Farmacologa Razonada de la Insuficiencia Cardiaca

Mtro. Nilson Agustn Contreras Carreto

Grados de la NYHA (New York Heart Association)

I: II: Enfermedad cardiaca sin limitacin de la actividad fsica habitual. Disminucin ligera de la actividad fsica: Se encuentra bien en reposo, pero pequeos ejercicios producen fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo anginoso. Limitacin marcada de la actividad fsica. Sntomas importantes al menor ejercicio fsico. Incapacidad ante cualquier actividad fsica. (EAP)

III: IV:

Nuevo modo de ver la Insuficiencia Cardiaca

Tratamiento farmacolgico
Medicacin
IECA

Beneficios
NYHA Clases I-IV

Objetivo / Dosis
Comenzar con dosis bajas e ir aumentando

Hidralazina / Vasodilatadores
Diurticos Espironolactona Digoxina

Pacientes que no toleran IECA

Edema (Ascitis, disnea, aumento peso..) NYHA Clases III-IV NYHA II-IV. Taquicardia sinusal, Hipertrofia ventricular Sntomas a pesar de IECA. Fibrilacin auricular, disfuncin diastlica Clase I-IV. Sustitutos IECA

Hidralazina: 25-50 mg Dinitrato Isosorbide: 20-40 mg

HCTZ: 25-50 mg/d Furosemida: 20 mg /d 25 mg 0,125 0,25 mg/d

Betabloqueantes ARA-II

Carvedilol Metoprolol: 6-12 mg/d Atenolol: 12 mg/d Losartan: 12-25 mg

IECA

Disminuyen la mortalidad, la progresin de la IC y la tasa de hospitalizaciones. El efecto es dosis-dependiente pero respetar techo farmacolgico. Son ms eficaces que la combinacin de hidralazina y nitratos.

IECA

Dosis que ha demostrado disminuir la mortalidad:

Enalapril (20 mg/d) Captopril (100 150 mg/d) Hidralazina (150-300 mg/D /Dinitrato isosorbida 80-160 mg/d)

Los alfa bloqueantes (Prazosina) no han demostrado beneficios en la mejora o supervivencia.

IECA, Beneficios fisiolgicos

Vasodilatacin arterial y venosa:

presin diastlica de la arteria pulmonar. presin capilar pulmonar. presin telediastlica del VI. resistencia vascular sistmica. presin arterial sistmica.

IECA, Beneficios clnicos en IC

Aumenta capacidad al ejercicio. Mejora clase funcional. Disminuye remodelamiento VI. Disminuye la progresin de la IC. Disminuye tasa de hospitalizacin. Mejora calidad de vida. Mejora sobrevida.

CONSENSUS I
0.7 0.6
Probabilidad de muerte

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 1

Placebo Enalapril
40% p=0.002 reduccin

31% p=0.001 reduccin

6 7 Meses

10

11

12

CONSENSUS Study Group N Eng J Med 1987

ARA-II

Varios estudios sugieren que el telmisartn o losartn pueden ser tiles en pacientes que no toleran los IECA. El Valsartn es el nico aprobado en IC. Existe duda si la asociacin de IECA y ARAII presentan mejores beneficios o ms riesgos No deben usarse en combinacin.

Espironolactona

Se ha utilizado como diurtico inhibidor de aldosterona (poco potente), pero el estudio RALES ha demostrado que 25 mg/d disminuye la morbilidad y mortalidad en la IC.
El mecanismo parece estar relacionado con la inhibicin del efecto de la aldosterona sobre la muerte de las clulas miocrdicas.

Espironolactona

La aldosterona promueve la fibrosis vascular y miocrdica, la eliminacin de K+ y Mg2+, la activacin simptica, la inhibicin parasimptica y la disfuncin de los barorreceptores.
Los IECA no son capaces de suprimir adecuadamente la circulacin de aldosterona.

Diurticos

Las tiazidas y los diurticos de asa son igualmente efectivos en el tratamiento de la IC moderada, pero en la severa es necesario utilizar diurticos de asa. En casos refractarios se pueden, y deben, usar combinaciones de diurticos.

Causas de resistencia a diurticos en IC

Falta de apego al tratamiento indicado (restriccin de ingesta de sal). Disminucin del riego renal y filtracin glomerular: Disminucin excesiva del volumen intravascular e hipotensin por tratamiento enrgico con diurticos y vasodilatadores. Reduccin selectiva de la presin de riego glomerular luego del inicio de tratamiento con IECA o incremento de dosis del mismo. Antiinflamatorios no esteroideos.

Nefropatas primarias.
Disminucin o deficiencia en la absorcin del diurtico por edema de la pared Intestinal y una menor corriente sangunea visceral.

Digitlicos

Efectos hemodinmicos favorables: gasto cardaco. fraccin de eyeccin del VI. presin telediastlica del VI. tolerancia al ejercicio. natriuresis. activacin neurohumoral.

Insuficiencia cardiaca