Anda di halaman 1dari 40

Referat

Hernia

Vania Valentina FK Trisakti 030.09.262

Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskulo aponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut.

Epidemiologi
Pria
97% hernia inguinalis 2% hernia femoralis 1% hernia umbilikalis

Wanita
50% hernia inguinalis 34% hernia femoralis 16% hernia umbilicus

Anatomi Kanalis Inguinalis


Kanalis Inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding anterior abdomen Panjangnya sekitar 4cm pada orang dewasa Terbentang dari annulus inguinalis profundus pada fascia tranversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai annulus inguinalis superficialis(lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus externa. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat diatas lig. inguinale.

Anterior : aponeurosis m. obliquus externus Posterior : fascia tranversalis Inferior : lig. Inguinale dan lig. Lacunare Superior : serabut-serabut terbawah m. obliquus internus abdominis dan m. tranversus abdominis yang melengkung

Anatomi Trigonum Hasselbach

Dibentuk oleh Oecten Pubis dan Lig. Pectinea. Batas-batasnya :


Inferior : Lateral : Medial : Lig. Inguinale Vasa epigastrica inferior tepi m. rectus abdominis

Dasarnya dibentuk fascia tranversal yang diperkuat serat aponeurosis M. Tranversus Abdominis. Hernia yang melewati Trigonum ini disebut hernia direk, sedangkan yang muncul lateral dari trigonum ini adalah indirek.

Vasa Epigastrika Inferior

Deep Inguinal Ring

M. Rectus abdomis

Lig. Inguinalis

Superficial Inguinal Ring

Vasa Iliaca External Ductus deferens

Lig. Lacunare

Etiologi
Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup. Kongenital
Hernia congenital sempurna Hernia congenital tidak sempurna

Akuisita
Tekanan intraabdominal yang tinggi (mengejan, batuk) Konstitusi tubuh Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal (ascites, tumor jinak dan ganas, kehamilan, obesitas, peritoneal dialysis,ventrikuloperitoneal shunt) Merokok

Akibat dari pembedahan sebelumnya.

Bagian dari Hernia

Kantong hernia Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Dapat terdiri dari omentum maupun usus

Isi hernia
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).

Pintu hernia / cincin hernia Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. Leher hernia Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. Locus Minoris Resistence (LMR)

Klasifikasi
Lokasi Hernia inguinalis Hernia Inguinalis Lateralis Hernia Inguinalis Medialis Hernia umbilikus Hernia femoralis Isi Hernia usus halus Hernia omentum Penyebab Hernia kongenital atau bawaan Hernia traumatic Hernia insisional adalah akibat pembedahan

Klasifikasi
Terlihat dan tidaknya

Hernia externs : hernia inguinalis, hernia scrotalis Hernia interns : hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi, hernia obturaforia.
Klinis dan keadaanya Hernia inkarserata : isi kantong terperangkap, terdapat gangguan pasase Hernia strangulata : bagian usu terpuntir atau membengkak, mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot Sifat Hernia reponibel : kantung hernia dapat keluar masuk. Hernia irreponibel : kantung hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga

Hernia Inguinalis Lateralis

Hernia ini disebut latelarlis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior.

Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan


saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis.

Hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis melewati spermatic cord lewat cincin inguinalis interna, dan dapat melalui annulus inguinalis eksternus sampai di scrotum, disebut hernia scrotalis / lengkap

Gejalanya berupa benjolan berbentuk lonjong di selangkangan.


Benjolan mengecil/menghilang waktu tidur, bila menangis, mengejan atau mengangkat benda berat atau berdiri dapat

timbul kembali.

Hernia Inguinalis Medialis

Hernia inguinalis direk atau hernia inguinalis medialis menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach

Daerah yang dibatasi ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh


epigastrica inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial.

Dasar segitiga Hasselbach oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transfersus abdominis yang kadangkadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah.

Pada pemeriksaan fisik didapati massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila tidur, disebut direkta karena langsung menuju annulus inguinalis eksterna.

HIM disebabkan tekanan intraabdomen melebihi kekuatan dinding

Perbedaan Hernia Indirek dan Direk


Indirek Penyebab Deskripsi Congenital Akuisita Penonjolan melewati atas cincin inguinal akibat gagak penutupan cincin inguinalis interna waktu embrio setelah penurunan testis. Bentuk hernia lonjong oblique Akuisita Keluarnya langsung menembus fascia dinding abdomen. Bentuk hernia bulat Direk

Letak pada epigastrica inferior

vasa

Lateral

Medial di Hasselbach Tidak

trigonum

Dibungkus oleh fascia spermatica interna Onset

Ya

Biasanya usia (pria>wanita)

muda

Pada orang yang lebih tua (pria>wanita)

Indirek Bilateral Muncul saat berdiri 20% Tidak segera mencapai ukuran terbesarnya Tidak tereduksi segera Dapat Terkontrol Sempit Strangulasi, obstruksi inkarserasi,

Direk 50% Mencapai ukuran terbesarnya dengan segera Tereduksi segera Tidak dapat Tidak terkontrol Lebar Jarang

Reduksi saat berbaring Penurunan ke skrotum Oklusi cincin internus Leher kantong Komplikasi

Terapi Valsava test denga FT

Herniotomi dan herniorafi Tangan di cincin eksternus teraba tekanan pada unung jari, jalan keluar hernia tertutup

Herniotomi Tangan di cincin eksternus teraba tekanan pada sisi medial dan hernia timbul lagi

Hernia Femoralis

Terjadi melalui cincin femoral dibawah ligamentum inguinalis Gejalanya berupa nyeri abdomen generalisata, mual muntah, benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinal di medial v. femoralis dan lateral tuberkulum pubicum Pintu masuknya di annulus femoralis, isi hernia masuk ke kanalis femoralis sejajar dengan v. femoralis sepanjang 2cm dan keluar di fossa ovalis pada lipat paha Dijumpai pada perempuan tua, insiden 4x daripada laki-laki

Hernia Umbilikalis
Terjadi karena obliterasi inkomplit dari umbilicus Merupakan hernia congenital pada umbilicus yang ditutup peritoneum dan kulit Berupa penonjolan mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intraabdomen Regresi spontan pada benjolan < dari 2cm > 2cm terapi operatif

Hernia Reponibel dan Ireponibel


Reponibel Isi dapat keluar masuk lewat cincin hernia, tanpa ada gangguan vaskularisasi Terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang saat berbaring atau saat direposisi. Obstruksi (-), sakit (-), toxic(-) Ireponibel Isi tidak dapat direposisi kedalam rongga perut karena perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Gejala berupa benjolan yang iredusibel Terdapat benjolan pada lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan tidak menghilang saat berbaring atau direposisi Obstruksi (-), sakit (-), toxic(-)

Hernia Inkarserata dan Strangulata


Hernia Obstruksi / Inkarserata Obstruksi pada leher hernia. Gejala berupa hernia tegang, lunak, dan iredusibel, distensi abdomen, perut kembung, tak ada flatus dan feces, muntah Obstruksi (+), nyeri(+), toxic (-) Hernia Strangulata Isi hernia terjepit cincin hernia, isi kantong terperangkap, terjadi gangguan pasase usus dan vaskularisasi sehingga terjadi nekrosis Gejalanya berupa strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi Obstruksi (+), nyeri (++), toxic (++)

Patofisiologi
Hernia Inguinalis Lateralis Kegagalan penutupan processus vaginalis sewaktu turun ke dalam skrotum. Kantong yang dihasilkan bisa meluas sepanjang kanalis inguinalis, jika meluas ke skrotum disebut hernia lengkap. Hernia Inguinalis Medialis Tekanan intraabdominal melebihi kekuatan dinding abdomen yang disebabkan karena kelainan intra dan ekstra abdomen. Jepitan cincin hernia (Hernia Strangulata) Gangguan perfusi jaringan bendungan vena udema jaringan peredaran darah terganggu isi hernia nekrosis perforasiperitonitis

Diagnosa Inspeksi
Hernia inguinal
Lateralis : terdapat benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial,tonjolan berbentuk elips pada lipat paha, skrotum/labia dalam posisi berdiri/berbaring. Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat, dapat mengecil ketika tidur. Karena besarnya defek dinding posterior, jarang ireponibilis.

Hernia skrotalis : benjolan hingga skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.
Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal. Hernia umbilikal : benjolan di umbilikal. Hernia inkarserata atau strangulasi : eritema dan udema

Diagnosa - Palpasi
Hernia Inguinalis : Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum merupakan pertengahan canalis inguinalis ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis

Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal

Hernia inkarserata : nyeri tekan

Diagnosa Perkusi, Auskultasi


Perkusi
Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata

Auskultasi
Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

Finger Test

Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. Penderita disuruh batuk: Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis

Ziemen Test

Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita). Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada : jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis. jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis. jari ke 4 : Hernia Femoralis

Thumb Test

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis

Pemeriksaan Penunjang
Darah dan Urin Leukositosis dengan shift to the left -> strangulasi Elektrolite imbalance, BUN, kadar kreatinin tinggi akibat muntah dan dehidrasi Urinalisis : menyingkirkan masalah UT yang menyebabkan nyeri lipat paha Pemeriksaan radiologis USG untuk menegakan diagnosis dan menyingkirkan DD

Diagnosis Banding
Keganasan Limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis Penyakit testis primer varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ectopic, undesensus testis Aneurisma arteri femoralis

Nodus limfatikus

Kista sebasea

Hidraenitis

Abses psoas

Hematoma

Ascites

Terapi - Konservatif
Reposisi bimanual Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi
Reposisi spontan pada anak

Bantal penyangga menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Cara ini sudah tidak dianjurkan Relaps tinggi

Menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

Terapi - Operatif
1.

2.
3. 4.

Open Anterior Repair Open Posterior Repair Tension Free Repair with Mess Laparotomi

Open Anterior Repair

Operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan membebaskan funikulus spermatikus Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya

Tension Free Repair with Mess


Operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow ) menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar fascia Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.

Laparoskopi

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP) TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum abdomen dan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum TEP adalah prosedur laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera selama operasi.

Komplikasi
Akibat perjalanan penyakit dan pemeriksaan Isi hernia tertahan dalam kantong hernia jika ireponibel, jika isi terlalu besar/akreta Hernia strangulata yang menimbulkan obstruksi usus. Kalau isinya usus, dapat terjadi perforasi yang menimbullkan abses local, fistel, atau peritonitis. Bila strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren dan infeksi menyebar ke seluruh daerah di perut Inflamasi, ireponibel, obstruksi, hemmoragic

Komplikasi
Pasca Operasi

Hernia berulang Menurunnya aliran darah, testis/saraf pada pasien laki-laki karena radang, edema, dan perdarahan skrotum post operasi Cedera v. femoralis, n. illioinguinalis, n. illiofemoralis, duktus deferens, buli Perdarahan, infeksi, hematom, bendungan v. femoralis, fistel urine/feses, luka di usus Atrofi testis, orkitis sistemik, emboli paru, infeksi mesh, parestesi