Es un estado agudo de insuficiencia circulatoria con
dficit de la perfusin capilar tisular, que lleva a las clulas a una situacin de hipoxia con graves consecuencias metablicas. CARDIOGENICO HIPOVOLEMICO SEPTICO NEUROGENICO FALLO DE BOMBA CARDIACA PERDIDA DE VOLUMEN SANGUINEO PLASMATICO INFECCION MICROBIANA SISTEMICA PERDIDA DEL TONO VASCULAR . DAO MIOCARDICO INTRINSECO. . ARRITMIAS VENTRICULARES . TAPONAMIENTO CARDIACO. . OBSTRUCCION DEL FLUJO EXTERNO. . HEMORRAGIAS . PERDIDA DE LIQUIDO: -QUEMADURAD - TRAUMATISMO GRAVE CUADROS INFECCIOSOS: . GRAM (-) . MICOTICAS . GRAM (+) ACCIDENTE POR ANESTESIA O LESIN DE MEDULA ESPINAL. CLASIFICACION Es el estado resultante de una inadecuada perfusin tisular por una cada aguda del volumen circulante siendo este insuficiente para mantener el aporte acorde a la demanda celular, metablica y nutricional.
Dicho estado consta de 4 fases: - Fase 1: aguda, lesin inicial ocasionada por al hipoperfusin. - Fase 2: Inicial de respuesta a la resucitacin. - Fase 3: Fase hipermetabolica de reparacin inicial ocurre en las primeras 24 a 48 horas. - Fase 4 resucitacin limitada, esta es la fase en la que aparece la lesin sistmica con dao orgnico mltiple, y una respuesta inflamatoria generalizada. Embarazo ectpico. (Mas comn en localizacin stmica). Atona Uterina. (Embarazo mltiple, Polihidramnios, Macrosomicos, Oxitxicos, Retencin de partes fetales). Placenta previa sangrante. Desprendimiento Prematuro de Placenta Acretismo Placentario Ruptura uterina Inversin uterina. Laceracin cervical. Por resolucin vaginal del embarazo, episiotoma. Efectos celulares de la isquemia: Alteracin del potencial de membrana y el equilibrio electroltico transmembranal condicionado por las bombas dependientes de ATP. Disminucin de ATP.
Respuesta inflamatoria al choque hipovolmico: Molculas de adhesin celular (selectinas, integrinas e inmunoglobulinas). Facilitan la interaccin leucocito-leucocito, leucocito- endotelio. Activacin del complejo (C3a, C5a, iC3b, iC5-9) Liberacin de citoquinas (IL1 y IL6) y FNT Falla multiorganica. Colapso circulatorio Disminucin de la disponibilidad de oxgeno y en el consumo tisular de oxigeno. Disminucin de GC y volumen minuto. Incremento de las resistencias vasculares sistmicas. Disminucin de la presin venosa central. Disminucin del volumen circulante. CLASIFICACIN DE LOS ESTADOS DEL SHOCK HIPOVOLEMICO EN BASE A LA PRDIDA SANGUNEA Clase I Clase II Clase III Clase IV Hemorragia en ml Hasta 750 750-1500 1500- 2000 >2000 Prdida en vol. sanguneo 15% 15-30% 30-40% >40% Pulso < 100 >100 >120 >140 Presin arterial normal normal baja baja Presin pulso mm/Hg normal o baja baja baja baja Llenado capilar bajo disminuido disminuido disminuido Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >40 Diuresis ml/hr 30 o + 20-30 5-15 mnima Estado mental ansiedad ansiedad ansiedad confusin confusin letargo Estado de choque irreversible: Es aquel que tiene un largo periodo de duracin, cursa como mala respuesta a la reanimacin hdrica, con perdidas de 30% al 50%, y que al verse repuesto el liquido perdido no exista mejora franca del paciente. Esto se debe a la activacin de sistemas pro-inflamatorios, y la perdida de la autorregulacin de la microcirculacin, y a su vez a la perdida del tono vasomotor, con disminucin de la respuesta a catecolaminas circulantes Manifestaciones clnicas.
Debilidad: por la hipoxia y acidosis de los tejidos.
Sed: por la hipovolemia .
Palidez: por la vasoconstriccin y perdida de glbulos rojos.
Taquicardia: por el efecto de las catecolaminas sobre el corazn.
Taquipnea: como respuesta a stress, acidosis e hipoxia.
Diaforesis: por el efecto de las catecolaminas sobre las glndulas sudorparas. Manifestaciones clnicas.
Disminucin de la diuresis: por hipovolemia.
Disminucin de los pulsos perifricos: por vasoconstriccin, taquicardia y perdida del volumen sanguneo.
Hipotensin: por hipovolemia, tanto absoluta como relativa.
Alteracin del sensorio (confusin, apata, inconsciencia) por disminucin de la perfusin cerebral, acidosis.
Paro cardiorespiratorio: por falla de rganos crticos, secundario a perdida de sangre y/o lquidos, hipoxia y ocasionalmente arritmias causado por estimulacin de catecolaminas.
Diagnostico Para lograr un diagnostico debemos aplicar la correcta semiologa, comenzando por la anamnesis, en la cual debemos revisar antecedentes de perdidas hematicas quirrgicas, y despus de valorar el paciente hacer un calculo estimado relacionando la clnica del grado de shock. Exmenes de Laboratorio: - El dao multisistemico es cuantificable por esta va. - Valores de hemoglobina y hematocrito. - Grado de acidosis metablica en la gasometra arterial, (Ph menor de 7,36) + Valores de Hco3 menores de 22 mEq. - Disminucin de la presin arterial de Co2. - Acido lctico circulante. Mas de 10 mmol/L en circulacin se asocia a mortalidad del 95%. Tratamiento
Instalar el principio ABC: Asegurar la va area. Asegurar la ventilacin alveolar. Iniciar el soporte circulatorio y monitorizar la funcin cardiaca. Notificar y organizar el equipo multidisciplinario.
Restaurar y mantener la adecuada perfusin tisular. Iniciar Reanimacin hdrica (Soluciones cristaloides o coloides). Reposicin sangunea. Valorar el uso de aminas vasoactivas.(Dopamina, Dobutamina, Adrenalina) Corregir el estado acido-bsico y los trastornos de la coagulacin. Corregir la acidosis lctica. Establecer el diagnostico de los trastornos de la coagulacin. Valorar la transfusin de hemoderivados: Concentrado de hemates Hb < 7gr/dl Plaquetas Si < 50.000 y sangrado activo o ciruga
Detener la hemorragia. Valorar ligadura de arterias uterinas vs Histerectoma. De continuar hemorragia plvica (ligadura de arterias hipogastricas/Ovaricas)
Evaluacin de la respuesta al tratamiento y evitar la progresin del dao sistmico.
Monitoreo de la presin venosa central.
Monitoreo de la acidosis metablica.
Correccin de los tiempos de la coagulacin.
Monitoreo de la disponibilidad de oxigeno.
Vigilancia del estado de conciencia.
Control de hemoglobina, hematocrito y plaquetas. Complicaciones: Una vez superado el colapso vascular del shock, queda aun un reto, el cual es el mecanismo inflamatorio sistmico: el cual puede generar Insuficiencia renal aguda, sndrome de distres respiratorio del adulto, shock sptico por la predisposicin, por lo que se aplicaran antibitico de 24 a 48 horas. Y las mas temida de las complicaciones la falla multiorganica, la cual nos habla de dao en 6 sistemas:
Falla cardiovascular
Falla respiratoria Frecuencia menor a 5 x min o mayor a 49 x min
Falla renal Creatinina mayor a 3,5 mg/dl. Oliguria menor a 479 ml por dia.
Falla hematolgica Leucocitos menos de 1000/uL, plaquetas menos de 20.000 /uL, hematocrito menor a 20%. Falla neurolgica: Puntaje de Glasgow menor a 6 sin sedacin.
Falla heptica: Bilirrubina total mayor a 6 mg/dl, TP mayor a 4 segundos sobre el control.
Shock sptico en obstetricia. INFECCION: fenmeno microbiano caracterizado por una repuesta inflamatoria debido a la presencia de microorganismos.
BACTEREMIA: presencia de una bacteria viable en la sangre. SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS) Presencia de 2 mas de: Hipertermia (+39) o hipotermia (-36) Taquicardia: de 100 ms x minuto Recuento de glbulos blancos elevados (+ de 15,000) o disminuidos (-2000)
SEPSIS: criterios de SRIS ms la certeza o la sospecha de una infeccin grave.
SEPSIS GRAVE O SEVERA: sepsis mas evidencia de rganos afectados Oliguria: menos de 30 cc por hora Hipoxemia compatible con una lesin pulmonar. Cambio en el estado mental (disminucin de 2 puntos en la escala de Glasgow) Acidosis metablica Trombocitopenia Resistencia vascular sistmica baja Coagulacin intravascular diseminada Es un grupo de sepsis grave/SRIS grave asociado a hipotensin a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos endovenosos, junto con disfuncin orgnica o anomalas tisulares.
Los pacientes que reciben inotrpicos o vasopresores puede que ya no estn hipotensos cuando desarrollan la disfuncin orgnica o anomalas de la perfusin, pero se considera que padecen shock sptico. SHOCK SEPTICO: criterios de sepsis severa que incluya la hipotensin.
DEFINICION: cuadro complejo caracterizado por hipoperfusin tisular, hipoxemia severa, lo que produce acidosis y posteriormente muerte tisular a pesar de los mecanismos compensatorios. SEPSIS: Infecciones Urinarias
SHOCK SEPTICO DURANTE EL EMBARAZO Corioamnionitis Endometritis Puerperal Aborto Sptico GERMENES CAUSALES MAS FRECUENTES BACTERIAS G (-): 50% Escherichia Coli, Klepsiella, Serratia , Enterobacter
COCOS G (+): 30% Estreptococo B hemoltico Grupo A y B, Enterococos, Staphylococos aureus
Prevalencia de las diferentes causas de shock sptico en la embarazada Infeccin Prevalencia % Endometritis poscesarea Pielonefritis Aborto sptico Endometritis posparto vaginal Infecciones de la herida Corioamnionitis Neumona Sndrome de shock toxico 70_85 1_4 1_2 1_4 1_2 0,5_1 2 Menor 1 Causas bacterianas de sepsis en la paciente obsttrica Patogeno (s) Prevalencia % Bacilos gramnegativos Enterobacteriaceae Escherichia coli Especies de klessiella Especies de serratia Especies de enterobacter Cocos grampositivos Streptococcus pyogenes (grupo A) Streptococcus agalactiae (grupo B) Streptococcus faecalis (enterococcus grupo D) Anaerobios obligados Bacteroides fragilis Especies de Provotella spp (antes especies de bacteroides) Especies de peptostreptococci Clostridium perfringens Especies de fusobacterium
50 30 20 Sndrome de Inmunodeficiencia adquirida Uso de frmacos citotxicos e inmunosupresores Malnutricin Alcoholismo Enfermedades Malignas Diabetes Mellitus Pacientes Transplantados Deficiencias en el inmunocomplementos o inmunoglobulinas Incremento en la utilizacin de procedimientos invasivos en el manejo y diagnostico de los pacientes Aumento de la resistencia de los microorganismos a los antibiticos Bacteriemia por Gram. negativos Endotoxina Complejo antgeno anticuerpo
Cascada de cininas Vasodilatacin arteriolar Hipotensin permeabilidad vascular aumentada Activacin del complemento
Produciendo perdidas continuas intravascular
La coagulacin Fibrinolisis Manifestaciones clnicas: Insidiosas, Llamativas, Sistmicas, Locales
Signos y sntomas: Fiebre, escalofros Taquipnea, disnea (SDRA) Nausea, vmitos Taquicardia (medicacin) Hipotensin, hipoperfusin (oliguria, anuria) Alterada situacin mental Petequias, equimosis (CID) Especficos: segn localizacin de la infeccin Fase inicial o precoz De 8 a 36 horas (Hipotensiva caliente) -consciente -fiebre, piel caliente, seca y sonrosada -Taquicardia moderada o frecuencia normal -Diuresis normal -Leucopenia neutropnica -Junto con hiperventilacin y alcalosis respiratoria. Fase hipotensiva Fra -Palidez, piel fra y hmeda, hipotermia -Cianosis -Pulso dbil y filiforme -Menos alerta y prdida de confusin u obnubilacin mental -Cada de la fiebre -Hipotensin, oliguria, taquicardia -Leucocitosis -Ictericia (de vez en cuando) Fase del shock secundario irreversible -Acidosis metablica -Elevacin de lactato en sangre -Anuria -Distrs respiratorio Clnico Datos de Laboratorio Etiologa Hemodinmico -Cuenta Blanca: Leucocitosis, predominio de segmentados -Hcto: -Alto: hemoconcentracin -Bajo: hemlisis, hemorragia -Glicemia: -Aumentada al inicio -Disminuda (disfuncin heptica grave)
FUNCION HEPATICA: +Bilirrubinas: elevadas +Transaminasas: elevadas +Fosfatasa alcalina: elevada -TP,TPT: prolongados (CID) -RADIOGRAFIA TORAX: Neumona, etc. -ULTRASONOGRAFIA, RM, TAC(no recomedada en infeccin abdominal) -Tincin de gram, cultivos secrecin (herida, esputo) cultivo de orina, hemocultivos
SOSPECHA DE INFECCION DE L.A. hacer estudios del Lquido amnitico 1.- Tincin de Gram 2.- Cultivo 3.- Recuento de leucocitos: +50 GB x c 4.- Glucosa menor de 15 mg/dl +Ante estos datos la causa del shock sptico es la infeccin del L.A.
1.- Penicilina+ clindamicina 900 mg IV c/ 8 hrs.+ aminoglucsido (Amikacina o gentamicina) 2.- Cefalosporinas (cefoxitina 2 grs /6 hrs o Ceftizoxima 2 grs cada 8 o 12 hrs) +aminoglucsido 3.- Sospecha de pseudomona incluir siempre un aminoglucsido
Estabilizacin Inicial (A,B,C) Infusin de 250 a 2000cc de cristaloides o 500cc de coloides Bicarbonato en casos de ph <7.20 o bicarbonato <9
Dopamina: 1-3ug/k/min produce vasodilatacin renal, mesentrica, coronaria, aumenta contractilidad y frecuencia cardiaca. Noradrenalina: 0.03 a 1.5 mcg/kg/min aumenta frecuencia cardiaca y tiene efecto vasoconstrictor Fenilefrina: 0.5 a 8 ug/kg/min aumenta resistencia vascular y volumen sistlico sin ningn cambio del gasto cardiaco. Adrenalina: dosis bajas: 1-2ug/min vasodilatacion vascular. Dosis altas: 10- 20ug/min vasoconstriccion cutnea renal, hipertensin taquicardia, arritmia. Medicina Critica, Venezuela, Vol 12 N2, 1997. Ginecologia y obstetricia aplicadas. Estrada Almirano y Antonio Fernandez Pacheco. Cap 39. 1998. Obstetricia practica de Uranga. 1995. quinta edicin. Muchas Gracias!