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FLUIDOTERAPIA

Y QU HIDRATACIN INDICO?

RECUERDO FISIOLGICO Lquido corporal total: (60% del peso corporal) - Lquido intracelular (2/3 del LCP) - Lquido extracelular (1/3 del LCP): o Lquido plasmtico o Lquido intersticial

La composicin inica de los dos compartimentos es muy diferente. La presin osmtica es uniforme en todos los compartimentos.
La presin osmtica esta determinada por la concentracin de solutos de una solucin. Cambio [soluto] Cambio p. osmtica Movimiento agua

RECUERDO FISIOLGICO Necesidades diarias de agua e iones: Agua: 30-35 ml /kg peso Prdidas inevitables. - prdidas insensibles (700 ml) - heces (200 ml) - sudor (100 ml) - Prdidas renales (1000 ml) Sodio: 1-2 mEq/kg peso Potasio: 0,5-1 mEq/ kg peso Glucosa: 100- 200 gr

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV


No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clnico. Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente. Pautar lquidos en funcin de los dficit calculados. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgnica (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica). Seleccionar adecuadamente la solucin para cada situacin clnica. Balance diario de lquidos, ajustando segn aporte y prdidas. Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. Evitar soluciones glucosados en enfermos neurolgicos. Se comportan como hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral. Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial, diuresis/hora, FC, PVC, electrolitos, osmolaridad, etc.

Soluciones Cristaloides Suero Salino Isotnico (Suero Fisiolgico) Suero de Ringer Lactato Sueros Salinos Hipertnicos Sueros Salinos Hipotnicos Suero Glucosado Isotnico (Suero Glucosado al 5%) Sueros Glucosados Hipertnicos Suero Glucosalino Soluciones Alcalinizantes Soluciones Acidificantes Soluciones Coloidales Soluciones Coloidales Naturales Soluciones Coloidales Artificiales

Suero salino 0,9% -Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph cido - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rpido a espacio extravascular (solo un 20-30% del suero transfundido, permanece en espacio intravascular despus de 2 horas) Problemas: - Edemas - Acidosis hiperclormica Indicacin: - Recuperar volumen - Deplecin del lquido extracelular - Alcalosis hipoclormica

Suero Ringer Lactato

Suero Ringer Lactato -Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph 6 (fisiolgico: ph:5,5) - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rpido a espacio extravascular (solo un 20-30% del suero transfundido, permanece en espacio intravascular despus de 2 horas) Ventajas con respecto al fisiolgico: - Aporta menos Cl - El lactato se metaboliza a bicarbonato (28 mEq /litro) en el hgado (precaucin el las hepatopatas) Indicacin: - Recuperar volumen de forma masiva - Deplecin del lquido extracelular

Suero salino 2% -Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph cido -Se comporta como hiperosmolar, por lo que es ms eficaz que el fisiolgico para recuperar volemia Problemas: - sobrecarga de volumen - depresin miocrdica por hipertonicidad - hipernatremia (mielinolisis pontina) - Acidosis hiperclormica Indicaciones: - Shock hemorrgico - Hiponatremia sintomtica - TCE grave

Suero salino 0,5% -Aporta agua (diluyente) , tiene un ph cido -Se comporta como hipoosmolar Problemas: -hiponatremia (mielinolisis pontina) Indicaciones: - Hipernatremia sintomtica

Suero glucosado 5% -Aporta agua libre (NO APTO para recuperar volumen intravascular) y energa (100 kcal/500 ml) -Se comporta como hipoosmolar
Problemas: - Intoxicacin acuosa ( cuidado en el ACVA) Indicacin: - Deshidratacin hipertnica - Aporte de glucosa - Hiperpotasemia

Suero Glucosalino -1/3: ClNa al 0,9% + 2/3 glucosa al 5% -Aporta Na+ (volumen), agua libre y glucosa

-Es el suero ideal para aportar agua, electrolitos y glucosa en pacientes con normalidad hidroelectroltica y que no puedan hidratarse por boca

Soluciones alcalinizantes: Bicarbonato sdico - 2 concentraciones: 1/6 molar (ligeramente hipertnico 1 molar (muy hipertnico) PRESENTACIONES 1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq) 1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq) INDICACIONES ACIDOSIS METABOLICA SEVERA - Si pH < 7,10 - Dficit CO3H = 0,3 x peso en Kg x (CO3H deseado CO3H actual) - Ritmo de Perfusin : (100 ml / hora) - 1 hora : 1/6 del dficit calculado - 12 horas : del dficit calculado HIPERPOTASEMIA SEVERA (K > 7,5 mEq /l) - Ritmo de Perfusin : 50 100 mEq IV en 30` - 60` (1 M) PROBLEMAS - Aumenta la produccin de CO2 (cuidado en el EPOC)

Soluciones acidificantes: Cloruro amnico - 1 concentracin: 1/6 molar (isotnico) - El ion amonio aporta H+ al ser metabolizado en urea por el hgado INDICACIONES - Alcalosis hipoclormica no corregida con otros sueros PROBLEMAS - Si se perfunde rpido puede producir bradicardia, alteraciones respiratoria y mioclonias (mximo 150 ml/hora) - Contraindicado en insuficiencia renal o heptica

Soluciones Coloidales Naturales: Albmina Artificiales: Dextranos Derivados de la gelatina

Albmina - Se obtiene del plasma humano - Gran expansin volumen plasmtico - (1 gr : Volemia 18 cc) 50cc al 20%: 180 cc - Vida media 4 - 16 horas -Presentacin: Albmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml PROBLEMAS: - Presencia de pirgenos (reac. febriles) o polmeros de Alb (reac. anafilcticas) - Hipocalcemia (contiene citrato) INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras,etc. - Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutricin, etc. - Tras paracentesis en el cirrtico: 50 cc Albmina 20 % por cada 1.000 2.000 cc evacuados

Dextranos - Polisacridos de sntesis bacteriana - 2 tipos: dextrano 40 (Rheomacrodex) dextrano 70 (Macrodex) - Gran expansin volumen plasmtico, mayor que la alb (Dex 70) - Vida media. Dex 40: 2-3 horas, Dex 70: 12 horas - Actividad antitrombtica y facilita lisis coagulo PROBLEMAS: - Reacciones anafilcticas - Insuficiencia renal a grandes dosis: Dosis mxima Dex 40: 20 ml/kg peso/da (1500 ml), Dex 70: 15 ml/kg peso/da (1000 ml) INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa

Derivados de la gelatina - Solucin de polipptidos obtenidos por degradacin de colgeno bovino - Hemoc al 3,5% (polipptidos de 18 aminocidos) - Gran expansin volumen plasmtico, mayor que la albmina - Vida media corta (puede utilizarse a grandes dosis) - Aportan 6,3 gr/l de nitrgeno (cuidado en insuficiencia renal) PROBLEMAS: - Reacciones anafilcticas - NO producen insuficiencia renal a grandes dosis INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa

2 preguntas fundamentales: Necesita Fluidoterapia el paciente? Qu tipo de Fluidoterapia?

Antes de escribir, PENSAR

Cuando un paciente necesita Fluidoterapia : Cuando NO pueda hidratarse por boca Cuando tiene alteraciones hidroelectrolticas

Cuando NO pueda hidratarse por boca: - Situaciones de dieta absoluta - Normalidad hidroelectroltica

Cuando NO pueda hidratarse por boca: - Situaciones de dieta absoluta - Normalidad hidroelectroltica Glucosado 1000 cc + Salino 0,9% 1000 cc o Glucosalino 2000 cc - Si Historia de cardiopata o muy anciano, preferible glucosalino 2000 cc

Cuando presenta alteraciones hidroelectrolticas: Hipovolemia: Subaguda o crnica

Y que pasa con el K+?

Y que pasa con el K+? Consideraciones generales: - Regla del NO - Atado al rin - Puede ser mortal

Y que pasa con el K+? Consideraciones generales: Regla del NO: - NO velocidad infusin mayor de 20 meq/hora - NO concentracin suero mayor de 30 meq/500 cc - NO administrar ev en situacin de oligoanuria - NO administrar ev en Insuficiencia renal grave Atado al rin: - es el nico rgano capaz de eliminarlo eficazmente - No puede ahorrar todo el K+ filtrado Puede ser mortal: - Se utiliza en EEUU como inyeccin letal en casos de pena de muerte

Ejemplos Tpicos
Paciente de 80 aos que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilacin auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc ClK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev Metamizol: 1 amp/8h/ev Metoclopramida: 1 amp/8h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev

El paciente presenta buena evolucin, pero a los 3 das avisan por disnea El residente acude rpido y se le diagnostica

EDEMA AGUDO DE PULMN Qu ha pasado?

Que el paciente ha sufrido una sobrecarga de volumen

Ejemplos Tpicos Paciente de 80 aos que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilacin auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc 2000 cc ClK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h 100 cc Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev 300 cc Metimazol: 1 amp/8h/ev 300 cc Metoclopramida: 1 amp/8h/ev 300 cc Digoxina: 1 amp/24h/ev 100 cc

Ejemplos Tpicos Paciente de 80 aos que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilacin auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc 2000 cc ClK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h 100 cc Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev 300 cc Metimazol: 1 amp/8h/ev 300 cc Metoclopramida: 1 amp/8h/ev 300 cc Digoxina: 1 amp/24h/ev 100 cc 3100 cc

Ejemplos Tpicos Paciente de 80 aos que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilacin auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Pantoprazol: 1 amp/ev/24h Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev Metimazol: 1 amp/8h/ev Metoclopramida: 1 amp/8h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev

Ejemplos Tpicos Paciente de 80 aos que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilacin auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 30 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev Nolotil: 1 amp/8h/ev Primperan: 1 amp/8h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev

Ejemplos Tpicos Paciente de 70 aos que ingresa por insuficiencia cardiaca Antecedentes: Demencia tipo multiinfarto Tratamiento: Dieta que tolere Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/24h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev Furosemida: 1 amp/8h/ev

Ejemplos Tpicos Paciente de 70 aos que ingresa por insuficiencia cardiaca Antecedentes: Demencia tipo multiinfarto Tratamiento: Dieta que tolere Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/24h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev Furosemida: 1 amp/8h/ev El residente es como DIOS: El te lo da y El te lo quita

2 preguntas fundamentales:
Necesita sueroterapia el paciente? Qu tipo de sueroterapia? Antes de escribir, PENSAR