Anemias Hemolticas

Luca Bronfman F.

Anemia Hemoltica
Definicin:
aumento de destruccin de eritrocitos incapacidad de la mdula sea de aumento compensatorio (falla medular relativa) Sobrevida normal del glbulo rojo: 100-120 das (por caractersticas de su membrana y de vias metablicas que mantienen la membrana y la hemoglobina soluble reducida)

Anemia Hemoltica
Al envejecer GR pierden flexibilidad, dificultad de flujo por microvasculatura, remocin por monocitosmacrfagos Lugar de mxima remocin por fagocitosis: bazo
Mdula sea con estmulo mximo puede aumentar la produccin hasta 6 a 8 veces y vida media del GR puede disminuir hasta 15 a 20 das sin llegar a anemia

Anemia Hemoltica
Hemlisis extravascular GR fagocitados ---> ruptura de membrana ---> degradacin de hemoglobina por enzimas lisosomales ---> recuperacin de: Fierro: transporte a MO para nueva produccin GR Aminocidos Metabolismo de protoporfirina a bilirrubina ---> al hgado para conjugacin y excrecin

Anemia Hemoltica
Hemlisis intravascular Hemoglobina libre se disocia en dmeros alfa y beta ---> unin a haptoglobina u oxidacin a methemoglobina ---> disociacin con liberacin de Heme para unin con albmina y hemopexina (permite captacin de Heme por hepatocitos para recuperacin de fierro y produccin de bilirrubina) Paso final comn de hemlisis intra y extra vascular: conjugacin de bilirrubina por el hepatocito, excrecin a la bilis, conversin por flora intestinal a urobilingeno y urobilina, excrecin en orina y heces.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ANEMIA

hemoglobina < 13 gr/dl hombre 12 gr/dl mujer

anemia

VCM< 82 (hipocroma)

VCM> 82

VCM> 82

reticulocitos <150000/l reticulocitos>150000l

anemia microctica anemia normoctica anemia normoctica arregenerativa regenerativa

Formas de determinar destruccin celular

Indirectas
cambios en hematocrito % reticulocitos (ndice)

Directas
sobrevida globular con CR51

LDH
birrubina indirecta

ferrocintica
excrecin de CO excrecin de urobilingeno

Hemlisis extravascular
Al excederse capacidad de sistema monocticomacrofgico - aparecen alteraciones morfolgicas de las GR: microesferocitosis clulas mordidas GR fragmentados GR con inclusiones citoplasmticas
- regurgitacin de hemoglobina libre al plasma ---> disminucin de haptoglobina

Hemlisis intravascular
Con destruccin de 20 a 40 ml GR/da disminucin de haptoglobina a niveles indetectables disminucin de hemopexina
deplecin de ambos sistemas ---> aparicin de hemoglobina libre en el suero y orina y aumento de methemalbmina

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCRMICA

REGENERATIVA

bilirrubina
haptoglobina

hemorragia aguda

anemia hemoltica

Clasificacin
Clnica: - agudas - crnicas De acuerdo a sitio de hemlisis - intravascular - extravascular Etiolgica - heredadas - adquiridas Patognica - intrnseca - extrnseca

Clasificacin
La mayor parte de las alteraciones intrnsecas son heredadas La mayor parte de las alteraciones extrnsecas son adquiridas Excepciones: hemoglobinuria paroxstica nocturna dficit G6PD dao trmico

Diagnstico diferencial: por transfusiones cruzadas (investigacin)

Anemias hemolticas
Heredadas Defectos de membrana Dficit de enzimas de gliclisis Anomalas metabolismo nucletidos Dficit enzimas de shunt pentosas y metabolismo glutatin Defectos estructura y sntesis de globina Adquiridas Inmunohemolticas Traumtica y microangioptica Infecciosa Qumicos, drogas y venenos Fsicos Hipofosfemia HPN Enfermedad heptica Dficit vitamina E en RN

Anemias hemolticas heredadas

Defectos de membrana esferocitosis eliptocitosis acantocitosis estomatocitosis Dficit de enzimas de gliclisis piruvato kinasa Anomalas metabolismo nucletidos deficit pirimidin 5 nucleotidasa Dficit enzimas de shunt pentosas y metabolismo glutatin G6PD glutatin sintetasa glutatin reductasa Defectos estructura y sntesis de globina hemoglobinas inestables drepanocitosis talasemia mayor hemoglobina H

Anemias hemolticas adquiridas

Inmunohemolticas transfusin incompatible del RN por anticuerpos calientes - idioptica - secundaria virus y micoplasmas linfomas, LLcr otras neoplasias inmunodeficiencias autoinmunes (LES) - drogas por anticuerpos frios -sindrome crioaglutininas idioptico secundario -hemoglobinuria paroxstica a frgori Traumtica y microangioptica vlvulas protsicas y otras cardiopatas SHU PTT CID asociadas a inmunidad: rechazo a injertos o complejos inmunes cncer

Anemias hemolticas adquiridas

Infecciosa protozoos (malaria) bacterias (clostridium) Qumicos, drogas y venenos oxidantes no oxidantes asociados con hemodilisis y uremia venenos Fsicos dao trmico Hipofosfemia Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna Enfermedad heptica spur cell Dficit vitamina E en recin nacidos

Anemia hemoltica
Anomala Intrnseca Defectos de membrana esferocitosis, eliptocitosis acantocitosis estomatocitosis Dficit enzimtico G 6 P DH piruvatokinasa porfiria Hemoglobinopatas drepanocitosis hemoglobinas inestables Hemoglobinuria paroxstica nocturna Anomala Extrnseca Mecnica hemoglobinuria de la marcha trauma vascular o cardaco microangioptica Qumico o fsico Infecciones Anticuerpos en caliente en frio drogas aloinmune (recin nacido) Hiperactividad sistema monoctico - macrofgico hiperesplenismo

Drogas asociadas a hemlisis

Oxidantes (dficit G6PD) antibiticos (sulfas, nitrofuranos, dapsone, cido nalidxico antimalaria (primaquina) piridium doxorrubicina Mediada por inmunidad Anticuerpos droga especficos-penicilina (cefalosporinas, penicilinas sintticas) Anticuerpo-hapteno (droga) combinacin (quinina) autoanticuerpos a antgenos Rh (alfa metildopa) complejo antgeno anticuerpo (stibofeno) anticuerpo fijador de complemento (estreptomicina)

Clnica
Depende de duracin y severidad Anemia hemoltica crnica (congnita) - anemia variable: desde asintomtica, palidez hasta manifestaciones cardiovasculares severas - ictericia variable, sin coluria ni prurito - crisis: peridos de compensacin de hemlisis con eritropoiesis acelerada, con perodos de desequilibrio por factores desencadenantes (parvovirus B19) ---> crisis aplsticas; hemlisis acelerada ---> crisis hemolticas; carencia de folatos ---> crisis megaloblsticas - esplenomegalia

Clnica
- esplenomegalia: generalmente presente, desde leve a moderada y asintomtica, no en drepanocitosis - colelitiasis: frecuente complicacin que aumenta con la edad e intensidad de la hemlisis, patogenia es excrecin de bilis supersaturada con bilirrubina no conjugada + calcio ionizado y baja en cidos biliares; clculos de 40% polmero de bilirrubinato y sales de calcio (negros); habitualmente pequeos y pueden ser radiopacos

Clnica
- lceras crnicas de extremidades inferiores: poco frecuentes, caractersticas de esferocitosis hereditaria y drepanocitosis; generalmente bilaterales , recurrentes y con hiperpigmentacin como secuela - alteraciones esquelticas: turricefalia, estriacin de huesos frontales y parietales, anomalas dentales y maxilares; en talasemia mayor, drepanocitosis

Clnica
Anemia hemoltica aguda (adquirida)

- sntomas sugerentes de enfermedad febril aguda:

comienzo agudo, dolores de dorso, abdomen, miembros, malestar general, cefalea, vmitos, calofros, fiebre; puede llegar a postracin y shock con oliguria o anuria y signos de anemia severa habitualmente comienzo incidioso con adaptacin cardiovascular y pocos sntomas similares a hemisis crnica + sntomas de enfermedad de base

Laboratorio
Por eritropoiesis compensatoria acelerada Sangre perifrica anemia normoctica normocrmica reticulocitos aumentados ndice > 3 > 150.000 x mm3 policromatofilia, punteado basfilo, macrocitosis microesferocitos Mdula sea hiperplasia eritroide Ferrocintica intercambio acelerado de fierro

Laboratorio
Por destruccin acelerada de eritrocitos disminucin vida media GR aumento catabolismo Heme aumento de bilirrubina no conjugada aumento de urobilingeno aumento de LDH ausencia de haptoglobina srica

Laboratorio
Hemlisis intravascular
- hemoglobinemia - hemoglobinuria

- hemosiderinuria
- methemalbuminemia - disminucin de hemopexina srica

Laboratorio
Hemlisis extravascular estabilidad de hemoglobina - electroforesis de hemoglobina - cuerpos de Heinz - pruebas de denaturacin de isopropil y trmica estructura de membrana

- fragilidad osmtica
- autohemlisis

Laboratorio
metablicas - prueba cuantitativa de G6PD y GSH - pruebas especficas de enzimas

inmunes
- antiglobulina humana (Coombs) - ttulo de crioaglutininas

- niveles de complemento
- Donath-Landsteiner

Diagnstico diferencial
Determinar la existencia de hemlisis condiciones asociadas a anemia y reticulocitosis - hemorragia - recuperacin carencias nutricionales - recuperacin falla medular condiciones de anemia + intericia acolrica - eritropoiesis ineficaz - hemorragia masiva a cavidad o parnquima - ictericia acolrica sin anemia - invasin medular - mioglobinuria Determinar la causa especfica

Tratamiento
Depende de diagnstico
Guias generales: mantener mdula capaz de reaccionar al aumento de demanda - aporte de fierro y cido flico Determinar necesidad de transfusin

Tratamiento
Hemlisis intravascular incompatibilidad ABO: hidratacin forzada, diurticos, manitol infecciosa: tratar la causa, transfusin si es necesario HPN prtesis valvulares: suplemento con fierro (transfusin)
Hemlisis extravascular causas congnitas crnicas: educacin, aporte de cido flico, tratamiento de crisis, esplenectoma, colecistectoma, programar transfusiones

Tratamiento
Anemia Hemoltica Autoinmune Por anticuerpos calientes corticosteroides, inmunosupresores, esplenectoma, transfusin (riesgos), inmunoglobulina EV, plasmaferesis
Por anticuerpos frios aguda: autolimitada, transfusin crnica: agente alquilante, no corticoides, plasmaferesis, transfusin (riesgo del complemento), evitar exposicin al frio y transfusiones frias, no esplenectoma