Anda di halaman 1dari 35

IKTERUS

NEONATORUM
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUDZA-FK UNSYIAH, Banda Aceh
Oleh:
Yanis Indiana Yacma
0907101010170
Pembimbing:
DR.dr.Bakhtiar, Sp.A, M.Kes
Pendahuluan
Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi
secara optimal, sehingga proses glukuronidase bilirubin
tidak terjadi secara maksimal. Hiperbilirubinemia
merupakan salah satu fenoma klinis yang paling sering
ditemukan pada bayi baru lahir.
Pada kebanyakan bayi baru lahir, hiperbilirubinemia
tak terkonjugasi merupakan fenomena transisional yang
normal, tetapi pada beberapa bayi, terjadi peningkatan
bilirubin secara berlebihan sehingga bilirubin
berpotensi menjadi toksik

Definisi
Ikterus neonatorum Adalah keadaan klinis
pada bayi yang ditandai oleh
pewarnaan ikterus pada kulit dan sclera
akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi
yang berlebih. Ikterus secara klinis akan
tampak pada bayi baru lahir apabila
kadar bilirubin darah 5-7 gr/dl.
Neonatus memproduksi bilirubin 2 sampai 3
kali lebih tinggi dibandingkan orang dewasa.
Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit
pada neonatus lebih banyak dan usianya
lebih pendek.

Pada bayi usia sel darah
merah kira-kira 90 hari.
Epidemiologi
Data di Amerika Serikat menunjukkan dari 4 juta
bayi yang lahir setiap tahunnya, sekitar 65%
mengalami ikterus.
Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum
dari beberapa rumah sakit pendidikan:
RSCM Jakarta tahun 2003, prevalensi ikterus pada
bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin di
atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di
atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan.
RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup
bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5
mg/dL dan 23,8% memiliki kadar bilirubin di atas 13
mg/dL.


RS Dr. Kariadi Semarang, di mana insidens ikterus pada
tahun 2003 hanya sebesar 13,7%, 78% di antaranya
merupakan ikterus fisiologis dan sisanya ikterus
patologis.
Insidens ikterus neonatorum di RS Dr. Soetomo
Surabaya sebesar 30% pada tahun 2000 dan 13%
pada tahun 2002.

Perbedaan angka yang cukup besar ini mungkin
disebabkan oleh cara pengukuran yang berbeda.
Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo ikterus dinilai
berdasarkan kadar bilirubin serum total > 5 mg/dL; RS Dr.
Sardjito menggunakan metode spektrofotometrik pada
hari ke-0, 3 dan 5 ;dan RS Dr. Kariadi menilai ikterus
berdasarkan metode visual.
Metabolisme bilirubin
Produksi
Transportasi
Konjugasi
Ekskresi
Klasifikasi
Ikterus Fisiologis
Ikterus patologis
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam
serum tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dl dan akan
meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam;
dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3,
biasanya mencapai puncaknya antara hari ke 2-4,
dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl antara lain ke
5-7 kehidupan.
Tampak pada hari 3,4
Bayi tampak sehat (normal)
Kadar bilirubin total <12mg%
Menghilang paling lambat 10-14 hari
Tak ada faktor resiko

Ikterus Patologis
Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan
Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mg/dL atau lebih
setiap 24 jam
Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darah,
defisiensi G6PD, atau sepsis)
Ikterus yang disertai oleh:
Berat lahir <2000 gram
Masa gestasi 36 minggu
Asfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
Infeksi
Trauma lahir pada kepala
Hipoglikemia, hiperkarbia
Hiperosmolaritas darah
Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia >8 hari (pada NCB)
atau >14 hari (pada NKB)
Faktor penyebab ikterus
pastologis
Pre hepatik
Hepatik
Post hepatik
Etiologi
Produksi yang berlebihan
Gangguan dalam proses uptake dan
konjugasi hepar
Gangguan transportasi
Gangguan dalam eksresi
Manifestasi Klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit,
konjungtiva dan mukosa. Bayi baru lahir
(neonatus) tampak kuning apabila kadar
bilirubin serumnya kira-kira 6mg/dl atau 100
mikro mol/L (1 mg mg/dl = 17,1 mikro mol/L).
3

Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin
indirek pada kulit mempunyai
kecenderungan menimbulkan warna kuning
muda atau jingga. Sedangkan ikterus
obstruksi (bilirubin direk) memperlihatkan
warna kuning-kehijauan atau kuning kotor.
Diagnosis
Anamnesis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri
sebelumnya sangat membantu dalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada
bayi. Termasuk dalam hal ini anamnesis
mengenai riwayat inkompatabilitas darah,
riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada
bayi sebelumnya. Disamping itu faktor risiko
kehamilan dan persalinan juga berperan dalam
diagnosis dini ikterus/hiperbilirubinemia pada
bayi.
Pemeriksaan Fisik
Pada bayi dengan peninggian bilirubin
indirek, kulit tampak berwarna kuning
terang sampai jingga, sedangkan pada
penderita dengan gangguan obstruksi
empedu warna kuning kulit terlihat agak
kehijauan.
Keadaan lain yang mungkin menyertai
ikterus adalah anemia, petekie,
pembesaran lien dan hepar, perdarahan
tertutup, gangguan nafas, gangguan
sirkulasi, atau gangguan syaraf. Keadaan
tadi biasanya ditemukan pada ikterus berat
atau hiperbilirubinemia berat.
WHO dalam panduannya menerangkan cara
menentukan ikterus secara visual, sebagai
berikut :
Pemeriksaan dilakukan dengan
pencahayaan yang cukup (di siang hari
dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa
terlihat lebih parah bila dilihat dengan
pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat
pada pencahayaan yang kurang.
Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari
untuk mengetahui warna di bawah kulit dan
jaringan subkutan.
Tentukan keparahan ikterus berdasarkan
umur bayi dan bagian tubuh yang tampak
kuning.
Usia Kuning terlihat pada:
Tingkat
Keparahan Ikterus
Hari 1 Bagian tubuh manapun

Berat
Hari 2 Lengan dan Tungkai
Hari 3 dan
seterusnya
Tangan dan Kaki
Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari
pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki
pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat
berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu
menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk
memulai terapi sinar
cara memeriksa derajat kuning pada neonatus secara
klinis, mudah dan sederhana adalah dengan penilaian
menurut Kramer :
Pembagian ikterus menurut Kramer
Daerah
ikterus
Penjelasan
Kadar bilirubin (mg/dL)
Prematur Aterm
1
2
3
4

5
Kepala dan leher
Dada sampai pusat
Pusat bagian bawah sampai lutut
Lutut sampai pergelangan kaki dan bahu
sampai pergelangan tangan
Kaki dan tangan termasuk telapak kaki dan
telapak tangan
4 8
5 12
7 15
9 18

> 10
4 8
5 12
8 16
11 18

> 15
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan bilirubin serum merupakan
baku emas penegakan diagnosis ikterus
neonatorum serta untuk menentukan
perlunya intervensi lebih lanjut.
Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin
total. Beberapa senter menyarankan
pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar
bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi
>2 minggu.
Nomogram

Penatalaksanaan
Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi.
Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat,
dapat dilakukan beberapa cara berikut:
Minum ASI dini dan sering
Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO
Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam,
diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol
lebih cepat (terutama bila tampak kuning).

Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO):
1. Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan
sebagai ikterus berat
2. Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko
berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum usia
kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis
3. Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin
serum dan hemoglobin, tentukan golongan
darah bayi dan lakukan tes Coombs:
Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai
dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar.
Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di
atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan
terapi sinar
Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan
merupakan penyebab hemolisis atau bila ada
riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji
saring G6PD bila memungkinkan.
Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi.
Walaupun fototerapi dapat menurunkan kadar bilirubin
dengan cepat, cara ini tidak dapat menggantikan transfusi
tukar pada proses hemolisis berat.
Indikasi terapi sinar adalah:
bayi kurang bulan atau bayi berat lahir rendah dengan kadar
bilirubin >10 mg/dL.
bayi cukup bulan dengan kadar bilirubin >15 mg/dL.
Lama terapi sinar adalah selama 24 jam terus-menerus, istirahat
12 jam, bila perlu dapat diberikan dosis kedua selama 24 jam.
Transfusi tukar pada umumnya dilakukan dengan indikasi
sebagai berikut:
Kadar bilirubin indirek >20 mg/dL
Kadar bilirubin tali pusat >4 mg/dL dan Hb <10 mg/dL
Peningkatan bilirubin >1 mg/dL

Bagan penatalaksanaan ikterus menurut waktu
timbulnya dan kadar bilirubin
Bilirubin serum
(mg/dL)
<24 jam 24-48 jam 49-72 jam >72 jam
<2500 >2500 <2500 >2500 <2500 >2500 <2500 >2500
<5 Tidak perlu terapi-observasi
5-9 Terapi sinar bila hemolisis
10-14 Transfusi tukar bila
hemolisis
Terapi sinar
15-19 Transfusi tukar Terapi sinar
>20 Transfusi tukar
Pedoman terapi sinar bagi bayi yang dirawat
dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih

Pedoman Transfusi tukar untuk bayi dengan
usia gestasi 35 minggu atau lebih

Agen farmakologis, termasuk imunoglobulin
intravena (IVIG), fenobarbital, dan metaloforfirin
dapat digunakan untuk menghambat hemolisis,
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin,
atau menghambat pembentukan bilirubin.
IVIG diperkirakan dapat menghambat hemolisis
dengan memblok antibodi reseptor pada sel
darah merah.
13

Phenobarbital dapat meningkatkan proses
konjugasi dan ekskresi dari bilirubin dan
mengurangi jumlah total bilirubin serum (TSB) bila
diberikan pada ibu yang mengandung ataupun
pada bayi.
Metalloporphyrin sintetik seperti tinmesoporpirin
(SnMP), dapat mengurangi produksi bilirubin
dengan mekanisme penghambatan kompetitif
dari heme oksigenase.

Mengatasi hiperbilirubinemia
Monitoring
Strategi Pencegahan (Primer & Sekunder)
Diagnosis Banding
Penegakan diagnosis ikterus
neonatarum berdasarkan
waktu kejadiannya: Waktu
Diagnosis banding Anjuran Pemeriksaan
Hari ke-1
*Penyakit hemolitik
Inkompatibilitas darah(Rh,ABO)
Sferositosis. Anemia hemolitik
nonsferositosis(defisiensi G6PD)
Kadar bilirubin serum berkala Hb,
Ht, retikulosit,sediaan hapus
darah golongan darah ibu/bayi,
uji Coomb
Hari ke-2 s.d ke-5
Kuning pada bayi prematur
Kuning fisiologik, Sepsis
Darah ekstravaskular, Polisitemia
Sferositosis kongenital
Hitung jenis darah lengkap
Urin mikroskopik dan biakan urin,
Pemeriksaan terhadap infeksi
bakteri, golongan darah
ibu/bayi, uji Coomb
Hari ke-5 s.d ke-10
Sepsis, Kuning karena ASI
Def G6PD, Hipotiroidisme
Galaktosemia, Obat-obatan
Uji fingsi tiroid, Uji tapis enzim
G6PD, Gula dalam urin
Pemeriksaan terhadap sepsis
Hari ke-10 atau lebih
Atresia biliaris, Hepatitis neonatal
Kista koledokusm, Sepsis(terutama
infeksi saluran kemih), Stenosis pilorik
Urin mikroskopik dan biakan
Uji serologi TORCH, Alfa
fetoprotein, alfa1antitripsin,
Kolesistografi, Uji Rose-Bengal
Komplikasi
Kern ikterus atau ensefalopati bilirubin adalah
sindrom neurologis yang disebabkan oleh
deposisi bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin
tidak langsung atau bilirubin indirek) di basal
ganglia dan nuclei batang otak.
Pada bayi sehat yang menyusu kern ikterus
terjadi saat kadar bilirubin >30 mg/dL dengan
rentang antara 21-50 mg/dL. Onset umumnya
pada minggu pertama kelahiran tapi dapat
tertunda hingga umur 2-3 minggu.
Gambaran klinis kern ikterus antara lain:
7

Bentuk akut :
Fase 1(hari 1-2) : menetek tidak kuat, stupor, hipotonia,
kejang.
Fase 2 (pertengahan minggu I) : hipertoni otot ekstensor,
opistotonus, retrocollis, demam.
Fase 3 (setelah minggu I) : hipertoni.
Bentuk kronis :
Tahun pertama : hipotoni, active deep tendon reflexes,
obligatory tonic neck reflexes, keterampilan motorik
yang terlambat.
Setelah tahun pertama : gangguan gerakan
(choreoathetosis, ballismus, tremor), gangguan
pendengaran.
Prognosis
Hiperbilirubinemia baru akan
berpengaruh buruk apabila bilirubin
indirek telah melalui sawar darah otak.
Pada keadaan ini penderita mungkin
menderita kernikterus atau ensefalopati
biliaris.