PEMBIMBING:

dr. Utoyo Sunaryo , Sp.S

Case Report
VERTIGO VESTIBULER

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
PERIODE 22 APRIL 2014 16 APRIL 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
RSUD dr.MOHAMMAD SALEH
PROBOLINGGO 2014

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Ny.Asmaul Husna
Jenis Kelamin :
Perempuan
Umur :
34 Tahun
Alamat :
Jln.Ikan Belanak 55b
Suku :
Madura
Agama :
Islam


Status Marital :
Sudah Menikah
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
No.CM: 177123
Ruangan: Poli Saraf
Tgl berobat: 01/04/2014
Tgl Pemeriksaan:
01/04/2014

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Pusing berputar
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke Poli Saraf RSUD dr. Mohammad Saleh
Tanggal 01 April dengan keluhan pusing sejak 2 minggu
yang lalu terasa berputar seperti naik kapal laut, tidak hilang
dengan minum obat dan bila pusing pasien merasa mendingan
dengan berbaring, jika kepala digerakan pusing dirasa semakin
hebat , pasien juga mengatakan pusing dan tidak kuat jika
terkena cahaya, pusing tidak dipengaruhi oleh keramaian,
pusing yang dirasa muncul mendadak dan bersifat hilang
timbul, jika waktu timbul pusing pasien merasa seakan mau
jatuh atau sempoyongan. Pengelihatan pasien selama ini tidak
mengalami gangguan atau pusing saat membaca dan melihat
tulisan jauh, pasien tidak pernah mengalami cedera pada
bagian kepala , pasien juga mengatakan gigi nya tidak ada
yang berlubang.

ANAMNESA
Pusing disertai dengan berdebar-debar, berkeringat dingin
dan telinga kiri dan kanan dirasa berdenging, tidak ada
mual dan muntah.
Makan minum dalam batas normal
Bab dan Bak pasien dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak pernah seperti ini sebelumnya.
R. DM (-)
R.HT (-)
R.Asma (-)
R.Alergi (-)

ANAMNESA
Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami seperti ini.
R.DM (-)
R.HT (-)
Riwayat pengobatan:
Sempat berobat ke dokter umum tapi tidak ada
perubahan.
Riwayat intoksikasi:
Tidak pernah, tidak ada alergi obat, tidak ada alergi
makanan.
Riwayat sosial ekonomi:
Sehari-hari pasien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA
SINGKAT
BB: tidak diukur
TB: tidak diukur
Gizi: baik
TD : 130/90 mmHg
Nadi: 84x/menit
Pernafasan: 20 x/menit
Suhu badan: 36,8
o
C
Kepala: a/i/c/d: -/-/-/-
Leher: pembesaran tiroid
(-), pembesaran KGB ( -)
Thorak: Simetris (+/+)

Paru-paru: vesikuler
(+/+), ronki (-/-) ,
wheezing (-/-)
Jantung: S1/S2
tunggal, murmur (-)
Abdomen: nyeri tekan
(-), meteorismus( -),
bising usus (+)N
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Extremitas: odem (-/-)
, akral hangat (+/+).




STATUS PSIKIATRI
SINGKAT

Emosi dan affek : normal
Pencerapan : normal
Kemauan : normal
Proses berpikir
Bentuk : realistis
Arus : koheren
Isi : waham (-)
Kecerdasan : normal
Ingatan : normal
Psikomotor : normal


STATUS NEUROLOGIK

A. KESAN UMUM
Kesadaran
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : GCS: 4 5 6
Pembicaraan :
Disartri : -
Monoton : -
Scanning : -
Afasia : motorik : -
Sensorik : -
amnestik (anomik) : -

Kepala
Bentuk/besar : bulat/ normal
Asimetris : -
Sikap paksa : -
Torticolis : -
Muka
Mask (topeng) : -
Myopathik : -
Fullmoon :-
Lain-lain : -

B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski tanda leher : (-)
Brudzinski tanda kontralateral : (-)
Brudzinski tanda pipi : (-)
Brudzinski tanda symphisis pubis : (-)

2. Saraf otak
N I kiri kanan
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
Halusinasi


Tidak dilakukan
N II kiri kanan
Visus 6/6 6/6
Yojaya penglihatan normal normal
Melihat warna
Funduskopi


Tidak dilakukan
N III, IV, VI kiri kanan
Kedudukan bola mata di tengah di tengah
Pergerakan bola mata
Ke nasal normal normal
Ke temporal atas normal normal
Ke bawah normal normal
Ke atas normal normal
Ke temporal bawah normal normal
Celah mata (ptosis) normal normal
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar - -
R.cahaya langsung + +
R.cahaya konsensuil + +
R.akomodasi + +
R.konvergensi + +

N.V kanan kiri
Cabang motorik
otot masseter
otot temporal
otot pterygoideus int / ext

Cabang sensorik (I)
(II)
(III)
Refleks kornea langsung
Refleks kornea konsensuil


Dalam Batas Normal

Dalam Batas Normal

Tidak dilakukan
N.VII kanan kiri
Waktu diam
kerutan dahi + +
tinggi alis simetris simetris
sudut mata simetris simetris
lipatan nasolabial ada ada
sudut mulut simetris simetris

Waktu gerak
mengerut dahi + +
menutup mata + +
bersiul bisa bisa
memperlihatkan gigi bisa bisa
pengecapan 2/3 dpn lidah tidak dilakukan
hyperakusis - -
sekresi air mata tidak dilakukan

N.VIII
Vestibular kanan kiri
Vertigo
Nystagmus ke
Tinnitus aureum

Cochlear Kanan Kiri
Weber
Rinne
Schwabach
Tuli konduktif - -
Tuli perseptif - -


Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
N.IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tidak bersuara : biasa
Menelan : bisa
Kedudukan arcus pharynx : di tengah
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula : ke belakang
Vernet-rideau phenomenon : tidak dilakukan
Detik jantung : normal
Bising usus : normal
Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) : tidak dilakukan
Refleks palatum molle : tidak dilakukan

N.XI kanan kiri
Mengangkat bahu 5 5
Memalingkan kepala 5 5

N.XII
Kedudukan lidah kanan kiri
Waktu istirahat ke ditengah ditengah
Waktu gerak ke ditengah ditengah
Atrofi - -
Fasikulasi/tremor - -
Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi :
normal normal

3. Ekstremitas
A. Superior
I nspeksi
Atrofi otot : -
Pseudoatrofi : -
Palpasi
Nyeri : -
Kontraktur : -
Konsistensi : padat kenyal

Perkusi
Normal : tidak dilakukan
Reaksi myotonik : tidak dilakukan

Motorik
Kekuatan otot
(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal
(75%), 3=dpt, elawan gravitasi (50%), 2=dpt
menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi oto
(10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))

Lengan kanan kiri
M.deltoid (abduksi lengan atas) 5 5
M. Biceps (flexi lengan bawah) 5 5
M.triceps (ekstensi lengan bawa5 5
Flexi sendi pergelangan tangan5 5
Ekstensi sendi pergelangan tanga5 5
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5
Tonus otot kanan kiri
Tonus otot lengan Normal normal
Hypotoni - -
Spastik - -
Rigid - -
Rebound phenomen - -

Refleks fisiologis
BPR
+ +
TPR +
+

Refleks patologis
Hoffman -
-
Tromer -
-

Pemeriksaan Neurologis
RANGSANG MENINGEN
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Bruszinski II : -/-
Kernig : -/-
Laseque : >70
o
/ >70
o


NERVUS KRANIALIS
NERVUS I
Cavum nasi : Lapang/Lapang
Tes Penghidu : normosmia

NERVUS II
Visus Kasar : baik / baik
Lapangan pandang : Luas / Luas
Buta warna : (-)
Funduskopi : tidak dilakukan

Pemeriksaan Neurologis
NERVUS III, IV, VI
Sikap bola mata : Simetris
Gerak bola mata : Kesegala arah
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi konjugae : -
Pupil : 3mm/3mm, Isokor
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+

Pemeriksaan Neurologis
NERVUS VII
Sikap wajah: Simetris
Mimik : Sesuai
Angkat alis : baik
Kerut dahi : baik
Kembung pipi: baik
Menyeringai : baik
F. Chovstek : -/ -
Rasa kecap lidah 2/3
anterior : baik

NERVUS VIII
Nistagmus : +
Vertigo : +
Tes gesekan jari : +/+
Tes rinne : -/+
Tes Weber
: Lateralisasi ke
kanan
Tes Schwabach :
memendek / sama
dengan pemeriksa

Pemeriksaan Neurologis
NERVUS IX, X
o Arcus Faring : simetris
o Uvula : ditengah
o Palatum mole : intak
o Disfoni : (-)
o Disfagi : (-)
o Disatria : (-)
o Refleks okulokardiak : +/+
o Refleks sinus karotikus : +/+
o Refleks faring : tidak
dilakukan

NERVUS XI
Menoleh : +/+
Angkat bahu : +/+

NERVUS XII
Fasikulasi : (-)

Tremor : (-)

Julur lidah : baik
Tenaga otot lidah : baik
Sikap lidah : baik

Pemeriksaan Neurologis
DERAJAT KEKUATAN OTOT
Kanan/kiri
5555/5555
5555/5555
Tonus otot : Normotonus
Trofi otot : Eutrofi
Gerakan spontan abnormal (-)

Pemeriksaan Neurologis
STATIS
Duduk : baik
Berdiri : baik
Berjalan : baik

DINAMIS
o Telunjuk hidung : Baik
o Tumit lutut : Baik
o Tes Romberg : Baik
o Tes Romberg dipertajam :
saat pemeriksaan mata
ditutup, pasien sudah
terjatuh pada detik ke 20
o Hallpike : Nistagmus
Perifer
o Disdiadokinesis : (-)

Pemeriksaan Neurologis
REFLEKS FISIOLOGIS
o Biseps : ++/++
o Triseps : ++/++
o KPR : ++/++
o APR : ++/++

REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
Chaddock : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel Bechterew : -/-
Hoffman Trommer : -/-
Klonus lutut : -/-
Klonus kaki : -/-

Pemeriksaan Neurologis
EKSTEROSEPTIF
1. Rasa raba : +/+
2. Rasa nyeri : +/+
3. Rasa suhu : +/+
PROPIOSEPTIF
1. Rasa gerak dan arah :
baik
2. Rasa sikap : baik
3. Rasa getar : Simetris
kanan dan kiri

VEGETATIF
Miksi : Baik
Defekasi : Baik

FUNGSI LUHUR
Memori : baik
Afek dan emosi :
serasi
Bahasa : baik
Visuospasial : baik
Kognitif : baik

RESUME
Pasien laki-laki umur 60 tahun, datang dengan keluhan
pusing berputar sejak 1 hari SMRS, pasien mengatakan
bahwa keluhan tersebut terjadi mendadak dan terjadi
selama 3-5 menit. Pasien mengatakan pusing bertambah
berat bila membuka mata, duduk dan berbaring ke kiri
dan ke kanan.Pasien sudah minum obat pusing, tapi
keluhannya tidak berkurang. Selain itu pasien juga
mengeluh muntah sebanyak 2 kali, mual, keringat dingin.
Pasien juga mengatakan telinga sebelah kanan terasa
sakit. Pasien menyangkal adanya trauma.
KESADARAN
Kualitatif : composmentis
Kuantitatif : E4V5M6

STATUS GENERALIS
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 84x/menit
Frekuensi Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,6 C

NERVUS VIII
Nistagmus : +
Vertigo : +
Tes gesekan jari : +/+
Tes rinne : -/+
Tes Weber : Lateralisasi ke
kanan
Tes Schwabach : memendek / sama
dengan pemeriksa

Pemeriksaan Neurologis
STATIS
Duduk : baik
Berdiri : baik
Berjalan : baik

DINAMIS
o Telunjuk hidung : Baik
o Tumit lutut : Baik
o Tes Romberg : Baik
o Tes Romberg dipertajam :
saat pemeriksaan mata
ditutup, pasien sudah
terjatuh pada detik ke 20
o Hallpike : Nistagmus
Perifer
o Disdiadokinesis : (-)

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Periksa : 31/11/2013


Hemoglobin 12,5 g/dl 14-16
Leukosit 6,3 Ribu/uL 5-10
Hematokrit 38,2 % 40-48
Trombosit 220 Ribu/uL 150-400
Ureum Darah 26 mg/dl 15-45
Creatinin
Darah
1,19 mg/dl 0,70-1,10
GDS 129 mg/dl <200
Tanggal Periksa : 1/11/2013

LED 104 mm/jam <10
Hb 12,3 g/dl 14-16
Leukosit 6,0 ribu/uL 5-10
Eritrosit 4,41 Juta/ml 4,5-5,5
Hematokrit 36,8 % 40-48
Trombosit 239 ribu/ uL 150-400
MCV 83 /fL 82-92
MCH 28,0 pg 27-31
MCHC 33,5 % 32-36
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 2 % 0-3
Neutrofil Batang 2 % 2-5
Neutrofil Segmen 63 % 50-70
Limfosit 31 % 20-40
Monosit 2 % 2-8
SGOT 20 U/L 10-34
SGPT 12 U/L 9-43
Kolesterol Total 243 mg/dL 150-250
Trigliserida 81 mg/Dl 40-160
Kolesterol HDL 31 mg/dL 35-55
Kolesterol LDL 154 mg/dL <155
Asam Urat 4,5 mg/dL 3,4-7,0
Diagnosis
DIAGNOSIS KLINIS : disfungsi nervus VIII
DIAGNOSIS TOPIS : sistem vestibular
DIAGNOSIS ETIOLOGI : vertigo vestibuler perifer
DIAGNOSIS BANDING : vertigo non vestibular


Penatalaksanaan
Pro : Rawat inap
Diet : Nasi lunak RG
IVFD : I RL + 1 ampul Neurobion / 24 jam
MM :
Betahistine Mesylate 3x 6 mg
Nifedipin 2x10 mg
Ondancetron 2 x 1 amp
Ranitidine 2 x 1 amp

Prognosis

AD VITAM : Dubia ad bonam
AD SANASIONUM : Dubia ad bonam
AD FUNGSIONUM : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 1-11-2013 PH : 1
S : pusing berkurang, mual -, muntah
0 : KU : TSS
Kes : E4M6V5
TD : 160/80
N : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,3 c
-rangsangan meningen :-
-nervus kranialis : n.VIII
nistagmus : +
vertigo :+
tes berbisik : baik
gesekan jari : baik
tes rinne : -/+
tes weber : lateralisasi ke kanan
tes swabach : memendek/ sama dengan pemeriksa
-Koordinasi :
statis : duduk : baik
berdiri : tidak dapat dilakukan
berjalan : tidak dapat dilakukan
dinamis : telunjuk-telunjuk : baik
tumit-lutut : baik
tes romberg : tidak dapat dilakukan
disdiakinesis : -
A : diagnosis klinis : disfungsi
n.VIII
diagnosis topis : sistem
vestibular
diagnosis etiologis : vertigo
vestibular

P: Diet : lunak RG
IVFD : I RL + 1 amp neurobion
/24jam
mm : Betahistine mesylate
3x6mg
Nifedipin 2x10mg
Ondancetron 2x1 tab
Ranitidine 1x 1 tab

FOLLOW UP
Tanggal 3-11-2013 PH : 3
S : pusing berkurang, mual -, muntah
0 : KU : TSS
Kes : E4M6V5
TD :160/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,5 c
-rangsangan meningen :-
-nervus kranialis : n.VIII
nistagmus :+
vertigo :+
tes berbisik : baik
gesekan jari : baik
tes rinne : -/+
tes weber : lateralisasi ke kanan
tes swabach : memendek/ sama dengan pemeriksa
-Koordinasi :
statis : duduk : baik
berdiri : baik
berjalan : tidak dapat dilakukan
dinamis : telunjuk-telunjuk : baik
tumit-lutut : baik
tes romberg : baik
tes romberg dipertajam : saat pemeriksaan
mata ditutup, pasien sudah terjatuh pada detik ke
26
disdiakinesis : -

A : diagnosis klinis : disfungsi
n.VIII
diagnosis topis : sistem
vestibular
diagnosis etiologis : vertigo
vestibular

P: Diet : lunak RG
IVFD : I RL + 1 amp
neurobion /24jam
mm : Betahistin Mesylate
3x6mg
Nifedipin 2x10mg
Ondancetron 2x1 tab
Ranitidine 1x 1 tab


Terima Kasih