ASFIXIA PERINATAL

Asfixia Perinatal
Capacidad de proveer oxigenacin adecuada y/o remover hidrogeniones en el feto o RN. Trastorno que ocurre cuando falla el organo de intercambio de gases Falta de un ordenado aporte de oxigeno a los tejidos (hipoxia tisular). Debe existir: Acidemia metablica o mixta profunda Persistencia de un apgar de 0 a 3 por > 5 minutos Secuelas neurolgicas clnicas ( convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipoxico- isquemica) Evidencia de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato.

Mecanismo de Produccin

A) Asfixia Fetal: Hipotensin materna, como complicacin de anestesia peridural. Inadecuada relajacin uterina ( tetanias uterinas) Desprendimiento Prematuro de Placenta. Dificultades en la circulacin umbilical (compresiones o nudos del cordn) Insuficiencia placentaria

B) Asfixia Neonatal Por shock severo ( sepsis, perdidas masivas de sangre) Por dificultad respiratoria por injurias, narcosis o defectos cerebrales) Por alteraciones cardiacas ciantica o del rbol respiratorio. Asfixia fetal ( hipoxemia y acidosis metablica secundaria, persistiendo un flujo y circulacin placentaria suficientes.) Asfixia neonatal ( por inapropiada expansin pulmonar, se produce hipercapnia creciente)

A destacar:
Se trata de una urgencia en la sala de partos, con una responsabilidad mdica insoslayable Es un problema frecuente que afecta a un 1-2 % de recin nacidos vivos a trmino y a un 7 % de los recin nacidos pretrmino Condiciona una elevada mortalidad (10-20 % de las asfixias graves) y secuelas neurolgicas permanentes (40 % de los supervivientes desarrollan encefalopata hipxico-isqumica

Etiologa (en resumen)

Mecanismos bsicos, origen fetal (90 % anoxias) y neonatal (10 % de anoxias) Anoxia fetal por interrupcin del flujo umbilical Anoxia fetal por falta de intercambio placentario Anoxia fetal por mala perfusin de la cara materna de la placenta

Anoxia neonatal por falta de insuflacin pulmonar

Fisiopatologa

Redistribucin del gasto cardaco

Circuitos de ahorro hacia el corazn, cerebro y suprarrenales. rganos mas afectados: lechos de piel y msculo esqueltico, vsceras no vitales( riones, aparato digestivo, hgado, pulmones)

Manifestaciones Clnicas Multisistmicas

SNC PULMONARES CARDIOVASCULARES RENALES METABLICAS Encefalopata hipxico-isqumica, edema cerebral, convulsiones Fracaso respiratorio. Hipertensin pulmonar. Alteracin funcional, hipotensin/shock y necrosis miocrdica Insuficiencia renal aguda Acidosis metablica, hiperglucemia/hipoglucemia, hiperkaliemia, hiponatremia e hipocalcemia Disfuncin hepatointestinal con fenmenos de isquemia-reperfusin Coagulacin intravascular diseminada

GASTROINTESTINALES HEMATOLGICAS

COMPLICACIONES SISTEMICA CAMBIOS BIOQUIMICOS Acidosis respiratoria y metablica Hipo e hiperglucemia Hipocalcemia- hiperfosfatemia Hiponatremia Hiperkalemia Hiperuricemia.
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Insuficiencia miocrdica y tricuspdea Arritmias Hipertensin pulmonar grave

ALTERACIONES PULMONARES
Pulmn de asfixia o shock Alteracin del surfactante Aspiracin de meconio

Hemorragia pulmonar.
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS CID Aumento de eritroblastos en sangre perifrica. Trombocitopenia. ALTERACIONES GSTROINTESTINALES leo paraltico ECN Disfuncin heptica

COMPLICACIONES DEL SISTEMA URINARIO Fallo renal Necrosis tubular, medular y cortical SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Dao estructural cerebral ( edema, lesiones isqumicas y lesiones hemorrgicas) Encefalopata hipxico-isqumica grados 1,2 y 3 (Irritabilidad, convulsiones, estupor o coma, trastornos del tono muscular y reflejos) Secuelas neurolgicas a largo plazo.

TRATAMIENTO Manejo optimo: prevencin mediante modalidades diagnosticas en preparto Reanimacin inmediata: A. Va area permeable. B. Iniciar respiracin C. Mantener circulacin. D. Drogas. Slo utilizar medicamentos cuando se cumplieron efectivamente los pasos anteriores. a) b) c) d) Adecuacin hemodinmica Adecuacin respiratoria Adecuacin neurolgica Adecuacin electroltica

 Ausencia de Meconio? Respira o llora? Buen tono muscular? Coloracin rosada? Gestacin a termino?
30 segundos Suministrar calor Posicionar, despejar va area Secar, estimular, reposicionar Dar oxigeno ( si es necesario)

EVALUACIN INICIAL

A: Pasos Iniciales

Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y coloracin

EVALUACIN

Apnea 30 segundos

FC< 100 B: Respiracin

Suministrar ventilacin a presin positiva

FC< 60

FC> 60 Suministrar ventilacin a presin positiva . Masaje cardiaco

EVALUACIN

C: Circulacin

30 segundos

FC< 60

EVALUACIN
Administrar adrenalina D: Drogas

Comprobar la efectividad de: la ventilacin el masaje cardaco la intubacin endotraqueal la administracin de adrenalina Considerar la posibilidad de: Hipovolemia Acidosis metablica severa

FC < 60 o cianosis persistente o falla para ventilar

Considere: Depresin respiratoria neuromuscular Malformacin de la va area Problemas pulmonares como: - Neumotrax - Hernia diafragmtica Enfermad cardaca congnita

FC ausente

Considere discontinuar la reanimacin

Meconio presente?
S No Aspirar boca, nariz y faringe posterior. Despus de la salida de la cabeza en perin, pero antes de la salida de los hombros

Beb vigoroso?

No

Continuar con el resto de los pasos iniciales: Aspirar secreciones de boca y nariz Secar, estimular y reposicionar Dar oxgeno (si es necesario)

Aspirar boca y trquea

Adecuacin Hemodinmica
Objetivos:
1. Mantener la tensin arterial media (TAM) y la perfusion dentro de los limites normales.

2. Prevenir los factores condicionantes y/o agravantes de disfuncin miocrdica y/o Shock: Hipoxemia, hipo calcemia, hipoglucemia, acidosis.

Adecuacin Respiratoria
Objetivos: 1. Mantener una provisin adecuada de oxigeno arterial en forma permanente.

2. Prevenir los factores condicionantes y/o agravantes de insuficiencia respiratoria ( consumo de surfactante, aspiracin de LAM Hemorragia pulmonar, HPP)

Adecuacin Neurolgica
Objetivos: 1. 2. 3. Mantener la presin y flujo sanguneo cerebral. Mantener los niveles de glucemia dentro de los limites normales. Prevenir factores condicionantes y/o agravantes : edema cerebral y convulsiones, hemorragias.

Encefalopata hipxico-isqumica Definicin

Conjunto de manifestaciones clnicas y neuropatolgicas que ocurren en el RN que sufre una asfixia al nacer. Se inicia con la asfixia que en el cerebro provoca hipoxiaisquemia, isquemia cerebral, posterior reperfusin con liberacin de radicales libres intracelulares, e inicio de la apoptosis celular

Encefalopata hipxico-isqumica
Manifestaciones clnicas
Encefalopata leve: sintomatologa mxima en primeras 24 horas, con desaparicin en la primera semana (tabla) Encefalopata moderada: recuperacin progresiva a partr del 3-4 da, o evolucin a formas mas graves (tabla) Encefalopata grave: si se superan las 72 horas, puede recuperarse nivel de conciencia pero con afectacin neurolgica persistente (tabla)

Encefalopata hipxico-isqumica
Manifestaciones clnicas
Leve Irritabilidad Hiperalerta Tono normal Moderada Letargo Convulsiones Tono diferenciado (piernas>brazos) (ext. cuello>flexores) Succin mala, requiere nutricin por SNG Predominio parasimptico (bradicardia, miosis, secreciones abundantes) Grave Coma Convulsiones prolongadas Hipotona grave

Succin dbil

Ausencia reflejo succin

Dominio simptico (taquicardia, dilatacin pupilar, mucosas secas)

Coma, precisa apoyo respiratorio

Hemorragia ventricular y periventricular Clasificacin de la HIV

Gravedad
Grado I

Descripcin
Hemorragia de la matriz germinal con hemorragia intraventricular mnima (<10 %) o sin ella

Grado II

Hemorragia intraventricular (10-50 % del rea ventricular en la proyeccin sagital)

Grado III

Hemorragia intraventricular (>50 % del rea ventricular en la proyeccin sagital)

Notacin separada

Ecodensidad periventricular (infarto hemorrgico periventricular)

Adecuacin Electroltica
Objetivos: 1. 2. Cuidados de sostn hasta que la funcin renal mejore espontneamente. Evitar sobrecarga hdrica y la acumulacin de electrolitos.

( Insuficiencia renal aguda-cronica monitoreo de Na, k Ca, Creatinina, urea)