIA MEGALOBLSTICA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12.

ANEMIA MEGALOBLSTICA.ANEMIA

FISIOPATOLOGA Y ETIOLOGA.

POR LA RAZN DE LA LENTA UTILIZACIN Y A LAS GRANDES CANTIDADES DE VITAMINA B12 DEPOSITADAS EN TODO EL ORGANISMO, EL CONSUMO DIARIO NORMAL DEL 0.1% , LOS DEPSITOS HEPTICOS SUELEN SER SUFICIENTES HASTA POR 5 AOS. EN AUSENCIA DE FACTOR INTRNSECO, LA ANEMIA TARDAR EN APARECER ENTRE 3 A 5 AOS, INCLUSO EN CASO DE DIETA PURAMENTE VEGETARIANA O EN AUSENCIA DE CAPACIDAD DE ABSORCIN ILEAL.

NO OBSTANTE SI LOS DEPSITOS HEPTICOS SON LIMITADOS Y LA DEMANDA ES ELEVADA, SOBRE TODO EN VEGETARIANOS, ES POSIBLE QUE LAS ALTERACIONES NEUROLGICAS Y HEMATOLGICAS APAREZCAN CON MAYOR RAPIDEZ.

DR. L. BUTANDA F.

ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

METABOLISMO DE LA VITAMINA B12

DESPUS DE SU ABSORCIN EN EL ILEON, En el plasma se une a protenas especficas, las TRANSCOBALAMINAS I y II, quienes las transportan a diversos tejidos principalmente el hgado y el sistema nervioso, adems de la mdula sea para su utilizacin. LA CONCENTRACIN PLASMTICA DE VITAMINA B12 es de DE 200 a 750 pg/ml (150 550 pmol/L) lo que slo representa el 0.1% del contenido total.

La mayor parte de la Vitamina B12 se encuentra depositada en el HGADO. La PRDIDA TOTAL diaria osscila entre 2 y 5 microgramos.

DR. L. BUTANDA F.

FISIOPATOLOGA Y ETIOLOGA.
La disminucin de la absorcin de vitamina B12 es el principal mecanismo fisiopatolgico . El trmino anemia perniciosa expresa la deficiencia de B12 producida por prdida de la secrecin de factor intrnseco por atrofia gstrica en los pacientes de la tercera edad. La competencia por la vitamina B12 disponible y la escisin del factor intrnseco pueden ocurrir en el sndrome del asa ciega (debido al empleo bacteriano de B12) o en las infestaciones por cestodos. Las reas de absorcin ileal pueden faltar de forma congnita o destruirse por enteritis regional inflamatoria o reseccin quirrgica. Causas menos frecuentes de disminucin de la absorcin de B12 incluyen la pancreatitis crnica, los sndromes de malabsorcin, la administracin de ciertos frmacos (p. ej., quelantes orales del calcio, cido aminosaliclico, biguanidas). La ingestin inadecuada de B12 (generalmente en vegetarianos) y, en muy raras ocasiones, el aumento del metabolismo de la B12 en el hipertiroidismo de larga duracin. Una causa muy habitual de deficiencia de B12 en la poblacin anciana es la absorcin inadecuada de B12 unida a alimentos en ausencia de cualquiera de los mecanismos anteriores; la vitamina B12 pura se absorbe, pero la liberacin y la absorcin de la B12 unida a alimentos son defectuosas.

DR. L. BUTANDA F.

ANEMIA MEGALOBLSTICA
FISIOPATOLOGA.

POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12.

SE PRODUCEN SERIES MEGALOBLSTICAS POR LA DEFECTUOSA SNTESIS DEL ADN.

LA SNTESIS DE ARN CONTINA Y COMO RESULTADO SE PRODUCE UN AUMENTO EN LA MASA Y LA MADURACIN CITOPLASMTICAS.

PASAN A LA SANGRE PERIFRICA ERITROCITOS GRANDES (MACROCITOS) Y TODAS LAS CLULAS PRESENTAN DISPOYESIS PORQUE LA MADURACIN CITOPLASMTICA ES MAYOR QUE LA NUCLEAR.

DR. L. BUTANDA F.

ETIOLOGA .

Atrofia Gstrica (ANEMIA PERNICIOSA DEL ADULTO) .

La senilidad acentuada por la falta del factor intrnseco es la causa ms frecuente , por la ausencia del factor intrnseco, indispensable en la absorcin de vitamina B12.

El crecimiento bacteriano anormal .

En el Ileon terminal sta proliferacin bacteriana impide su absorcin ya que las bacterias son grandes consumidoras de la vitamina B12.

La enfermedad de Crohn Gastrectoma total .

Causa de mala absorcin intestinal.

Obviamente con ste procedimiento ya no existen clulas parietales del estmago que produzcan factor intrnseco.

Reseccin ileal.

Ya no existe el sitio de absorcin de la Vit B12.

Una dieta vegetariana estricta

No se aporta vitamina B12 en los alimentos ya que sta se obtiene de comer carne.

DR. L. BUTANDA F.

PARESTESIAS. Al disminuir la produccin de eritrocitos aunado a la deficiencia de vitamina B12 , se afecta el sistema nervioso, produciendose una demielinizacin de las vainas y fibras nerviosas, sobre todo de las races posteriores de la mdula espinal y el paciente manifiesta hormigueo en las manos y en los pies, prdida de sensibilidad.

GLOSITIS. Existe atrofia de las papilas gustatorias dndole a la lengua un aspecto liso y brillante. Existe inflamacin, ardor y adormecimiento de la lengua.
ALTERACIONES DIGESTIVAS. Por la aclorhidria y la falta del factor intrnseco. Existe meteorismo, flatulencia, diarrea alternada con estreimiento, dispepsia, sensacin de plenitud abdominal y de llenura postprandial.

La enfermedad sistmica combinada debe diferenciarse de las lesiones medulares compresivas y de la esclerosis mltiple. El diagnstico precoz es fundamental, ya que los defectos neurolgicos se vuelven irreversibles cuando persisten durante meses o aos.

DR. L. BUTANDA F.

CUADRO CLNICO.
La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a medida que se agotan los depsitos hepticos de B12. Debido a su lenta evolucin permite una adaptacin fisiolgica.

La glositis, descrita generalmente como una quemazn sobre la lengua, puede ser un sntoma temprano.

Puede haber afectacin neurolgica incluso en ausencia de anemia.

Los nervios perifricos son los que se afectan con mayor frecuencia, seguidos de la mdula espinal. Los sntomas neurolgicos preceden algunas veces a las alteraciones hematolgicas, en especial si se ha administrado cido flico.

En las fases iniciales se detecta una prdida perifrica de la sensibilidad posicional y vibratoria en las extremidades, junto con debilidad leve o moderada.

En fases posteriores aparece mayor prdida de la sensibilidad en las extremidades inferiores,

La sensibilidad tctil, algsica y trmica se alteran con menos frecuencia. Las extremidades superiores se afectan ms tarde y con menos regularidad que las inferiores. DR. L. BUTANDA F

Se producen series MEGALOBLSTICAS en lugar de series eritroblsticas (normoblsticas): PROMEGALOBLASTO MEGALOBLASTI BASFILO MEGALOBLASTO POLICROMTICO MEGALOBLASTO ORTOCROMTICO No pasa por la fase de reticulocito MACROCITO. Se produce PANCITOPENIA ya que estn afectadas todas las lneas celulares, adems de la anemia, aparece leucopenia con neutropenia y trombocitopenia. El estado megaloblstico se sospecha an ms por la reticulocitopenia debida a su produccin defectuosa. Aparecen MACROPOLICITOS, mayor tamao de los granulocitos y su hipersegmentacin. Por mdula sea se deben de reconocer los cambios megaloblsticos de todas las series medulares.
EL PENSADOR. Pars Francia.

DR. L. BUTANDA F.

ANEMIA MEGALOBLSTICA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

DIAGNSTICO POR LABORATORIO
CITOLOGA HEMTICA CON HISTOGRAMA
LEUCOPENIA

NEUTROPENIA

ANEMIA MACROCTICA ADE ANCHO

TROMBOCITOPENIA

DR. L. BUTANDA F.

La anemia es macroctica, con un VCM >100 fl. El frotis de sangre perifrica macrocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis.

La ADE es elevada, ms de 14 ft.

Existe reticulocitopenia. La neutropenia se desarrolla con posterioridad.

La trombocitopenia y las plaquetas en ocasiones tienen desiguales.

En la mdula sea se aprecian hiperplasia eritroide y cambios megaloblsticos. La bilirrubina indirecta srica puede estar elevada en el 10% de los casos como consecuencia de la eritropoyesis ineficaz y la supervivencia reducida de los eritrocitos defectuosos. La LDH srica suele estar aumentada por la hematopoyesis ineficaz y la hemlisis. La ferritina srica est elevada (>300 ng/ml), por la existencia de hemlisis.
DR. L. BUTANDA F.

PRUEBA DE SCHILLING POSITIVA. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA. AUSCENCIA DE SECRESIN GSTRICA DE FACTOR INTRNSECO. NIVEL SRICO DE VITAMINA B12 menor de 180 pg/ml. ANTICUERPOS FRENTE AL FACTOR INTRNSECO EN SUERO.

La prueba de Schilling mide la absorcin de vitamina B12 radiactiva con factor intrnseco y sin l.
Se pide para el diagnstico en pacientes que han sido tratados y estn en remisin clnica, pero en los que existen dudas respecto a la validez del diagnstico. Se mediante la administracin v.o. de vitamina B12 marcada radiactivamente y despus de 1-6 h de una dosis parenteral (1.000 mg) de B12 para evitar el depsito heptico de la B12 radiactiva, enseguida se determina el porcentaje de material radiactivo en la orina de 24 h (valor normal >9% de la dosis administrada). Una excrecin urinaria reducida (<5% si la funcin renal es normal) indica una disminucin de la absorcin de vitamina B12. Esta prueba (Schilling I) puede repetirse (Schilling II) empleando cobalto radiactivo unido a factor intrnseco de origen porcino. Una excrecin previamente reducida sugiere que la ausencia de factor intrnseco es el mecanismo fisiopatolgico responsable de los valores bajos de vitamina B12. Finalmente, la incapacidad para corregir la excrecin indica un mecanismo de malabsorcin GI (p. ej., esprue).
DR. L. BUTANDA F.

DIAGNSTICO POR EL LABORATORIO.

Una vez confirmada la deficiencia de B 12, debe identificarse el mecanismo fisiopatolgico responsable. Pueden detectarse autoanticuerpos contra las clulas parietales gstricas en el 80-90% de los pacientes con anemia perniciosa. Ms importantes para el diagnstico son los anticuerpos contra el factor intrnseco, que pueden hallarse en el suero de la mayora de los pacientes. La determinacin de anticuerpos antifactor intrnseco puede realizarse si el paciente no ha tomado B 12 en los cinco das precedentes. La mayora de los pacientes con anemia perniciosa presentan aclorhidria. Los anlisis gstricos demuestran un pequeo volumen de secreciones gstricas (aquilia gstrica) con un pH >6,5; la aclorhidria se confirma si el pH se eleva a 6,8-7,2 tras la administracin de histamina. El origen de la anemia perniciosa tpica es la ausencia de secrecin de factor intrnseco; ste debe determinarse en la secrecin gstrica independientemente del pH, dado que puede existir una secrecin discordante de cido y de factor intrnseco.

DR. L. BUTANDA F.

TRATAMIENTO.
La mayora de los pacientes que padecen esta deficiencia no pueden absorber la vitamina B12 por va oral. Se aplica Hidroxocobalamina o Cianocobalamina como factor extrnseco por inyecciones va intramuscular. Como los pacientes adems de la anemia presentan otra sintomatologa como dolor neuroptico o citica, se recomiendan presentaciones que incluyan antiinflamatorios como los AINES y/o la DEXAMETASONA No hay que olvidar que debemos dar suplementos de cido clorhdrico y de enzimas digestivas y pancreticas, controlar toda la sintomatologa digestiva, sobre todo del paciente senil.

DR. L. BUTANDA F.

TRATAMIENTO.
LA NICA INDICACIN DE LA VITAMINA B12 POR VA ORAL ES EN PACIENTES CUYA CAUSA SEA ESTRICTAMENTE VEGETARIANA. SE RECOMIENDA SE APLIQUE LA VITAMINA B12 YA SEA EN FORMA DE HIDROXOCOBALAMINA O DE CIANOCOBALAMINA CONJUNTAMENTE CON LA VITAMINA B6 (PIRIDOXINA) Y CON LA VITAMINA B1 (TIAMINA) PARA QUE NO EXISTA RESISTENCIA AL TRATAMIENTO Y DESAPAREZCA RPIDAMENTE LA SINTOMATOLOGA.

DR. L. BUTANDA F.

TRATAMIENTO.
SE INICIA EL TRATAMIENTO APLICANDO VA I.M. VITAMINA B12 DIARIAMENTE, POSTERIORMENTE CADA 3er. DA . UNA VEZ CORREGIDA LA ANEMIA Y LOS VALORES DE LA VITAMINA B12, SE APLICARA MENSUALMENTE . COMO TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO UNA AMPOLLETA CADA 3er DA, HASTA COMPLETAR 5 AMPOLLETAS CADA 5 MESES. EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO SER DURANTE TODA LA VIDA.
DR. L BUTANDA F.