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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Defina:

Oligomenorrea. Menorragia. Metrorragia. Hipermenorrea. Polimenorrea. Hemorragia uterina aguda. Hemorragia uterina crnica.

HUA
VERDADERO O FALSO:
Las variaciones en la duracin del ciclo menstrual

estn determinadas por la duracin de la fase ltea. Hasta el 30% de las mujeres pueden presentar ciclos de menos de 21 das o ms de 35 das. La fase ltea usualmente dura entre 13-15 das. La mayor prevalencia de los ciclos anovuladores se presenta entre los 25-30 aos.

HUA
De acuerdo a la clasificacin FIGO de HUA, que indica

PALM-COEIN.

Nombre 2 ejemplos de Hemorragia causada por

saturacin de Estrgenos (E2 altos) y 2 por supresin de Progesterona.

Verdadero o falso: Paciente con eco que reporta endometrio de 4 mm se le debe hacer biopsia. Paciente de 50 aos, menopausia a los 48 aos, refiere sangrado hace 2 meses, se le debe mandar Anticonceptivos para el manejo.

Hemorragia normal
Ciclos anovulatorios:
Menores a 20 Mayores a 40

Premenopausia:

2 8 aos previos: ciclos largos. Aumento gradual de intervalos

Postmenarquia:

5 7 aos: ciclos largos. Inicia disminucin gradual del intervalo

LOS CAMBIOS SON REFLEJO DE LA FASE FOLICULAR

Hemorragia normal
Secuencia es la responsable de la regularidad. Es Es+P4 deprivacion de ambas

Solo 15% en edad reproductivas: 28d


25% tiene ciclos irregulares

Hemorragia normal
Ciclos: Intervalo: Duracin: Volumen: <1% <21d >35d 27 das

30 80 ml*

Hemorragia normal (menstruacin)


Si el Endometrio respondi a una sucesin

ordenada de estmulos por E y P:


Tejido es estable, no se desintegra asincrnicamente

Proceso generalizado del endometrio:


Cambios menstruales ocurren

simultneamente en todo el endometrio No descamacin en parches

MECANISMOS DE INICIO
DEPRIVACION HORMONAL:
Necrosis isqumica por VC de As Espirales (capa

basal)

No apoyado por ensayos: induccin de hipoxia o reperfusin.

Liberacin lisosomal

Autodigestin enzimtica de capa funcional (incluyendo vasos)

Liquido Mestrual
Endometrio autolisado Exudado inflamatorio

Enzimas proteolticas
Eritrocitos Plasmina (evita coagulacin)

MECANISMO FINAL
Vasoconstriccin (basal)
Activacin de coagulacin (por estasis vascular)
Regulacin de cantidad: equilibrio fibrinolisis-coagulacion (coagulopatias)

Reepitelializacion (Es) al completar cesa la hemorragia

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL


Una de las patologas ms comunes en la

mujer y en la prctica diaria.


El 50% de las pacientes son mayores de 45

aos, el 20% adolescentes, y el 30% estn en edad reproductiva. Infrecuente en la niez.

Definiciones
Oligomenorreas:
Sangrado infrecuente, irregular; mayores a 35 das

Polimenorreas:
Sangrado regular, frecuente; intervalos menores a 21 das

Hipermenorreas y menorragias:
Sangrado prolongado a intervalos regulares > 7 das. Sangrado excesivo > 80 cc,

Definiciones
Metrorragia:
Sangrado a intervalos irregulares, que puede ser o no excesivo. (Sangrado Intermenstrual)

Hipomenorrea:
Sangrado regular, escasa cantidad

Definiciones
Hemorragia Uterina Crnica:
Sangrado anormal en volumen, cantidad y/o tiempo presente por lo menos 6 meses.

Hemorragia Uterina Aguda:


Sangrado que requiere intervencin inmediata para prevenir mayor prdida.

Obsttricas causas

Orgnicas

Alteracin de arquitectura

Sistmicas Ginecolgicas Estrgenos Disfuncionales

Altos Bajos Altos

Progesterona

Bajos
Prostaglandinas

Causas
Hemorragia Obsttrica del I trimestre Neoplasias
Benignas: polipo, mioma, adenomiosis, endometriosis Malignas: Ca cervix o endometrio

Iatrognica: anticoagulantes, glucocorticoides, Antipsicticos, fenitoina, tamoxifeno, TRH, DIU Sistemicas: nefropata, hepatopatas, obesidad
Endocrinopatias: tiroides Coagulopatias: von Willebrand,

Infeccin

Trauma
Cuerpo extrao:

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL


Espectro de HUA que aparece en ausencia causa

orgnica.
Se da en cualquier poca de la vida reproductiva, y

puede ser anovulatoria o menos comn, ovulatoria (cuerpo lteo insuficiente o cuerpo lteo persistente) Mecanismo: Patrn anormal de estimulacin hormonal Alteracin en la secuencia

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Fisiolgica:


Menarca y Perimenopusica

Patolgica:
Edad reproductiva (20-40 aos)

1. Privacin de estrgenos:
Causas:
Ooforectoma bilateral Irradiacin Interrupcin de hormonoterapia de solo estrgenos Sangrado fisiolgico en la mitad del ciclo (descenso brusco postovulacin)

Mecanismo:
Necrosis distal del endometrio Vasoconstriccin Ausencia de flujo sanguneo

2. Disrupcin de estrgenos
Cantidad y duracin del estimulo Es sobre el endometrio tiene relacin con el sangrado

Estrgenos
bajos: Estrgenos

Periodos de oligomenorrea o spotting intermestrual

altos:

Polimenorreas

Disrupcin de estrgenos
Estrgenos altos sin progesterona:

Endometrio de grosor anormal, alto contenido glandular, no matriz de sostn


Tejido frgil (desgarros superficiales espontneos)

Mas comn:
SOP/obesidad

Eje inmaduro

Postpuberal

perimenopausia

Hemorragia uterina anovulatoria


Ausencia de pico de LH Secrecin mantenida de FSH Crecimiento de folculo

Falla retroalimentacin + de los estrgenos

Estimulacin endometrio

Grandes cantidades de estrgenos

Hemorragia uterina anovulatoria


Ausencia de progesterona

Persistencia en fase folicular proliferativa Hiperplasia de endometrio

Sangrado prolongado excesivo Ruptura aleatoria focal de tejido

3. Supresin de progesterona:
3. Supresin de progesterona: Solo si el endometrio ha proliferado (sangrado depende de previa exposicin a Es). Hemorragia ocurre por ausencia de tejido de sostn

Tratamiento P4 cclicos
(restaura

secuencia)
Si desea P/F: ACO

o matriz

4. Disrupcin de progesterona: (Iatrognica)


Relacin anormal estrgenos progesterona Lleva a pseudoatrofia del endometrio: Sangrado escaso e intermitente Implantes P4, Depoprovera.

TRATAMIENTO
Es conjugados 0,625 X 5-7d Das

Ovulatoria

Diagnstico y Clasificacin

PALM COEIN

PALM COEIN

POLIPOS : HUA-P
Benignos o con atipias o proliferacin

maligna.

Presentes o ausentes. No existe distincin actual con

respecto al tamao o nmero de los plipos.


excluir de apariencia polipoide endometrio de esta categora.

Es probable que sea importante para

Desarrollo de una futura

subclasificacin: dimensiones de los plipos, la pubicacin, nmero, la morfologa y la histologa.

ADENOMIOSIS HUA -A
Prevalencia: 5- 70% Criterios diagnsticos

tradicionales: se han basado en la evaluacin histopatolgica. existen criterios de diagnstico basados en tanto sonografa y la resonancia magntica nuclear (RMN)

En esta clasificacion

LEIOMIOMAS HUA L
La mayora son asintomticas

Clasificacin primaria, secundaria y terciaria. Presentes o ausentes Independientemente de la localizacin, el nmero y tamao. Secundaria Submucosos
Subserosos Intramurales

Ms relacionados con HUA

Terciaria No incluye el tamao, nmero y ubicacin de los tumores.

Subclasificacin de los miomas

MALIGNIDAD CONDICIONES PREMALIGNAS


Poco comn en mujeres en edad

reproductiva

Factores predisponentes
Obesidad Historia de anovulacin crnica.

COAGULOPATAS : HUA-C
Se utiliza para abarcar el

espectro de trastornos de la hemostasia que pueden causar HUA.

El 13% de las mujeres con sangrado menstrual abundante (SMA): alteraciones bioqumicas hemostasia, ms a menudo dx es la

enfermedad de von Willebrand.

90% de los pacientes con estas anomalas se incluyen en un grupo que puede ser identificado por una historia estructurada.

Sin embargo, no est claro qu frecuencia estas anormalidades causar o contribuir a la gnesis de la HUA.

DISFUNCIN OVULATORIAHUA O
Sangrado uterino variable en cantidad y duracin

Deficiencia o exceso de estrgenos Deficiencia o exceso de progestgenos


Etiologas:

Sndrome de ovario poliquistico Hipotiroidismo Hiperprolactinemia Estrs Obesidad Anorexia prdida de peso Ejercicio Iatrognica : causado por los esteroides, fenotiazinas y antidepresivos tricclicos

ENDOMETRIO HUA E
Trastorno primario presente en el endometrio

Trastorno primario de los mecanismos regulan la hemostasia local del endometrio.

que

Deficiencias en la produccin local de vasoconstrictores, tales como endotelina-1 y F2a prostaglandina. Lisis acelerada del cogulo endometrial debido a la excesiva produccin de activador del plasmingeno Aumento de la produccin local de sustancias que promueven la vasodilatacin tales como la prostaglandina E2 y prostaciclina No existen pruebas disponibles: DX EXCLUSIN.

IATROGNICA HUA I

Dispositivos. Terapia estrognica Terapia progestgenos Uso de esteroides Antibiticos. Tabaquismo. Warfarina Heparina Fenotiazinas Antidepresivos tricclico.

NO CLASIFICADA : HUA -N
Malformaciones arteriovenosas
Hipertrofia miometrial Trastornos no identificados

Ejemplos de clasificacin

Ejemplos de clasificacin

EVALUACION DX
1. HC AGO completos: Ciclos Evolucin Asociados (postcoito, postparto) Coomorbilidad
2. Examen Fsico:
Examen Plvico completo:

evaluar tero

descartar lesiones locales,

EVALUACION DX
3. Laboratorio Gravindex CH (trombocitopenia, anemia) P4 da 21 TSH Estudios coagulacin Funcin heptica y Renal Biopsia endometrial (endometrio secretor?, >40 aos, FR CA endometrio)

4. Estudios de imagen: (descartar patologa

anatmica) Indicado en: Menorragia con EF normal Hemorragia ovulatoria (endometrio secretor o P4 > 3ng/ml) Fracaso en tto mdico emprico.

Ecografa: (mioma, plipos, evaluacin endometrial) Endometrio: >12: biopsia endometrial 5-12 mm: Biopsia si FR <5: no biopsia
Sonohisterografia: > Sens y Esp que ecografa Histeroscopia: Invasor. Tto.

Histeroscopia

Plipos

Histeroscopia

Miomas

DIAGNSTICO
HUA en mujeres edad reproductiva considerarse

como complicacin del embarazo

HUA en mujer peri o postmenopusica debe

considerarse como resultado de neoplasia

Sangrado excesivo en adolescente que requiera

hospitalizacin, HUD anovulatoria que no cede a tto. MD o Qx, y HUD ovulatoria sin lesin anatmica uterina, debe considerarse como 2 a coagulopata

Considerar neoplasia del TR en mayores de 40

aos, Pte. con Hx anovulacin crnica, Pte. obesas, Pt. en TRH con sangrado irregular.

Tratamiento
Identificar el mecanismo responsable
Corregir la anomala en el crecimiento y desarrollo endometrial Inducir y restaurar la regularidad Depende si el sangrado es agudo o crnico, y de la causa de base

TRATAMIENTO SANGRADO AGUDO EN URGENCIAS


Grave: 25 mg I.V c/4-6h Por 24h o hasta control de hemorragia. Moderada: 1.25-2.5 mg V.O c/4- 6hpor 24h Despus de controlada continua como leve: Leve 0.625mg al dia por 7-10 dias Continuar con ACO o P4 cclica

Opciones manejo Agudo


2 comprimidos ACO x 5-7 das. Debe cesar el sangrado

en 24-48h. Puede continuar o no el sello hasta completar

Se educa sobre posibilidad de siguientes ciclos

abundantes, continuar ACO 3 meses: disminuir el sangrado.

Si ACO contraindicado: P4 20 mg da No usar de depsito: en caso de fracaso no se puede suspender.

AINES (acido mefenamico y naproxeno): En ovulatoria

con hipermenorrea o usuaria de DIU.


Iniciar con hemorragia y por 3-5 dias

Mirena.
Danazol. RAM Agonistas GnRH. Amenorrea.

Acido tranexmico.

Indicacin Curetaje
Sangrado agudo con inestabilidad hemodinmica
Toma de biopsia en mujer con FR CA endometrio.

Caso 1
Mujer de 40 aos de edad, con cuadro de

polimenorreas e hipermenorreas, ciclos de 20 x 7. FUM hace 10 das, G2P2, PF: ligadura de trompas, no patolgicos. Ecografa TV: tero tamao normal, endometrio de 7 mm. Al examen fsico es normal

Caso 2
Mujer de 47 aos, G1P1, con cuadro actual de

Oligomenorreas, hipermenorreas. Con ciclos de 60 90 das / 7 8 das, FUM hace 45 das, PF: no, patolgicos: Colesterol alto, buen control, no qcos. Examen fsico:
Cuello aspecto sano, no sangrado vaginal, al TV tero

en RVF, no aumentado de tamao

Ecografa TV: tero tamao y forma normal, endometrio de 18 mm

Caso 3
Mujer de 22 aos, G0P0, consulta por cuadro de

dismenorreas e hipermenorrea, con ciclos de 26 28 das / 5 6 das, PF: condn, FUM hace 7 das, no patolgicos o quirrgicos Examen fsico:
Cuello aspecto sano, escaso flujo blanquecino, no

maloliente, al TV: cuello largo, OCE cerrado, tero en RVF, no aumentado de tamao

Caso 5
Mujer de 30 aos, G3P3, quien hace 9 meses

planifica con depo-provera, consulta por cuadro de metrorragias. Sin antecedentes de importancia Examen fsico:
Sangrado proveniente de cavidad, tero de forma y

tamao normal

Caso 6
Mujer de 65 aos, con una FUM hace 7 aos, quien

consulta a usted por metrorragias hace 2 semanas, las citologas han sido normales. Antecedentes personales:
Gastritis, no qcos

Examen fsico: Escaso sangrado proveniente de cavidad, tero de forma, tamao y consistencia normal Ecografa TV: endometrio de 1 mm

Caso 7
Mujer de 14 aos, menarca a los 10 aos, quien

consulta por cuadros de menorragia, desde la menarca, ciclos 30 x 8, no refiere antecedentes, no relaciones sexuales. Examen fsico normal, Hb 9.5

Caso 8
Mujer de 28 aos de edad, quien ingresa al servicio

por cuadro de sangrado vaginal de 4 das de evolucin, moderada cantidad, planificacin con ACI. Antecedentes: FUM hace 10 das, ciclos 28 x 4, no patolgicos o qcos. Examen fsico:
Sangrado proveniente de cavidad, tero normal

Caso 9
Mujer de 32 aos, quien consulta por cuadro de

hemorragia uterina severa, ingresa al servicio de urgencias con TA 90 / 60, FC: 100, FR: 20, al examen fsico: abundante sangrado con cogulos, tero normal Prueba de embarazo normal, eco TV, tero de forma normal: endometrio de 7 mm

Caso 10
Mujer de 35 aos, quien consulta por polimenorreas,

hipermenorreas, dismenorrea, ciclos 28 x 7, no ha tenido hijos, relaciones sexuales negativas. Patolgicos: HTA en tto, qcos: colecistectoma hace 3 aos Examen fsico:
tero aumentado de tamao, irregular.