*La TCC es breve y eficaz *Los pacientes con TP o problemas caracterolgicos no responden plenamente a los TCC *Tambin hay pacientes en los que no hay un trastorno claro del eje I o parece que presentan todos los trastornos
2 Se da importancia a los orgenes infantiles de los problemas psicolgicos Ayuda a los pacientes y terapeutas a dar sentido a sus problemas crnicos y generalizados Puede ser breve, intermedia o larga La terapia de esquemas acta una vez eliminados los sntomas agudos Los pacientes aprenden a ver sus problemas caracterolgicos como egodistnicos y se capacitan para poder prescindir de ellos Idneo para pacientes crnicos (difciles de tratar)
3 Conceptos a trabajar en terapia de esquemas Definiciones bsicas 4 5 Necesidades emocionales bsicas Esquemas precoces desadaptativos Respuestas de afrontamiento Operaciones Modos
Temas amplios o patrones que comprometen los recuerdos, sensaciones corporales, emociones y cogniciones concernientes a nosotros mismos y a las relaciones con los dems. Estos se originan durante nuestra infancia o adolescencia y se perpetan a lo largo de nuestra historia (Young, 2006) Son verdades a priori que se auto-perpetuan, son resistentes al cambio, disfuncionales y provocan un afecto elevado No todos tienen sus orgenes en un trauma o maltrato infantil, la mayora han sido causados por experiencias nocivas que se repitieron de manera regular a lo largo de la infancia y de la adolescencia. Las conductas disfuncionales se desarrollan como respuesta a un esquema
6 *Existiran 5 necesidades emocionales nucleares: *Vnculos seguros con los dems (incluye seguridad, estabilidad, cuidados y aceptacin) *Autonoma, competencia y sentido de identidad *Libertad para expresar necesidades y emociones vlidas *Espontaneidad y juego *Lmites realistas y auto- control
7 * La frustracin txica de necesidades : experimenta muy poco de algo bueno * La traumatizacin o victimizacin (es daado, criticado, controlado o victimizado) * El exceso de algo bueno (sobreproteccin, libertad, autonoma) * La Internalizacin selectiva o identificacin con otras personas significativas
Tambin influye el temperamento 8 Lbil- no reactivo Distmico- optimista Ansioso- Calmado Obsesivo- Distraido Pasivo Agresivo Irritable- Alegre Vergonzoso- Sociable Necesidades bsicas 1) Vnculos seguros 2) Autonoma, competencia y sentido de identidad 3) Lmites realistas y auto-control 4) Libertad para expresar necesidades y emociones vlidas 5) Espontaneidad y juego
Dimensiones de esquemas 1) Desconexin-Rechazo 2) Deterioro en autonoma y ejecucin 3) Lmites deficitarios
4) Dirigido por las necesidades de los dems 5) Sobrevigilancia e inhibicin
9 Desconexin- Rechazo Abandono/inestabilidad Desconfianza/abuso Privacin emocional De cuidados De empata De proteccin Imperfeccin/vergenza Aislamiento social/alienacin Deterioro en autonoma y ejecucin Dependencia/incompetencia Vulnerabilidad al peligro o a la enfermedad Apego confuso y/o inmaduro Fracaso Lmites deficitarios Grandiosidad/autorizacin Insuficiente auto-control/auto-disciplina Dirigido por las necesidades de los dems Subyugacin De necesidades De emociones Auto-sacrificio Bsqueda de aprobacin/bsqueda de reconocimiento Sobrevigilancia e inhibicin Negativismo/pesimismo Inhibicin emocional Metas inalcanzables/hipercriticismo Castigo 10 Desconexin/Rechazo Criados en ambientes que carecen de alimentacin, afecto, aceptacin y estabilidad. Familias inestables,abusadoras, fras, con tendencia al rechazo o aisladas del mundo externo. La relacin teraputica se vuelve fundamental Abandono/inestabilidad Desconfianza/abuso Privacin emocional Imperfeccin/vergenza Aislamiento social/alienacin 11 Deterioro en autonoma y ejecucin Sobreprotegidos, no se favoreci su autonoma, no se les reforz por la ejecucin exitosa fuera del hogar. Les han minado la autoconfianza .Con respecto a la competencia siguen siendo nios en la edad adulta. Dependencia/ incompetencia Vulnerabilidad al peligro o a la enfermedad Apego confuso/yo inmaduro Fracaso 12 Lmites deficitarios Grandiosidad/ autorizacin Insuficiente auto-control/ auto-disciplina Familias que fueron excesivamente permisivas o indulgentes. Carecen de capacidad para contener impulsos y postergar gratificaciones. Insensibles a los deseos de los dems 13 Dirigido por las necesidades de los dems Los nios deben prescindir de aspectos importantes de si mismos con el fin de obtener amor o aprobacin. La familia de origen se basa en la aceptacin condicional. Los padres valoraban ms sus apariencias sociales Subyugacin Auto-sacrificio Bsqueda de aprobacin/bsqueda de reconocimiento 14 Sobrevigilancia e inhibicin Se educa a los nios en el perfeccionismo. La familia de origen es severa, exigente y algunas veces punitiva. No se les anim a jugar o alcanzar la felicidad, aprendieron a estar hipervigilantes. 15 Que existe un problema concreto Que el paciente cumplir el tratamiento Que con un breve entrenamiento puede acceder a sus emociones y cogniciones y contarlas al terapeuta Que la misma relacin teraputica es ya un componente del cambio Que los pacientes pueden modificar sus cogniciones desadaptativas
Dimensiones de esquemas *Esquemas en dimensin de lmites deficitarios *Esquemas en dimensin dirigidos por necesidades de los dems *Esquemas de dimensin desconexion-rechazo *Esquemas de dimensin deterioro en autonoma y ejecucin
Perpetuacin: Mediante: distorsiones cognitivas, patrones vitales contraproducentes estilos de afrontamiento propios del esquema. Cambio de esquemas: Incluye intervenciones cognitivas, afectivas conductuales
17 La conducta 18 Aparentemente tienen mucha seguridad en s mismos, pero en el fondo sienten la presin del esquema que amenaza con irrumpir Suelen evitar las situaciones que activan el esquema y en las que se sienten vulnerables. La terapia podra ser una de ellas Lo aceptan como autntico. Ante estmulos que activan el esquema sus respuestas emocionales son desproporcionadas 19 *El temperamento desempea un papel muy importante al determinar los estilos de afrontamiento, ms que al establecer los esquemas. *Tambin influye mucho la internalizacin selectiva o modelado (reproducen la conducta de afrontamiento del padre/madre con el que se identifican) Respuestas de afrontamiento *Son las conductas especficas mediante las que se expresan los estilos de afrontamiento (evitacin vs tomar drogas). *Las respuestas no son tan estables como los esquemas *Para el DSM las conductas de afrontamiento son los trastornos. *Para la terapia de esquemas el paciente es contemplado desde su perfil nico que puede incluir mltiples esquemas y modos de afrontamiento con diferentes niveles de intensidad
20 * En el aqu y ahora 21 La teora de esquemas es una teora de Rasgos. En un momento concreto algunos de nuestros esquemas y operaciones relacionadas estn latentes y otros activos. El modo de esquema es el estado en que estamos en un momento determinado. Los modos surgieron del trabajo con TLP Con pacientes TLP hay que alejarse del modelo de rasgo y aproximarse al de estado debido a su labilidad El concepto de modo en estos pacientes se aproxima al de disociacin. Habra una disociacin entre las distintas partes que conforman el self 22 23 24 Declarar la guerra al esquema. El paciente y el terapeuta se alan para derrotar al esquema. Esto es un ideal inalcanzable ya que no podemos erradicar nuestros recuerdos. Se consigue: que los esquemas se activen con menor frecuencia el afecto asociado es menos intenso dura menos tiempo, Los pacientes pueden responder a su activacin de forma ms saludable. 25 Son centrales a su sentido de identidad. Al prescindir de ellos el mundo se va a tambalear, equivale a renunciar al conocimiento de quien es uno y cmo es el mundo 26 Tener en cuenta que muchos esquemas se originan en el estadio preverbal Pretendemos que el crtex adquiera control sobre la amgdala.
27 *Confrontacin emptica Empatizar con el esquema cuando surge al tiempo que se le demuestra que sus reacciones estn distorsionadas o son disfuncionales y reflejan sus esquemas y estilos de afrontamiento Reparentalizacin limitada Suplir lo que los pacientes necesitaron pero no obtuvieron de sus padres, con los lmites de la relacin teraputica 28 1. Evaluacin y educacin Objetivos * Que el cliente sea capaz de identificar y activar sus esquemas desadaptativos tempranos, sobre todo aquellos que son especialmente destacados en cada caso * Que el cliente empiece a ser instruido sobre el papel que juegan esos esquemas a la hora de mantener patrones de vida desadaptativos 2. Cambio *Incorpora estrategias cognitivas, experienciales, conductuales e interpersonales.
29 * *Primero hay que determinar si el problema actual es situacional o responde a un patrn en la vida del paciente. (Historial centrado) *Se comienza por el problema actual y se retrocede en el tiempo siguiendo el rastro del problema. Se introduce la idea de los estilos de afrontamiento explicndolo al paciente. *Se dan cuestionarios para casa y se analizan en sesin *Se pide que lean Reinventa tu vida *Evaluacin en imaginacin: Se utiliza para activar durante la sesin los esquemas (tcnicas experienciales). Lugar de seguridad *Comienzan a hacer autorregistros de esquemas y estilos de afrontamiento (Diario de esquemas)
30 Al final de esta fase se debe haber realizado una conceptualizacin del caso. Identificacin de: *1. Grupo de esquemas. *2. Disparadores de los esquemas. *3. Gravedad, y riesgo de descompensacin. *4. Orgenes evolutivos. *5. Recuerdos infantiles. *6. Distorsiones cognitivas centrales. *7. Conductas de afrontamiento. *8. Prestar atencin a la relacin teraputica. Es muy importante identificar correctamente los esquemas, porque: * dirigen las intervenciones, * promueve la alianza al sentirse el paciente comprendido y * anticipa las probables reas de dificultad. *Hay que dejar un poco de lado el dx DSM
31 32 Se empieza con las tcnicas cognitivas Se pretende que el paciente salga del esquema, que aprenda a verlo desde fuera y desde ah pueda evaluar su veracidad. *Comprobar la validez del esquema (pruebas a favor y en contra) *Reencuadrar las pruebas que apoyan el esquema. *Proponer dilogos entre la parte del esquema y la parte sana. *Evaluar las ventajas y desventajas del estilo de afrontamiento. *Tarjetas recordatorio y diarios de esquemas:: Se describe la situacin, se identifican los esquemas activados, se enuncia la situacin de forma objetiva y la conducta sana.
33 *Con estas tcnicas se realiza la transicin entre el conocimiento intelectual de la falsedad de los esquemas y el que se lo crean emocionalmente. Se trata de experiencias emocionales correctivas *Imaginacin: Del problema actual, de la infancia, el lugar seguro y se termina con ejercicios de grounding *El paciente dialoga en imaginacin tanto con las personas que originaron sus esquemas como con las personas que los refuerzan actualmente y se afirma ante ellos *Role playing (nio-adulto en silla vacia) *Imaginacin para reparentalizar *cartas a los padres *dilogos entre el esquema y el adulto sano
34 * *La modificacin empieza por la conducta ms problemtica *Para fomentar la motivacin se recurre a: * Vincular la conducta con sus orgenes en la infancia, de esta forma se consigue que sientan empata por s mismos en lugar de culpabilizarse (aprenden a perdonarse) * Revisin de las ventajas y desventajas de mantener la conducta (balance motivacional) *Tarjeta recordatorio *Role playing o ensayo en imaginacin, donde se lleva a cabo un dilogo entre los modos disfuncional y de adulto sano, para superar los bloqueos *Tareas para casa: Se acuerda con el paciente que pondr en prctica una conducta sana y registrar lo que ocurre. *Revisin de tareas escritas (muy importante, sino el paciente puede pensar que no tienen importancia)
35 * * Es difcil establecer la relacin y es muy importante no validar los esquemas * Hay que monitorizar la relacin. Pedir feedback continuo * Se utiliza la reparentalizacion limitada y la confrontacin emptica cuando se activan esquemas en la terapia. * Cada esquema presenta conductas tpicas en las sesiones: * Los pacientes con esquemas de grandiosidad/autorizacin pueden pedir tiempo adicional o una consideracin especial al establecer sus cita * Los pacientes con esquemas de autosacrificio podran tratar de cuidar al terapeuta * Los pacientes con esquemas de metas inalcanzables podran criticar al terapeuta por pequeos errores. * Cualidades del terapeuta: * Flexibilidad * Detectar los esquemas y estilos de afrontamiento del terapeuta * Hay que tener en cuenta que la labor del terapeuta no es evitar la activacin del esquema, sino trabajar sobre estos cuando se hayan activado.
36 37 Trastornos de personalidad TLP Nordahl, H. M. and T. E. Nysaeter. "Schema therapy for patients with borderline personality disorder: a single case series." Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry 36.3 (2005): 254-64. Nordahl, H.M., Holthe, H., & Haugum, J.A. (2005). Early maladaptive schemas in patients with or without personality disorders: does schema modification predict symptomatic relief? Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 142-149. Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, P., Tilburg, W. van, Dirksen, C., Asselt, T. van, Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder, randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658 Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P., van Asselt, T., Wending, M., & van Dyck, R. (2009 b). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial. Behaviour Research and Therapy, 47, 961-973. Farrell, J. M., Shaw, I. A., & Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40(2), 317-328. Otros TP Hahusseau, S., & Plissolo, A. (2006). Youngs schema-focused therapies in personality disorders: a pilot study [Thrapies comportementales et cognitives centres sur les schemas de young dans les troubles de la personnalit : tude pilote sur 14 cas]. Encephale, 32, 298-304.
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Si pudiera vivir nuevamente mi vida En la prxima tratara de cometer ms errores. No intentara ser tan perfecto, me relajara ms. Sera ms tonto de lo que he sido Pero ya ven, tengo 85 aos y s que estoy muriendo Jorge Lus Borges