LAPORAN KASUS

HIDROSEFALUS
Pembimbing : dr. Lukman Maruf Sp.BS

Rahmawati / 10542003908

Identitas Pasien

Nama No. RM Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Ruangan Dikirim

: An. CV : 26 44 23 : 13 Februari 2013 : 7 bulan : Laki-laki : Kendari : Islam : KMR 4 : dr. Musyawarah, Sp.A

Anamnesis

Keluhan utama : Kepala semakin membesar Riwayat penyakit sekarang : Seorang anak laki-laki MRS dengan keluhan kepala pasien yang semakin membesar dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. kepala pasien belum dapat tegak sendiri serta mata yang selalu melihat kearah kiri bawah. Dan Sebelumnya pasien telah dilakukan USG kepala di Kendari dan ditemukan cairan di otak kanan. Buang air kecil dan buang air besar lancar. Nafsu makan baik.

Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Riwayat penyakit terdahulu Riwayat penyakit keluarga

::::-

Pemeriksaan Fisis

Keadaan umum : Sakit berat/Gizi baik/Sadar (GCS 15) Berat Badan : 7,2 kg Panjang Badan : 68 cm Lingkar kepala : 45 cm Status gizi menurut KMS: GIZI BAIK Tanda vital Nadi : 120 x/menit Pernapasan : 40 x/menit Suhu : 36,60C

Kepala: Tampak membesar, asimetri, ubun-ubun membesar, teraba tegang, pelebaran vena kulit kepala, didapatkan craced pot sign, rambut hitam, lurus dan tidak mudah dicabut. dahi melebar, muka simetris. Mata selalu selalu melirik ke arah kiri dan kebawah (sunset phenomena). Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, sclera tidak ikterik pada kedua mata, refleks cahaya +/+, strabismus -/- dan cekung -/-.

Kepala

Tampak membesar, asimetri, ubun-ubun membesar, teraba tegang, pelebaran vena kulit kepala, didapatkan craced pot sign, rambut hitam, lurus dan tidak mudah dicabut. dahi melebar, muka simetris

Mata

Mata selalu selalu melirik ke arah kiri dan kebawah (sunset phenomena). Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, sclera tidak ikterik

pada kedua mata, refleks cahaya +/+, strabismus -/- dan cekung -/-.
Telinga Hidung Bentuk normal, tidak ada sekret, cairan, luka maupun perdarahan, fungsi pendengaran masih baik. Bentuk normal, septum nasi ditengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, tidak ada edema concha. Tidak terdapat secret pada kedua lubang hidung, epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (-). Tenggorokan Gigi dan mulut Hiperemis (-), trachea ditengah. Bibir tampak normal serta tidak kering, tidak ada sianosis dan tidak ada stomatitis. Lidah tidak kotor dan tonsil T1-T1 hiperemis (-).

Leher

Tidak tampak adanya luka maupun benjolan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada kaku kuduk.

Thorax

Inspeksi : pada keadaan statis dada terlihat simetris kanan dan kiri, pada keadaan dinamis pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal, tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : Massa tumor (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), ictus cordis tidak teraba. Perkusi : Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor kanan dan kiri, batas paru-hepar di intercostal VI, tasbeh (-). Batas jantung : Batas kiri : Linea medioclavicularis kiri Batas kanan : Linea parasternalis kanan Batas atas : ICS III Auskultasi : bunyi pernapasan vesikuler, ronki +/-, wheezing -/-, bunyi jantung I/II murni reguler, souffle (-), thrill (-).

Abdomen

Inspeksi : turgor baik, dinding abdomen simetris serta mengikuti gerak napas dan tidak terlihat penonjolan massa ataupun adanya luka. Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal. Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. Nyeri tekan (-) Perkusi : timpani +, Pekak hepar (+)

Punggung
Ekstremitas atas dan bawah

Tampak normal, tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang, skoliosis (-) dan gibbus (-).
Edema (-), Peteki (-), ekimosis (-).

Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap (13 September 2013)
Result WBC RBC HGB HCT PLT CT BT 9,6 3,78 9,8 24,8 300 830 130 Unit 103/mm3 106/ mm3 g/dl % 103/mm3 Normal 5,0 3,80 9,50 29,0 150 Limits 19,0 5,60 17,3 49,0 450

Pemeriksaan penunjang
Hasil Foto BNO 3 posisi (13-09-2013) Kesan: Foto abdomen dalam batas normal. Hasil Foto thorax: (13-09-2013) Kesan: Tidak tampak kelainan radiologi pada foto thorax. Hasil CT-scan (9 September 2013) CT-scan kepala potongan axial tanpa kontras - Tampak lesi hipodens yang berbentuk celah sepanjang fissure sylvii yang meliputi dinding ventrikel sampai lapisan cortex cerebri dextra. - Septum pelicidum aplasia Tulang-tulang intak

Kesan : Schizencephaly

Resume
Seorang anak laki-laki MRS dengan keluhan kepala pasien yang semakin membesar dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. kepala pasien belum dapat tegak sendiri serta mata yang selalu melihat kearah kiri bawah. Dan Sebelumnya pasien telah dilakukan USG kepala di Kendari dan ditemukan cairan di otak kanan. Buang air kecil dan buang air besar lancar. Nafsu makan baik.Dari pemeriksaan fisis ditemukan kepala tampak membesar, asimetri, ubun-ubun membesar, teraba tegang, pelebaran vena kulit kepala, didapatkan craced pot sign, dahi melebar, Mata selalu selalu melirik ke arah kiri dan kebawah (sunset phenomena). Sedangkan dari hasil CT-scan kepala potongan axial tanpa kontras yaitu Tampak lesi hipodens yang berbentuk celah sepanjang fissure sylvii yang meliputi dinding ventrikel sampai lapisan cortex cerebri dextra, Septum pelicidum aplasia, Tulang-tulang intak Kesan: Schizencephaly

Diagnosis

Hidrosefalus

Diagnosis banding
1

Hidranensefali
2

Higroma Subdural

Penatalaksanaan
Operasi :

Terapi post operasi

- Inj. Cefotaxim 2x250mg - Ranitidine1/3amp/12jam/iv - Ketorolac amp. /12jam/iv - Metronidazol 70mg/8jam/iv

Ventrikulo-peritoneal shunt

Diskusi

Hidrosefalus merupakan suatu gangguan pembentukan,aliran, atau penyerapan cerebrospinal fluid (CSF) yang mengarah ke peningkatan volume cairan di dalam SSP.

Penyebab penyumbatan aliran CSF yang tersering terdapat pada bayi dan anak ialah 1. Kelainan bawaan/kongenital: (stenosis akuaduktus sylvii, spina bifida dan kranium bifida, sindrom dandy-walker, kista araknoid, anomali pemb. Darah) 2. Infeksi 3. Neoplasma 4. Perdarahan.

Patomekanisme

...Terima kasih...