Dra. Patricia Tapia I. Alberto Salas Nicolau Psiquitrica Universidad de Clnica Universidad Catlica del Chile
Norte
Contenidos
1.- Anorexia Nerviosa 2.- Bulimia Nerviosa
3.- Trastorno ingestin alimentaria de la niez 4.- Trastorno de rumiacin 5.- Pica
Contenidos
1.- Anorexia Nerviosa
2.- Bulimia Nerviosa 3.- Trastorno por atracones (Binge Eating Disorder)
Anorexia
1era descripcin siglo XVI Fines siglo XIX se vincula a causas
psicolgicas
Anorexia significa falta de apetito Sntoma psiquitrico Sntoma mdico
Anorexia
NO la define la falta de apetito Deseo de alcanzar la delgadez
Anorexia
A.- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla B.- Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando bajo el peso normal C.- Alteracin de la percepcin del peso o la silueta, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro del bajo peso corporal D.- En mujeres presencia de amenorrea, ausencia de al menos tres ciclos consecutivos
Anorexia
Restringe la comida TIPO RESTRICTIVO No atracones No purgas/diurticos
Anorexia
- Epidemiologa
Si una hermana 6 a 7%
Aprox 5% sntomas Incidencia en aumento Mayor frecuencia en clases medio - altas
Anorexia
- Etiologa
Bulik C.M: Exploring the gene-environment nexus in eating disorders. J. Psychiatry Neurosci 2005; 30: 335-339 Bulik C.M, Sullivan P.F, Tozzi F. Et cols:Prevalence, heritability and prospective risk factors for anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:305-312
Anorexia
- Etiologa
Psicolgicas
Familiares
Sobreproteccin, rigidez Exitistas, incluyendo aspecto Padre ausente
Psicodinmicas
Madre introyectada Rechazo a la sexualidad Suicidio inconsciente
Anorexia
- Etiologa
Sociocultural
Sobrevaloracin delgadez Presin para mujeres jvenes Se asocia a xito, inteligencia, belleza y atractivo sexual
Anorexia
- Etiologa
Anorexia
- Etiologa
Anorexia
- Repercusiones
Biolgicas
Eje Hipotlamo hipfisis
Aumento GH en 1/3 pacientes Defecto termorregulacin Hipogonadismo hipotalmico Activacin eje hipotlamo hipfisis - adrenal
Anorexia
- Repercusiones
Biolgicas
Eje Hipotlamo hipfisis
Respuesta retardada LHRH y TRH Bajos niveles LH y FSH Dificultades retencin agua - nicturia
Anorexia
- Repercusiones
Biolgicas
Otras alteraciones endocrinas
Bajos niveles NE, amenorrea, bradicardia T3 y T4 disminuido TSH normal T3 y LH en mujeres Testosterona en hombres Aumento Cortisol Disminucin insulina
Anorexia
- Repercusiones
Biolgicas
Otras alteraciones endocrinas
Amenorrea por bajo nivel estrgenos Disminucin volumen ovrico y uterino Atrofia mucosa vaginal
infrtil funcional
Anorexia
- Repercusiones
Biolgicas
Inmunolgicas
Disminuyen Linfocitos CD8 CD4 normales no hay ms infecciones
Compromiso hematolgico
Anemia Neutropenia Trombocitopenia Disminucin de la velocidad de sedimentacin
Compromiso gastrointestinal
Dolor abdominal Constipacin Distensin abdominal con la ingestin de comida Alteracin de la funcin heptica Hipercolesterolemia
Anorexia
Factores predisponentes
Personas de con alto CI, rigidez, hiperresponsabilidad, inseguridad, perfeccionismo Excelentes resultados acadmicos, deportivos, laborales Alta espiritualidad como ideal
Anorexia
Factores predisponentes
Alexitimia Nia modelo que no da problemas Pensamiento polarizado En las familias hay ms OH, drogas y trastornos afectivos 25% han tenido sobrepeso
Anorexia
Factores desencadenantes
Prdida seres queridos Separaciones Fracasos emocionales y/o sexuales Comentarios peyorativos Accidentes Ejercicio excesivo Abuso sexual
Factores desencadenantes
Anorexia Dieta
Principal factor de riesgo para enfermar de Trastornos de Alimentacin La realizacin de dietas en adolescentes mujeres entre 13-16 est determinada por:
Factores perpetuantes
Anorexia
Anorexia
Clnica
Inicio entre 10 y 30 aos (15) Dg. No precoz ocultacin Frecuentemente consultan en otras especialidades
Anorexia
Clnica
Niegan posibilidad de estar enfermas Restriccin drstica dieta Cafeinismo, esconder comida, demoran
mucho en comer, cocinar para otros
Anorexia
Clnica
Anorexia
Clnica
Anorexia
Clnica
Osteopenia >riesgo de fracturas por estrs Prdida de sustancia blanca y gris Mayor tasa de abortos espontneos y RN bajo peso
Anorexia
Comorbilidad
Anorexia
Dg. Diferencial
Psiquitrico
Eqz, tr. delirantes, tr. afectivos, TOC
Neurolgico
Tumor, Klver Bucy, Kleine Levine
Gastrointestinal
EII, tumor, malaabsorcin, acalasia
Endocrinolgico
Panhipopituitiarismo, alt. Tirodea, Addison, Diabetes Mellitus
Anorexia
Tratamiento
Anorexia
Tratamiento
4.- Recuperacin
A) Mejora psicopatolgica B) Aceptar y mantener peso C) Restauracin menstruaciones D) No distorsin imagen corporal, mejora inmadurez psicosexual E) Seguimiento prolongado
Anorexia
Tratamiento
Abuso laxantes Situacin familiar crtica Accesos bulmicos sin control Sntomas incapacitantes Fracaso ambulatorio
Criterios hospitalizacin Conducta suicida, depresin grave, psicosis Arritmias Alt hidroelectroltica Peso <70% Deshidratacin, hipotermia
Anorexia
Tratamiento
Antidepresivos, antipsicticos
Anorexia
Tratamiento
a)Depresivos:
Amitriptilina hasta 100 mg, venlafaxina hasta 300 mg, mirtazapina 15 a 45 mg. Contraindicado bupropin b) Ansiosos: Benzodiazepinas; lorazepam 2 a 6 mg/da y clonazepam 2 a 6 mg/da c) Obsesivo compulsivos: Segn norma
Anorexia
Tratamiento
Anorexia
Tratamiento
Psicoterapia
Psicodinmica
Familiar
Conductista Grupos
Anorexia
Pronstico
Anorexia
Pronstico
Anorexia tiene alta suicidalidad Segunda causa de muerte (1era desnutricin) Tasa de suicidio 200 veces mayor que en la poblacin general El riesgo suicida se relaciona con mayor edad, larga evolucin de la enfermedad, bajo peso extremo, uso de alcohol y drogas y mayor perfeccionismo y obsesividad
Table 1. META-ANALYSIS OF STANDARDIZED MORTALITY RATIO (SMR) IN ANOREXIA NERVOSA (6-12 YEARS' FOLLOW-UP) Study Follow -up (y) Observed Expected (95% Cl,,,) P,,,R Mortality Mortality SMR 1 0.072 2 0.3055 6 0.3529 4 0.4790 11 1.83 45 5 0.39 13.9 6.5 17.0 8.35 6.01 4.884 9.2 12.8 0 9.6 13.906 12.2 14.4 9.56 0.35-77.4 0.16 0.79-23.6 0.08 6.24-37.0 0.00001 2.28-21.4 0.004 3.0-10.8 0.00001 6.7-12.3 0.00000 4.16-29.9 0.0002 0-24.0 0.43 3.86-19.8 0.00005 7.12-19.6 0.00000 6.57-27.3 0.00000
Norring 13 (1993) Pagsberg 7 l (1994) Fichter" (1999) Crow' (1999) Patton 1 " (1988) Moller-MadsenS 1996 Eckert12 (1995) 9.6 Wentz'Ll (2000) 10.0 Herzoe (2000) 11.0 Jergensen" (1992) 11.7 Deter' (1994) 11.8 Overall aggregate SMR"
0 0.1535
7 0.7292 17 9 0.626
7.82-11.53 0.00000
Table 2. META-ANALYSIS OF STANDARDIZED MORTALITY RATIO (SMR) IN ANOREXIA NERVOSA (20-40 YEARS' P,MR Study Follow -up (y) Observed Expected SMR ( 9 5 % ClsMR) Mortality Mortality 9 2.95 10 18 24 3.05 1.704 5.9 3.747 4.8 8.184 2.93 3.69 1.4-5.79 0.007 2.81-10.8 0.00004 2.85-7.59 0.00000 1.88-4.36 0.00000
Nielsen 7 O
(1998)
2.81-4.73 0.00000
La Anorexia Nerviosa es una enfermedad grave, que provoca severa incapacidad, alta morbilidad y puede ocasionar la
muerte
Contenidos
1.- Anorexia Nerviosa
Bulimia
Bous limos Descrita en 1972 por O. Drr
Bulimia
Diagnstico DSM-IV
A.-Atracones recurrentes. Un atracn:
1.- Ingesta de alimento en un corto perodo, en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran 2.-Sensacin de prdida de control sobre la ingesta. (de no poder parar de comer o de no poder controlar el tipo o la cantidad de comida)
Bulimia
Diagnstico DSM-IV
B.- Conductas compensatorias inapropiadas, con el fin de no aumentar de peso; provocacin de vmitos; uso excesivo de laxantes, diurticos; ayuno y ejercicio excesivo C.- Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, tienen lugar como promedio, al menos dos veces a la semana por un perodo de 3 meses D.- La autoevaluacin est exageradamente influda por el peso y la silueta corporales
Bulimia
1 a 3% 10 a 14% universitarias (Sntomas) Mujeres: hombres / 10:1 Es el trastorno alimentario ms
comn
Bulimia
- etiologa
Teoras psicodinmicas
Falla relacin madre - hija
Estudios familiares
Ms caticas, ms conflictos, menos sobreinvolucramiento
Descontrol impulsivo:
Abuso y dependencia drogas Relaciones sexuales autodestructivas Cleptomana
Teoras socioculturales
Bulimia
- etiologa
Teoras biolgicas Trastornos afectivos Alta prevalencia trastornos afectivos Alteracin serotoninrgica Respuesta antidepresivos Aumento endorfinas
Bulimia
Factores predisponentes
Baja autoestima
Sensacin ineficacia, autocrtica, desamparo aprendido, insatisfaccin corporal
Bulimia
factores desencadenantes
Suele iniciarse tras perodo restrictivo Prdida ser querido, separacin, estrs laboral, conflictos sexuales, abuso sexual
Bulimia
Clnica
Atracones Alimentos alto contenido calrico, suave textura A solas, a escondidas y varias veces al da Hay consciencia de la anormalidad, que escapa del control: angustia, culpa, autodesprecio, vergenza y depresin
Bulimia
Clnica
Purga - vmito postprandial evita --> peso y mantiene la figura, tambin incluye el uso de laxantes, diurticos y
enemas
Dietas o ayunos estrictos, ejercicio fsico excesivo Alternancia dietas estrictas y episodios bulmicos marcados cambios ponderales en poco tiempo
Bulimia
Clnica
Bulimia
Clnica
Orales
Prdida esmalte dental, aumento de volumen parotdeo
Gastrointestinales
RGE, Mallory Weiss, constipacin de rebote
Electrolticas
Alcalosis metablica (vmitos, diurticos, diarrea). Hipokalemia
Endocrinas
Rara vez (densitometra normal)
Bulimia
Clnica
28% Cleptomana 43 % Trastornos de Ansiedad 49 % Dependencia a Substancias 12 % Trastornos Afectivos Bipolares Frecuente historia de abuso sexual en la infancia Trastornos del control de los impulsos y disociativos
Bulimia
Clnica
Descartar Diabetes, Hipotiroidismo, Epilepsia, etc Sndrome Klein-Levin somnolencia e hiperfagia () Depresiones atpicas, EQZ Sndrome Klver-Bucy (agnosia visual, lamidos, hiperfagia) Sndrome Prader-Willi (Congnito talla y mental, fagia)
Bulimia - Tratamiento
Hospitalizacin
-Riesgo suicida -Sintomatologa alimentaria grave para cortar el crculo vicioso comilona - vmitos -Complicaciones mdicas graves (hipokalemia, rupturas de esfago) Pobre red de apoyo social
Bulimia - Tratamiento
Psicofrmacos Antidepresivos 1 Lnea Fluoxetina 60-80 mg/da 2 Lnea otros Serotoninrgicos: Paroxetina - Sertralina 3 Lnea Fluvoxamina 50-150 mg/da, Citalopram Evitar benzodiazepinas por riesgo de trastorno por abuso de sustancias en bulimia nerviosa Si coexisten con trastornos de ansiedad preferir benzodiazepinas de vida larga o intermedia en dosis bajas y por tiempo limitado
Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD003391. [Medline].
Bulimia - Tratamiento
Psicofrmacos
Bulimia - Tratamiento
Psicofrmacos
Topiramato
Anticonvulsivante Disminuye intensidad y frecuencia atracones Estudios pequeos En curso ms prolongados Si antidepresivos no funcionan
Bulimia - Tratamiento
Psicoterapia Individual
Etapa aguda Terapia Cognitiva conductal para cortar crculo comilona vmitos Etapa de Mantencin Terapia cognitiva conductal Terapia de orientacin analtica
Grupal
En etapa de Mantencin para evitar recadas
Bulimia - Tratamiento
Duracin
El tratamiento tanto farmacolgico como psicoterapetico debe durar al menos un ao
Bulimia - Pronstico
Curso prolongado larga evolucin y resistente a las diversas terapias Rara la remisin espontnea a 2 aos Mal pronstico impulsividad, anorexia nerviosa ( peso), mayor severidad y duracin de los sntomas
Bulimia - Pronstico
Corto plazo 50 a 90 % xito ( purgas y comilonas) 3 aos 27 % de buena evolucin, 40 % intermedia y un 33 % pobre (en pacientes hospitalizadas) 5 a 10 aos 50 % recuperacin total y 20 % sigue igual
Bulimia - Pronstico
Contenidos
1.- Anorexia Nerviosa 2.- Bulimia Nerviosa
de control
meses
Fin