Hipoxia neonatal

DR. MARCO ANTONIO RENAUD LPEZ PEDIATRA NEONATLOGO.

Terminologas
Hipoxia feto-neonatal Hipoxia perinatal Anoxia perinatal Anoxia del recin nacido Asfixia perinatal Encefalopata hipxico-isqumica

Definicin
Es la restriccin del suministro de oxigeno al feto con

retencin de bixido de carbono e hidrogeniones, siendo la causa principal de lesiones del sistema nervioso central

del neonato pudiendo terminar en muerte o secuelas

graves caracterizado por dficit intelectual e invalides neurosensorial (parlisis cerebral, trastorno auditivo y de lenguaje).

 Asfixia perinatal

Agresin producida al feto o recin nacido por la falta de O2 y/o falta de una perfusin tisular adecuada. Hipoxia: Disminucin de O2 en los tejidos.
Isquemia: alteracin del flujo sanguneo celular o tisular que es insuficiente para mantener su normal funcionamiento.

La Asfixia Neonatal es ms agresiva y se encuentra relacionada a los siguientes factores:

Agente Drogas:

Sedantes, analgsicos, anestsicos e hipoxia.

Inmadurez

Sufrimiento fetal agudo y crnico Macrostomia Microsomia Hipertrmico Placenta (DPP, placenta previa) Hipotensin Hipertensin Shock

 Si consideramos que el oxgeno procede de la madre,

luego al feto a travs de la placenta, podemos establecer que su transferencia puede reducirse por trastornos: Maternos: (neuropatas, anemias, insuficiencia cardiaca, hipotensin arterial, shock, hipertensin) Placentarios: (TB, sfilis, toxemia, gravdica, DPP, placenta previa) Fetales: Isoinmunizacin, hemorragia, prolapso de cordn, circular de cordn, trabajo de parto prolongado, presentaciones anmalas, trauma obsttrico.

Etiologa

20% antes del trabajo de parto, 70% durante el parto 10% durante el periodo neonatal

Maternas Enfermedades generales maternas. Factores maternos en relacin embarazo y parto (Eclampsia, anomalas, canal del parto, analgesia-anestesia, medicaciones) Funculo-Placentarias Insuficiencia, desprendimiento, hematomas Nudos, circulares, rotura, prolapso Fetales Malformaciones congnitas. Anemia. Isoinmunizacin. Infecciones Fetales Neonatales Inmadurez pulmonar. Alteraciones pulmonares( SAM, HDC, Neumonas, hipoplasia) Obstruccin va area. Alteracin SNC (medicaciones, malformaciones) alteraciones musculo-esquelticas Cardiolgicas

Fisiopatologa

CUADRO CLNICO Presenta afeccin cardiovascular, respiratorio, renal, endocrino, nervioso central. Se puede encontrar en las primeras horas, hipotona, reflejo succin dbil, luego 8 - 10 horas parpadeo frecuente, convulsiones tnico-clnicas . A las 48 horas estupor, apnea, bradicardia, pupilas fijas y dilatadas con probabilidad de muerte. PRONOSTICO: Los autores Brann y Dyles aprecian el pronstico de acuerdo a la evolucin del tono vascular. Nios que recuperan el tono dentro de las 2 primeras horas de vida sobreviven. Los neonatos que cursan con hipotona sostenida durante 4 - 5 das generalmente mueren o presentan secuelas, quienes estn despus de 24 horas aumenta la probabilidad de sobrevida, pero tambin de secuelas por lesin cerebral.

Encefalopata hipxico-isqumica (EHI)

Sndrome neurolgico que aparece en el recin nacido inmediato al parto, tras un episodio de asfixia perinatal. Se caracteriza:

Deterioro de la alerta y capacidad de despertar

Alteraciones del tono muscular y respuestas motoras

Alteraciones en los reflejos

A veces convulsiones

Encefalopata hipxica-isqumica Manifestaciones clnicas

Leve Moderada Grave

Irritabilidad
Hiperalerta Tono normal

Letargo
Convulsiones Tono diferenciado (piernas>brazos) (ext. cuello>flexores) Succin mala, requiere nutricin por sonda ng Predominio parasimptico (bradicardia, miosis, secreciones abundantes)

Coma
Convulsiones prolongadas Hipotona grave

Succin dbil Dominio simptico (taquicardia, dilatacin pupilar, mucosas secas)

Ausencia reflejo succin Coma, precisa apoyo respiratorio

TRATAMIENTO: Se debe aplicar la clasificacin del APGAR. TEST DE APGAR (Virginia Apgar, 1959) medido al minuto y a los 5
minutos del nacimiento

Signos 0
Frecuencia cardiaca Ausente < 100

Puntuacin 1
>100

2
Bueno, llanto Activo
Estornudo Rosado

Esfuerzo respiratorio Ausente Tono muscular

Respuesta a estmulo Color

Lento, irregular Flexin miembros

Mueca Manos y pies azulados

Hipotona
Ausente Azulado

 Neonatos Calificados con 7 10 puntos solo medidas generales. Neonatos calificados con 4 - 6 revelan moderada adaptacin deben ser ventilados con mascarillas de oxigeno al 50% 3 - 4 litros por minutos con insuflacin de presin manual 20 - 30 mmHg .

Neonatos calificados 0 - 3 severamente deprimidos, laringoscopa, aspiracin de secreciones de laringe y trquea, intubacin endotraqueal (cnula No. 12 - 16), conectar al amb con flujo 02. F1 02 al 50% y presin 20 30 cm. de agua. Ventilacin mecnica. Corregir su bradicardia y acidosis respiratoria y metablica. Corregir hipoglicemia, balance hdrico.
SECUELAS: (Isquemia, parlisis cerebral): por lesin del S.N.C. con alteracin del coeficiente intelectual y trastornos motores progresivos.

Tratamiento
Monitorizacin y vigilancia perinatal
1.Valoracin fetal en el periodo intrauterino: Movimientos del feto Frecuencia cardaca fetal (monitorizacin cardio-tocogrfica Volumen de lquido amnitico (oligohidramnios). Flujo sanguneo fetoplacentario (Sistema Doppler) Diagnstico de insuficiencia placentaria (estriol urinario, lactgeno placentario...) 2.Valoracin fetal intraparto: Amnioscopia (Valoracin del lquido amnitico). Monitorizacin cardiotocogrfica (frecuencia basal, variabilidad, aceleraciones y desaceleraciones). Equilibrio cido-base fetal

Tratamiento

1. Reanimacin en sala de partos.

2. Medidas teraputicas en la Unidad Neonatal.

3. Tratamiento y manejo de la EHI

Reanimacin del RN
Reanimacin en sala de partos

1.-Anticipacin
Prenatal

Durante el parto

2.-Preparacin
Material
Personal

Ciclo Valoracin-Decisin-Actuacin

Valoracion Decisin Valoracion

Manejo Inicial del RN asfctico Actuacin en el paritorio

Apagar calentador de lecho trmico durante la reanimacin tras adecuada ventilacin y FC.
Iniciar reanimacin con FiO2 30%, e ir modificando en funcin de la SatO2 (rango 90-93%) y de la respuesta de la FC. EVITAR

HIPEROXIA.

Expansin de volumen slo si la H clinica sugiere hipovolemia. Evitar administracin de bicarbonato y calcio. Controlar la temperatura del RN al finalizar la reanimacin.

Medidas teraputicas en la Unidad Neonatal

Mantener una adecuada ventilacin y oxigenacin. Mantenimiento de una adecuada perfusin: monitorizacin: presin arterial, diuresis.

Alimentacin: No antes de las 24-48 horas de vida.

Balance hidroelectroltico y metablico:

-Mantener normoglucemia entre 80-120 mg/dl. -Correccin de trastornos electrolticos.

-Lquidos: restriccin moderada de lquidos.

Otras medidas:

-Evaluacin de la funcin renal. Sondaje vesical. -Correccin de defectos de coagulacin.

-Ranitidina para prevenir el ulcus de estrs.

Identificar convulsiones, alteraciones de conducta

Estrategias especficas de neuroproteccin

Actuar en la ventana teraputica 6 horas??

Disminucin Metabolismo cerebral - Hipotermia total o selectiva de la cabeza (32-34C) - - Barbitricos altas dosis. Prevenir formacin de radicales libres - Quelantes de Fe - - Alopurinol

- Inhibidores de O Ntrico-sintetasa Inhibir canales de Ca - Sulfato de Mg .

Disminuir Niveles de glutamato - Adenosina o agonistas de adenosina

Conclusiones
1.

La mayora fetos con monitoreo anormal sern Rn normales.

2. Elevacin injustificada de la tasa de cesrea. 3. Diagnstico exacto de AP con gases del cordn.

4. La mayora de Encefalopatas y PC no son secundarias a Asfixia Perinatal.

Gracias