Anda di halaman 1dari 20

CASE REPORT

PRECEPTOR
dr. H. Dr. Unang Y.A. Hamba D, S.Bo. FICS
Presentan :
Nurul Zakiah 2009730038
Luvita 2009730140
SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H. SUKABUMI
2014
Identitas Pasien
Nama : Tn.B
Umur : 19 tahun
Alamat : Sukabumi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No.RM : Axxxxxxx
Pekerjaan : -
Tanggal Masuk RS : 06 maret 2014
Primary Survey
Airway
Breathing
Circulation
Look : Sumbatan jalan nafas (-)
Listen : Snore (-), Gurgling (-), Stridor (-)
Feel : Pergerakan Udara Ekspirasi (+)
Pernafasan 24x/menit, pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada yang tertinggal, Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
Nadi 88 x/menit isi: kuat , irama : reguler, TD : 110/70 mmHg
Dissability
Exposure
GCS E4 V5 M6
Suhu : 36.5
o
C
Anamnesis
KU : Nyeri di daerah tungkai kiri setelah terjadi KLL.
RPS : Os 1 jam SMRS motor yang dikendarai penderita
menabrak mobil dari arah berlawanan dengan kecepatan
motor 100 km/jam. Penderita terjatuh dengan tungkai kiri
membentur depan mobil dan OS terguling-guling di aspal.
Setelah kecelakaan Os tersadar tetapi Kaki OS tidak bisa di
gerakan dan tidak bisa berjalan karena nyeri. Badan lemas,
nafsu makan berkurang.
Autoanamnesa pada tanggal 13 Maret 2014 Pukul 08 : 00
Riwayat penyakit dahulu : Os mengaku belum pernah
mengalami riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga : Os mengaku tidak ada di keluarga
yang pernah mengalami hal yang serupa
Riwayat pengobatan : sudah pernah di bawa ke RS dan di rujuk
ke RS Bunut.
Riwayat kebiasaan : Os memakai helem saat sedang
mengendarai motor.
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum
a.Tampak sakit sedang
b.Kesadaran : CM : 15 (E4 V5 M6)
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : Frekuensi: 88x/menit,
Reguler, kuat
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu Tubuh : 37.0
o
C
KEPALA DAN WAJAH
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
pupil isokor 3mm/3mm, racoon eyes-/-
,hematom -/-
Telinga : sekret -/-, serumen -/-, otorhea -/-
Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, rinorea -/-
Mulut : Mukosa oral dan bibir basah, sianosis (-),
coated tongue (-), lidah tremor (-)
Kepala : Normochepal
Leher
Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat
THORAX
Paru-Paru
I : Gerakan dinding paru saat bernafas simetris saat
statis dan dinamis, bekas trauma (-)
P : vocal fremitus kiri = kanan
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : vesikular breath sound +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-


JANTUNG
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Redup
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
A : Bunyi Jantung I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN
I : Cembung, spider nevi (-), tonjolan (-), bekas operasi (-),
P : Supel, nyeri tekan -
P : Timpani pada seluruh kuadran
A : Bising usus (+) pada seluruh kuadran, 4-5 x/menit
Ekstremitas
Motorik
Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pinggang dan Punggung
Alignment vertebrae teraba baik, tidak ada luka, nyeri - , nyeri
ketok CVA -/-
5555
5555
Sensorik +/+
CRT < 2 S, Akral Hangat
Status Lokalis
REGIO 1/3 medial Femur Sinistra.
L : skin: abrasi (-),vulnus (- ). Hematom(-)
Shape : swelling (+)
Deformity : (+), angulasi ke lateral,
diskrepansi (+)
F : Skin : warm
NT (+), Sensibilitas distal (+), CRT < 2
detik
M : ROM limited due to pain
RESUME
Laki-laki 19 tahun kll 1 jam SMRS dengan menabrak
Diagnosa Kerja
Closed Fraktur
Diagnosa Banding
PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Hematologi Jumlah Nilai Normal
Hb 12,5 gr L = 13 16
P = 12-14
Leukosit 19.400 4.000-11.000
Trombosit 179.000 150.000-400.000
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen Thorax