Roberto Sangermani
Pi spesso il mal di testa un sintomo riferito in un contesto di altri sintomi Febbre Mal di gola Raffreddore Ecc.
Strutture insensibili al dolore : Parenchima cerebrale Ependima Plessi corioidei Buona parte delle meningi degli emisferi
Patologie di parti insensibili danno dolore se spingono su strutture adiacenti sensibili al dolore
Via nervosa
Sovratentoriale
Trigemino
Sottotentoriale
Occipitale
Meccanismi in grado do agire sui recettori del dolore Infiammazione Trazione Compressione Pressione Contrazione muscolare
Connessioni nervose testa collo estremamente complesse La innervazione comune pu portare a errata localizzazione del dolore riferito
Difficile attribuzione sede della lesione a partire dalla localizzazione del dolore Per esempio Lesione sopratentoriale : occipite-collo Fossa posteriore : fronto- orbitale
MAL DI TESTA
12 - 13 anni: 14 - 15 anni:
26.6% 31.2%
Netta maggioranza dei casi si tratta di cefalea primaria o da patologie non gravi a decorso favorevole
1 bambino con Tumore ogni 5000 bambini con Cefalea Ricorrenti (Abu-Arafeh - 2007)
La grande maggioranza delle cefalee possono essere diagnosticate e trattate efficacemente basandosi sulla storia della cefalea e sullesame clinico
(rothner 2001)
un approccio organico e razionale consente di orientarsi efficacemente nella diagnosi differenziale di tutte le forme di cefalea
Causes of acute headache in children and adolescents Proportion of disease contribution to causes of acute headache, % Data from Burton et al. [4], Kan et al. [5], and Lewis and Qureshi [6]
Cause
Viral illness Migraine Sinusitis Posttraumatic Viral meningitis Streptococcal pharyngitis Tension headache
Brain tumor VP shunt malfunction Postictal headache Intracranial hemorrhage Post-concussive Other
2000 Kan 130 pz 4 serio problema neurologico Tutti identificati dalla storia e EN
1997 Burton 288 pz 7% serio problema neurologico 1 caso: storia ed esami non suggestivi (piccola emorragia in TC minore)
2000 Lewis 150 pz 15% Serio problema neurologico Tutti identificati con storia e EN
Modello di Rotner
Diagramma di Rothner
ACUTA
ACUTA RICORRENTE
CRONICA PROGRESSIVA
CEFALEA ACUTA
Primo episodio di cefalea Sono pi i sintomi che indirizzano diagnosi Anamnesi Esame Obiettivo Esame Neurologico
CAUSE NEUROLOGICHE Meningoencefaliti Emorragia subaracnoidea Trauma cranico Stroke Trombosi venosa Crisi epilettiche Emicrania con sintomi neurologici acuti
CAUSE MEDICHE Malattie febbrili virali Sinusiti acute Faringiti da Streptococco Ipertensione arteriosa
39 - 57 % 9 - 16 % 4,9 - 9 %
SINUSITE ACUTA
9-16% Cefalee in Pronto Soccorso
SINTOMI Febbre Alitosi Dolenzia seni Rinite purulenta Turbinati edematosi Tosse > supino Muellers manovra Prova specchio appannato
DOLORE
Seno frontale Seno mascellare Seno etmoide Seno sfenoidale fronte guancia molari orbite-fronte vertice
Bisogna ricordare che molte delle cefalee che sono attribuite a sinusite sono causate da emicrania
(Cady 2002)
3-13.7 % sinusite
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Aneurisma - Malformazioni artero venose - Emoglobinopatia CARATTERISTICHE
Cefalea a colpo di tuono Evoluzione acuta o iperacuta Peggiore dolore mai provato Massima intensit occipitale Raggiunge acme in secondi dd emicrania acme in 30-60 minuti Vomito
SINTOMI
TAC
Rigidit nucale Febbre non elevata A volte alterazione coscienza segni neurologici focali diplopia afasia paralisi 3 se cerebrale anteriore
TROMBOSI VENOSA
Spontanea - Traumi cranici minori - Infezioni - Malignancy
TROMBOSI SENO VENOSO Cefalea Papilledema Ipertensione cerebrale TAC: ventricoli piccoli
grado di severit della cefalea non predice severit trauma livello di coscienza guida work up e trattamento ATTENZIONE Coagulopatie Farmaci Portatori di Shunt
TRAUMA CRANICO
Posterior reversible encephalopaty - entit clinico radiologica benigna Anche per modesti aumenti di PA Cefalea Confusione Disturbi visivi Crisi RMN Edema Vosogenico 56% 25% 50% 83% lesione sotto corticali corticali posteriori breakdown barriera
CONDIZIONE IDIOPATICA
Cefalea Tinnito Distorsioni visive Visione alterata DIAGNOSI Papilledema TAC normale (venticoli piccoli) Liquor normale Pressione >20 cm H2O
Segni Cerebellari
Papilledema Sofferenza vie lunghe Rid. Coscienza Anomalie Sensoriali
48%
38% 27% 12% 12%
Latenza tra esordio sintomi e diagnosi pu essere ridotta dalla valutazione Pattern temporale cefalea Sintomi associati Segni neurologici associati : recente / frequente
CEFALEA TENSIVA
1: Almeno 10 episodi con da 2-4 2: Cefalea che dura da 30 min a 7 giorni 3: due o pi di Qualilt: pressione- costrittiva Modesta, leggera
Bilaterale
Non modificata dalle attivit di routine 4: tutti i seguenti no nausea n vomito fotofobia e fonofobia
STORIA CLINICA
E di capitale importanza per fare la diagnosi
(Dooley - 2003 - Pediatr Neurol)
Diagnosi Corretta
100%
Quale pattern temporale Quando iniziata la storia di cefalea Come iniziata Con che frequenza si verifica Quanto tempo dura Localizzazione del dolore Descrizione del dolore Comportamento durante la cefalea Come sta durante la cefalea Cosa migliora o peggiora la cefalea Cosa pensi che provochi la tua cefalea Inizia in un particolare momento o circostanza E presente unaura o sintomi premonitori Presenza di sintomi associati Sono presenti altri problemi di salute
E presente familiarit
EMICRANIA
RECENTE
FOLLOW UP
EMICRANIA
TENSIVA - IPC
IPERTENSIONE ENDOCRANICA
TENSIVA
EMICRANIA
TENSIVA o IPC
IPC
ESORDIO
in relazione ad un particolare momento della giornata
NOTTE o MATTINA MATTINA INIZIO della GIORNATA SCOLARE o da STUDIO DURANTE IL GIOCO
IPC - Emicrania
SINTOMI PREMONITORI
SINTOMI DELLAURA
Cambio di umore Sonnolenza Fame Sbadigli Pallore Occhi alonati AURA VISIVA Sensitiva
EMICRANIA
ESCLUDERE LESIONE
NEUROLOGICA
LATERALIZZATO BEN DESCRITTO MAL DEFINITO e POCA SOFFERENZA MAL DEFINITO con SOFFERENZA
EMICRANIA
TENSIVA
IPC IPC MUSCOLOTENSIVA ESCLUDERE CEFALEA SECONDARIA
OCCIPITALE
CEFALEA UNILATERALE SEMPRE DALLO STESSO LATO
SINTOMI ASSOCIATI
NAUSEA
VOMITO ANORESSIA
FOTOFOBIA
FONOFOBIA OSMOFOBIA
EMICRANIA
SINTOMI CHE PERSISTONO OLTRE LA CEFALEA o PERSISTONO TRA UNA CEFALEA e LALTRA
CEFALEA SECONDARIA
SOFFERENTE
EMICRANIA
IPC
PALLIDO
CEFALEA TENSIVA
COSA FA MIGLIORARE
LA CEFALEA
COSA FA PEGGIORARE
ANALGESICI EFFICACI
SONNO RISOLUTORE
EMICRANIA
PEGGIORA
EMICRANIA
MIGLIORA
TENSIVA
AUMENTA SDRAIANDOSI
IPC
SINTOMI COGNITIVI
Disturbo della memoria Confusione Lesione strutturale Letargia Cambi di personalit Caduta del rendimento
TUMORI
POST TRAUMA
Difficolt di concentrazione
SEGNALI DI MALFUNZIONAMENTO
Problemi psicosociali sono straordinariamente comuni Riconoscerli momento fondamentale della cura (Gordon KE - 2004) Difficolt di apprendimento Conflitti parentali Reazione a situazione dolorose Bullismo Abuso alcol o droghe
SINTOMI
Disturbi del sonno, Stanchezza, Rabbia , Ansia da prestazione, Umore depresso, Difficolt di concentrazione, Sintomi psicosomatici, Disturbi del comportamento, Assenze scolastiche
7.900 adolescenti tra i 12-14 anni 122 con cefalea >15 giorni per 3 mesi 67% Emicrania
47% almeno 1 comorbidit psichiatrica (ansia depressione)
Emicrania OR rispetto controlli 3,5 3,8 4,6 6,6 3,3 Sintomo psichiatrico Ansia Depressione Panico Ossessivo compulsivo
RISCHIO SUICIDIO ( mini suicidality mode) 20% con score di RISCHIO SIGNIfICATIVO INASPETTATO !! : non lo sapevano i pazienti e i parenti Screening per disagio se cefalea > 15 gg al mese per 3 mesi
Indagini sono raramente richieste a meno che non siano identificati fattori di rischi Esami di routine e puntura lombare: dati inadeguati per indicazioni Puntura lombare se sospetti Meningite e/o Encefalite Pseudotumor Cerebri
EEG
Non indicato di routine Non in grado di dare informazione per diagnosi Non in grado di differenziare emicrania da altre cefalee Rischio di epilessia trascurabile Non necessari altre indagini per epilessia Non necessari trattamenti per prevenire epilessia
Fortunatamente, attualmente, pochi medici prescrivono EEG per i loro pazienti con cefalea (Brna - 2006)
Neuroradiologia di routine non indicata nelle cefalee ricorrenti in bambini con esame neurologico normale Cefalea ricorrente 25% in et scolare Tumore cerebrale 3-5 x 100.000 1/10 cefalea primo e unico sintomo 50.000 RMN in bambini con cefalea unico sintomo per 1 tumore cerebrale
RMN ENCEFALO
Sinusiti
Malformazione Chiari 1 Anomalie non specifiche della sostanza bianca Angiomi venosi Cisti aracnoidea Cisti della gh. pineale Megacisterna magna
Trovarle non cambia la strategia di trattamento
Secondo Platone, Socrate non prescriveva alcun medicamento per il mal di testa di Carmide prima che egli abbia alleviato la mente dai fastidi. Il corpo e la mente debbono essere curati assieme, come la testa e gli occhi.
da : Emicrania di Oliver Sacks
Sebbene non vi sia cura soddisfacente e completa per lemicrania, oltre la remissione spontanea , si pu fare molto per aiutare quasi ogni paziente
Hockaday
Conoscere bambino/adolescente La sua famiglia e ambiente Le sue esperienze, la scuola, i pari Il rapporto con la sua crescita Quanto inibito il funzionamento Quanto disturbata la qualit della vita
Diario della cefalea come terapia: compilato da paziente Descrive pattern della cefalea Fattori precipitanti Parla dei sintomi e delle possibile cause scatenanti
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
CRISI DOLOROSA
Efficacia Placebo fino al 60-70%
Durata media della cefalea di 2 ore (end point degli studi) Farmaci da banco efficaci se dati allesordio del dolore in dosi appropriate Pi efficaci del placebo (84% > 43% placebo) IBUPROFENE 10 mg/Kg dose PARACETAMOLO 15 mg/Kg dose Uguali tra loro (Hamalainen - Neurolgy 1997) Moderata evidenza di maggiore efficacia > placebo a 1 - 2 ore
(Damen: Revisione 10 trials 4-18 anni - Pediatrics 2005)
- Massimo tre volte alla settimane per evitare cefalea da rebound Emicrania in adolescenti (Ueberal Neurology - 1999, Ahonen - Neurology 2004) Sumatriptan 10 mg intranasale (moderatamente efficace ) Damen Pediatrics 2005