Recurrencia de Enfermedad Postrasplante y Neoplasias

Recurrencia de enfermedad
postrasplante y neoplasias
Dr. Vctor Armando Mercado
Castillo
Residente de 2do ao de
Nefrologa
Obstculos

Necesidad de biopsia a nativos.
No en todos los injertos se realiza biopsia.
No todas las biopsias se someten a las mismas pruebas.
Variedad de procesos patolgicos comparten caractersticas
(rechazo, nefrotoxicidad).

1. B. Sprangers, D.R. Kuypers. Recurrence of glomerulonephritis after renal transplantation Transplantation Reviews 27 (2013)
126134
2. S. Marinaki, S. Lionaki, and J.N. Boletis. Glomerular Disease Recurrence in the Renal Allograft: A Hurdle But Not a Barrier for
Successful Kidney Transplantation Transplantation Proceedings, 45, 39 (2013)
3. Floege J, Johonson R, et al. Comprehensive Clinical Nephrology. P 1211-1221, 2010

Prevalencia
TIEMPO (AOS) RECURRENCIA (%)
2 2.8
5 9.8
8 18.5
10-20%
Hariharan S, Adams MB, Brennan DC, et al. Recurrent and de novo glomerular disease after renal transplantation: A report from Renal
Allograft Disease Registry (RADR). Transplantation. 2009;68:635-641.

Generalidades
Todas las enfermedades pueden recurrir.
Goodpasture raramente recurre. GNMP tipo II la mas
frecuente.
Numricamente las mas encontradas: GNFyS, IgA,
membranosa.

Factores de riesgo

Tiempo
Tipo de donador
Antecedente de prdida del injerto.
Inmunosupresin.

Estrategias para reducir el riesgo

Nefrectoma de nativos.
Tiempo de remisin de la enfermedad hasta el trasplante.

1. B. Sprangers, D.R. Kuypers. Recurrence of glomerulonephritis after renal transplantation Transplantation Reviews 27 (2013) 126
134.

Caractersticas clnicas
Manifestaciones cardinales: proteinuria, hematuria, y
disfuncin del injerto.
Progresin mas lenta que la causa original.
Pueden aparecer manifestaciones extrarrenales.
Serologa til solo en algunos casos.
Puede coexistir con otras causas.
134.

Nefropata por IgA
No parmetros clnicos.
Mayora solo proteinuria
subnefrtica. Hematuria
microscpica infrecuente. FR
normal.
Tiempo de aparicin: 2.5 aos,
falla del injerto inicia a los 5 aos.
Prdida del injerto 2-16%.
Re currencia en segundo
trasplante (>60%).
Tx: bloqueo RAS + control de TA,
evitar nefrotoxicidad.
1. Claudio Ponticelli* and Richard J. GlassockPosttransplant Recurrence of Primary Glomerulonephritis Clin J Am Soc Nephrol 5: 2363
2372, 2010.

Membranosa
No se han identificado factores de riesgo.
Presentacin: proteinuria promedio de 500 mg/24 hrs. Cr 1.4
a 1.5 mg/dl.
Tiempo de presentacin: 10-12 meses.
Patognesis: PLA2R1.
Tx. Bloqueo RAS. Esteroides, ciclofosfamida, calcineurinicos
no benefician.
Rituximab es efectivo (entre mas temprano mejor).
1. Claudio Ponticelli and Richard J. Glassock Posttransplant Recurrence of Primary Glomerulonephritis Clin J Am Soc Nephrol 5: 2363
2372, 2010.

GN FyS
FR: Joven, curso agresivo de nativos, caucsicos,
proliferacin mesangial, previa prdida de injerto.
Patognesis: Factor de permeabilidad circulante (receptor de
urokinasa).
Cuadro: Inicio temprano con proteinuria pesada,
hipertensin, disfuncin del injerto.
Tx: Plasmafresis o inmunoabsorcin dentro de las primeras
2 semanas.
1. Guillaume Canaud, Vincent Audard, et al. Recurrence from primary and secondary glomerulopathy after renal transplantTransplant International a
2012 European Society for Organ Transplantation 25 (2012) 812824.
GN FyS
8-12 plasmafresis, tres o cuatro das a la semana. Volumen
de recambios de 1.5.
Respuesta parcial: mas plasmafresis, agregar rituximab o
ciclofosfamida.
Profilaxis: pacientes de alto riesgo. Una semana previa o
dentro de las 24 hrs postrasplante.
2do trasplante riesgo de >80%. Retrasar trasplante 1-2 aos.
GN Membranoproliferativa
FR: edad joven, severidad en biopsia, hipocomplementemia
(?).
Presentacin: proteinuria pesada, disfuncin del injerto,
complemento puede ser normal.
Tiempo: 1.5-4 aos.
Tx: Tipo II Plasmafresis (Factor nefritico C3). Eculizumab?.
Bloqueo RAS. Si hepatitis C, contraindicado IFN.
Vasculitis asociada a ANCA
FR: enfermedad activa al momento del trasplante.
Tiempo 2.5 a 4 aos.
Presentacin: no todas las recurrencias afectan al rin.
Proteinuria, hematuria y disfuncin del injerto. Ttulos de
ANCA no predicen.
Tx: MPS, rituximab, ciclofosfamida.

Enfermedad Anti-MBG
Riesgo 50% si al momento
del trasplante hay Ac
presentes (<5% si no).
Tx: Esteroides,
Ciclofosfamida,
plasmafresis.
Pacientes con Alport
pueden desarrollarla hasta
el un 15%.

134.

Nefritis lupica
FR: afroamericano, femenino, paciente joven. Serologa al
momento del trasplante no predice.
Presentacin: Proteinuria, hematuria microscpica
usualmente con adecuada funcin renal. ANA y
complemento no buenos marcadores. Histologa mas
frecuente; Clase II.
Tiempo: 3 aos.
Tx: esteroides, ciclofosfamida y plasmafresis.
134.

SUH
Difcil de distinguirlo del ocasionado por calcineurinicos (se
presenta principalmente dentro de los 14 das de iniciado tx).
Todos los pacientes deberan estudiarse genotpicamente.
FR: edad mayor al momento del diagnstico, intervalo corto
entre el dx y el trasplante, uso de calcineurinicos.
Presentacin: hemlisis, trombocitopenia. Microangiopata
trombtica en biopsia.

134.

SUH
Tiempo: 80% dentro del 1er mes
Tx: suspender frmaco, 48 hrs sin mejora
plasmafresis1/2 vol plasmtico x 3 das.
Pacientes con hemlisis o trombocitopena con riesgo de
muerte = transplantectoma.
Px: al 1er ao, 50% de los injertos se pierden, a >5 aos raro
sobrevida de alguno.
134.

Diabetes mellitus
Seguimiento a 6 aos, recurrencia del 25%.
Caractersticas histolgicas y clnicas similares a los nativos.
Engrosamiento de MB, expansin mesangial, deposito
hialino arteriolar se puede observar a los 2-4 aos.
Riesgo de prdida menor que en otras GN. Mayor riesgo de
muerte cardiovascular.

134.

Amiloidosis

Amiloidosis AL: Recurrencia depende de etiologa, tx dirigida
a discrasia sangunea (quimio y tx de MO).
Amiloidosis AA. Recurre en el 10%. Es aceptable trasplantar,
solo eliminar patologa crnica de base.

134.

Neoplasias en el
trasplante renal
J. Alber. Clinical Insights for Cancer Outcomes in Renal Transplant Patients. Transplantation Proceedings, 42, S36S40 (2010)
Introduccin

Representa 2da causa de muerte.

La incidencia de cncer en la poblacin trasplantada es
aproximadamente 10 veces superior a la poblacin general.

1. MORATH C, MUELLER M, Malignancy in Renal Transplantation. J Am Soc Nephrol 15: 15821588, 2004
2. Kiran Joshi, Vivekanand Jha, Malignancies Following kidney transplantation 2(1) 2009 : 94 105 Journal of Nephrology and Renal
Transplantation
Vas de desarrollo de la neoplasia

1. Transmisin a partir del donante.
2. Recurrencia de la neoplasia previa en el receptor.
3. Aparicin de cncer de novo.

1. Rama, I. & Griny, J. M. Malignancy after renal trasplantation: the role of immunosuppression

Nat. Rev. Nephrol. 6, 511519 (2010
)
2. iran Joshi, Vivekanand Jha, Malignancies Following kidney transplantation 2(1) 2009 : 94 105 Journal of Nephrology and Renal
Transplantation
Rama, I. & Griny, J. M. Malignancy after renal trasplantation: the role of immunosuppression

Nat. Rev. Nephrol. 6, 511519 (2010
)

MORATH C, MUELLER M, Malignancy in Renal Transplantation. J Am Soc Nephrol 15: 15821588, 2004
Tratamiento
Medidas generales: evitar tabaco, alcohol. Llevar dieta baja
en caloras y protenas, realizar ejercicio, adecuado peso,
evitar terapia hormonal.
Exploraciones rutinarias de deteccin precoz.
Minimizar inmunosupresin y valorar terapia con inhibidores
de mTOR.

1. Rama, I. & Griny, J. M. Malignancy after renal trasplantation: the role of immunosuppression

Nat. Rev. Nephrol. 6, 511519 (2010
)
2. iran Joshi, Vivekanand Jha, Malignancies Following kidney transplantation 2(1) 2009 : 94 105 Journal of Nephrology and Renal
Transplantation
Josep M. Campistol1, Joan Albanell, et al. Use of proliferation signal inhibitors in the management of post-transplant malignanciesclinical
guidance Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 1]: i36i41
J. Alber. Clinical Insights for Cancer Outcomes in Renal Transplant Patients. Transplantation Proceedings, 42, S36S40 (2010)
Josep M. Campistol1, Joan Albanell, et al. Use of proliferation signal inhibitors in the management of post-transplant malignanciesclinical
guidance Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 1]: i36i41

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