TATALAKSANA MALARIA PADA ANAK

SYAHRIL PASARIBU
BIKA FK USU

MALARIA
Penyebab : 1. Plasmodium Falciparum 2. Plasmodium vivax 3. Plasmodium Ovale 4. Plasmodium Malariae Vektor : Anopheles Sp Cara Infeksi : Gigitan nyamuk infeksius

SIKLUS HIDUP

P. Falciparum PE Manusia E = Aseksual Aseksual Seksual Sp : Sporogoni PE : Pre-erythrocyter E : Erythrocyter Aseksual Seksual

Nyamuk Sp

P. Vivax; O. Ovale; ( P. Malariae ? ) Nyamuk Manusia Hipnozoit

PE Sp

E = Aseksual

PATOGENESIS
TISSUE ANOXIA KARENA :

A. Anemia - Hemolisis
- Intra vaskular - Ekstra vaskular - Penekanan sumsum tulang B. Perubahan pada sel darah merah

- Bentuk lebih pipih

- Pembentukan knob - terbentuknya sekwester

C. Rusaknya endotel kapiler - Terbentuknya membran

- Meningginya permeabilitas
D. Perubahan aliran darah - Vasokonstriksi arteriol - Vasodilatasi capillary bed - Obstruksi kapiler E. Histotoxic Anoxia F. Respons Imunologis

MANIFESTASI KLINIS
Gigitan Nyamuk Infeksius Masa Inkubasi

- Pd hari I serangan demam irreguler dan pada akhir minggu I serangan demam datangnya teratur disebut Paroxysmal, tdd 3 gejala : 1. Stadium Dingin ( 15 - 60 menit ) Kedinginan Menggigil Rigor Temp. meninggi, nadi cepat dan halus, TD naik

7 2. Stadium Panas ( 2 jam atau lebih ) Temp. naik ( 39 - 400 C ) Nadi penuh TD naik Pernafasan cepat Terasa panas Kulit merah dan kering Mual, muntah, haus lemas, gelisah, delirium Sakit di belakang mata

3. Stadium Berkeringat ( 1 jam )

Keringat di pelipis Temp. turun Normal Nadi dan TD normal Rasa capek, lelah dan tertidur

M. Falc. - M. inkubasi - Paroxysmal - Darah tepi - % Sel darah merah yg terinfeksi - Manifestasi ganas - Perjalanan penyakit (thn) 8 15 48 Cincin & gamet Dpt > 50

M. Vivax 10 15 48 Semua stadium 23

M. Ovale 10 15 48 Semua stadium 23

M. Mal. 20 40 72 Semua stadium <1

Sering 1

Jarang 3

Jarang 3

Jarang Bervariasi

Perjalanan Penyakit Pd Penderita Yang Tidak Diobati 1. Falciparum Malaria : - Serangan jarang > 3 minggu - Biasanya recrudescence tdk terlihat ssdh 9 - 12 bln 2. Vivax Malaria : - Serangan berlangsung selama 6 - 12 minggu - Relaps terjadi bbrp minggu / bln ssdh masa tenang - Biasanya stlh 3 thn meninggalkan area endemik, relaps jarang terjadi

3. Malariae Malaria : - Serangan bisa bbrp bulan - Relaps srg terjadi, bisa terjadi ssdh beberapa tahun

DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan darah tepi Bentuk aseksual (+) 3. Identifikasi spesies parasit

10

PENATALAKSANAAN A. Pengobatan Non Spesifik : Simptomatik & suportif - Dehidrasi : cairan oral, intravenous - Anemia : transfusi darah - Hiperpireksia : Tapid sponge, antipiretik - Hipoglikemia : IV - glukosa - Edema pulmonum : O2, diuretik, cairan - Asidosis metabolik : Na-bikarbonat - Syok : cairan, darah, dll - Parasitemia 10% : transfusi tukar partial / total

11 B. Pengobatan Spesifik : Dosis tergantung kepada luas permukaan tubuh dari dosis dewasa

Dosis Obat untuk Anak BB (Kg) Umur Luas permukaan tubuh ( m2 ) 3,2 Newborn 0,21 4,5 2 bulan 0,26 6,5 4 bulan 0,34 10,0 1 tahun 0,42 15,0 3 tahun 0,56 23,0 7 tahun 0,85 40,0 12 tahun 1,28 2 Minggu I kehidupan : Dosis = 1/6 dosis dewasa

% Dosis Dewasa 12 ( 1 / 8 ) 15 ( 1 / 6 ) 20 ( 1 / 5 ) 25 ( 1 / 4 ) 33 ( 1 / 3 ) 50 ( 1 / 2 ) 75 ( 3 / 4 )

Falciparum Malaria
1. Sensitif thd Chloroquine : Hari I : 10 mg / kg BB / oral, diikuti 6-8 jam kmd dg dosis 5 mg / kg BB / oral Hari II : 5 mg / kg BB / oral Hari III : 5 mg / kg BB / oral Hari IV - V : 5 mg / kg BB / oral / hr kalau dibutuhkan Chloroquine biasanya dikombinasi dg Primaquine 45 mg atau Pyrimethamin 50 mg ( utk dewasa )

2. Resisten thd Chloroquine :

A. Dosis tunggal gabungan Sulfadoxin 1500 mg dg Pyrimethamin 75 mg ( 3 tab. Fansidar ) B. Quinine 600 mg / oral / 8 jam 7 hari C. Gabungan Quinine 600 mg / oral / 8 jam selama 7 hari dg Tetrasiklin 4 x 250 mg atau 2 x 500 mg selama 7 hari D. Obat-obat lain :

12

- Halofantrin ( 9-Fenantranmetanol )
Dosis 3 x 250 mg / hari 3 hari - Qing Hao-Su (Artemisine)

- Mefloquine : - Derivat New 4-Quinoline Methanol sangat efektif untuk pengobatan M. falciparum - Diberi pada orang yg resisten thd Chloroquine, Sulfa dan Quinine secara dosis tunggal 500 mg cure rate 95 % 750 mg cure rate 97,5 % 1000 mg cure rate 100 % - Sebaiknya kombinasi dengan Sulfadoxin dan Pyrimethamin (MSP) utk mencegah resistensi - Dosis 3 tab. MSP ( 250 mg Mefloquine, 500 mg Sulfadoxin dan 25 mg Pyrimethamin tiap tab. ) Angka kesembuhan 95 %

13

14

Vivax Malaria
1. Chloroquine 600 mg (basa) / dosis tunggal atau dibagi 2 dosis dg interval 6 jam dan digabung dg Primaquine 15 mg / hari 14 hari 2. Pada G - 6 - PD defisiensi : Chloroquine 300 mg + Primaquine 45 mg, sekali seminggu selama 8 minggu

Chemoprophylaxis ( WHO )
1. Daerah yg tdk resisten thd Chloroquine : Chloroquine 300 mg 2 x seminggu atau Proguanil 200 mg sekali sehari 2. Daerah adanya resisten thd Chloroquine tetapi tdk luas dan atau dalam derajat yg rendah : Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali seminggu + Proguanil 200 mg sekali sehari atau Chloroproguanil 20 mg sekali seminggu Bila terjadi demam, terapi presumptive diberikan dg pemberian 3 tab. Fansidar atau Metakelfin

15

16

3. Daerah dimana resisten thd Chloroquine dijumpai secara luas dan atau dengan derajat yang tinggi diberikan : - Maloprim 1 tab./ minggu atau Fansidar 1 tab. / minggu, bersama-sama dengan Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali seminggu ( untuk P. Vivax ) atau Chloroproguanil 20 mg / minggu atau Proguanil 200 mg / hari - Bila ada serangan demam, terapi presumptive dg 3 tab. Fansidar atau Metakelfin

Resistensi Obat
Derajat Resistensi : Respons Sensitivity Simbol S Keterangan

17

RI RII
RIII

Hilangnya bentuk asexual dr darah dalam 7 hari pengobatan, tanpa adanya rekrudensi dalam 28 hari Asexual dlm darah (-) dlm 7 hari pengobatan dan diikuti dengan rekrudensi dlm 28 hari Ber (-) bentuk asexual dlm darah, tetapi tdk hilang dlm 7 hari Tdk ada pengurangan bentuk asexual dlm darah dlm waktu 48 jam

ACTION OF ANTIMALARIAL DRUGS IN FALCIPARUM MALARIA

CAUSAL PROPHYLAXIS

18

Pyrimethamin
Primaquine Sp PE E ASEXUAL

MAN Blood Schizontocide

Quinine Chloroquine Sulfonamide + Pyrimethamine Tetracycline Mefloquine Gametocytocide Primaquine

Sporontocide Pyrimethamine MOSQUITO

SEXUAL

VIVAX MALARIA
Tissue Schizontocide

1 9

Primaquine
Hypnozoit MAN

Sp

PE

E
ASEXUAL

Blood schizontocide Chloroquine Sulfonamide + Pyrimethamine Quinine

Gametocide

SEXUAL MOSQUITO

MALARIA BERAT
Plasmodium falciparum : penyebab utama malaria berat kematian Tingginya mortalitas bergantung pada : 1. Umur 2. Imunitas 3. Komplikasi klinis 4. Mudahnya mendapat pengobatan

Tabel 1. Komplikasi malaria berat Neurologi : prostration, ggn kesadaran, koma, kejang umum Respirasi : RD, edema paru Kardiovaskular : gagal sirkulasi (algid malaria) Renal : GGA Hematologi : anemia berat (Hb <5 g/dl), ikterus, hemoglubinuria Metabolik : hipoglikemia (KGD <40 mg%), asidosis metabolik dengan RD Lain-lain : hiperpireksia, hiperparasitemia

Manifestasi klinis malaria berat pada anak : 1. Ggn CNS prostration s/d malaria serebral, kejang berulang 2. Distres pernafasan 3. Anemia 4. Metabolik : hipoglikemia, metabolik asidosis, lactic acidemia, ggn elektrolit Ggn kesadaran atau RD risiko tinggi kematian

Diagnosa banding malaria berat : 1. Septikemia 2. Demam tifoid 3. Pyelonephritis 4. Pneumonia lobaris 5. Hepatitis viral 6. Meningitis 7. Encephalitis 8. Reyes syndrome 9. Keracunan obat

Diagnostik : 1. Anamnesis : G/malaria ringan + 1 a lebih : Ggn kesadaran Prostration, tidak bisa duduk/berdiri Kejang, kejang berulang, hiperpireksia Mata dan tubuh kuning Perdarahan hidung, gusi a sal.cerna Nafas cepat, sesak nafas Muntah terus menerus Tidak bisa makan/minum Urin seperti teh tua sampai kehitaman Oligouria sampai anuria

2. Pemeriksaan fisik : Suhu 400C Tekanan darah sistolik < 50 mmHg Nadi cepat dan halus RR > 40 x/i (balita), > 50 x/i pada anak < 1 thn Penurunan derajat kesadaran Perdarahan: petekhia, purpura, hematoma Dehidrasi Anemia berat, mata dan kulit kuning Ronkhi di kedua paru, pembesaran limpa/hati

Resusitasi kasus malaria berat : Bebaskan jalan nafas Pasang infus Obati kejang Ambil darah untuk pemeriksaan Obati hipoglikemia Perbaiki sirkulasi, hidrasi, gizi Jika Hb < 5 g/dl + RD transfusi darah Jika tidak sadar NGT, posisi miring, LP Obat anti malaria, AB

Tatalaksana komplikasi malaria berat 1. Hipoglikemia (KGD <40 mg%) Sadar minum susu/air gula Tidak sadar : Infus Anak : 1 ml/kg glukosa 40% + infus apa saja 1:1 infus dextrose 5%/10% Infus tak bisa dipasang, tidak sadar 1 ml/kg glukosa 40% melalui NGT

2. Kejang Pertahankan jalan nafas Posisi miring Periksa KGD, bila <40 mg% obati Anti kejang : diazepam 0.3 mg/kg (max.10 mg), diazepam 0.5 mg/kg/rektal a paraldehyde 0.2 ml/kg/IM (max.10 ml) a paraldehyde 0.4 ml/kg/rektal Jika kejang tetap ulangi sampai 3 x/10 menit Kejang berulang fenobarbital 10-15 mg/kg/IM

Berat badan

Cairan (ml/kg)

<5 kg

150/hari

3. Cairan a. Kebutuhan cairan 5-10 kg pemeliharaan D5%, bila hipoglikemia 11-19 kg dextrose 10% Tabel 5. Jumlah 20-30 kg cairan yang dibutuhkan >30 kg

120/hari

80/hari

60/hari

50/hari

b. Infus sebagai resusitasi pada syok/dehidrasi berat NaCl 0.9% a RL Anak : 20 ml/kg selama 15 menit Nilai kembali perbaikan (-) dosis kedua Nilai kembali perbaikan (-) dosis ketiga Nilai kembali gagal ? 20 ml/kg darah selama 50 menit Beri antibiotika

4. Transfusi darah pada anemia berat Anak : a. Hb < 5 g/dl (Ht <15%) + distres pernafasan 20 ml/kg, PRC atau darah segar, pertama 10 ml/kg selama 30 menit; selanjutnya 10 ml/kg selama 2 jam Nilai kembali distres (+) dan Hb <5 g/dl, ulangi transfusi b. Hb <5 g/dl, tanpa distres pernafasan 20 ml/kg darah selama 3-4 jam Tidak perlu diuretik (furosemide)

Anemia berat (Hb 1.2 g/dl) pada anak yang mendapat infeksi P.falciparum berulangulang. Derajat anemia bergantung kepada lama dan besarnya parasitemia

c. Gizi buruk Berikan darah dengan hati-hati 10 ml/kg darah selama 3 jam 1 mg/kg furosemide/IV

5. Tatalaksana penderita tidak sadar Tingkat kesadaran dinilai dengan : Anak <5 tahun Blantyre coma scale : skor 5 kesadaran penuh; skor <3 koma G/ awal malaria serebral : Demam (37.5-410C), malas makan/minum, muntah dan batuk Kejang Pernafasan Kussmaul Sebelum koma reflex cornea (-), dolls eye movement 10% anak yang selamat sekuele neurologis : ataxia serebral, hemiparesis, ggn bicara, buta, ggn perilaku, hipotonia atau spastisitas

Tatalaksana yang dilakukan : Pastikan bahwa jalan nafas baik NGT dan aspirasi cairan lambung/4 jam Periksa apakah ada hipoglikemia, syok, dehidrasi, anemia berat, jika ada obati Berikan quinine, artemether, atau artesunate LP Bila dehidrasi/syok sudah terkoreksi restrik cairan hanya 70% Periksa KGD/4 jam, Hb, parasit per hari Terapi kejang > 5 menit, monitor kesadaran Rubah posisi / 4 jam

Kejang pada anak dengan malaria serebral. Deviasi mata ke kiri (nystagmus), sudut mulut kiri terangkat. Kejang sering terjadi sebelum/sesudah koma. Tanda lain adalah salivasi, twitching, pernafasan yang tidak teratur

Opistotonus pada anak malaria serebral disertai dengan koma. CSF normal. Sering disangkakan sebagai tetanus atau meningitis

6. Gagal ginjal akut Anak : Jarang, kurangnya urin karena dehidrasi Pasang kateter urin GGA bila urin <0.5 ml/kg/jam (oligouria) Ureum, kreatinin meningkat 20 ml/kg NaCl 0.9%/IV, jika masih syok furosemide 3 mg/kg/IV. Jika masih tak ada perbaikan batasi cairan GGA

7. Edema paru Periksa frekuensi pernafasan, ronkhi, hepatomegali Posisi duduk, oksigen,hentikan cairan IV, furosemide 1 mg/kg, ulangi 1 jam kmd, bila respons (-) Bila gagal, rujuk ke RS

8. Hiperpireksia Parasetamol dosis awal 20 mg/kg/kali 15 mg/kg setiap 4-6 jam Kompres hangat
9. Asidosis metabolik Periksa Hb. Anemia berat transfusi darah segar a PRC Analisa gas darah. Bila pH <7.15 biknat IV 1 meq/kg Oksigen

Pernafasan cepat dan dalam dengan retraksi sela iga pada anak dengan malaria falciparum berat

10. Jaundice/ikterik (bilirubin > 3mg%) Pada hemolisis berat Hb rendah transfusi darah Hati-hati hipoglikemia Vitamin K 10 mg/hari/IV selama 3 hari 11. Blackwater fever Cairan rehidrasi, monitor CVP Bila Ht < 20% transfusi darah Lanjutkan obat anti malaria

12. Hiperparasitemia ( densitas > 2%) Obat anti malaria Periksa ulang parasitemia Transfusi tukar bila : - Parasitemia >30% tanpa komplikasi berat - Parasitemia >10% + komplikai berat - Parasitemia >10% + gagal pengobatan dengan obat anti malaria setelah 12-24 jam - Parasitemia >10% + prognosis buruk

Antibiotika pada malaria berat Antibiotika spektrum luas harus diberikan pada keadaan : Sakit berat atau syok. Penderita tidak sadar Penderita dengan gambaran klinis infeksi bakteri (pneumonia, disenteri)

Obat anti malaria pada kasus malaria berat 2 pilihan obat derivat artemisinin dan quinine dihydrochloride Keduanya efektif Pada keadaan disaster artemether IM Selain itu obat artesunate rektal (lihat tabel berikut)

Pemberian kina HCl pada anak : 30 mg/kg/h kina HCl 25% (<2 bln : 20-25 mg/kg/h) dalam dextrose 10%, 5%, NaCl 0.9% sebanyak 75-100 ml/kg/h (maks. 2000 ml/h), diulang pada hari berikutnya. Maks. 3 hari Dilanjutkan dengan kina tablet 10 mg/kg/x dosis, 3 x sehari (total 7 hari sejak hari pertama pemberian kina infus) Kalau tak bisa oral NGT Ditambah 1 dosis primakuin (0.75 mg/kg)