Anda di halaman 1dari 69

1

KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT SISTEM NEUROLOGI
2
Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu :
1. Menjelaskan patofisiologi sistem saraf
2. Menjelaskan pengkajian sistem saraf
3. Melakukan penilaian Alert Verbal Pain Unresponsive
(AVPU),
4. Melakukan penilaian Glassgow Coma scale (GCS).
5. Melakukan Penilaian respon pupil.
6. Melakukan Pemeriksaan neuromuskular
7. Melakukan Pemeriksaan Tekanan Tinggi Intra Kranial
(TTIK).
8. Melakukan pengaturan posisi pada cedera tulang
belakang
3
POKOK BAHASAN
A. Patofisiologi
B. Pemeriksaan sistem saraf :AVPU, GCS,
pupil, neuromuscular dan TTIK.
C. Tindakan Keperawatan pada
kegawatdaruratan sistem saraf

4
ANATOMI DAN FISIOLOGI SARAF
KEPALA DAN OTAK
Sinus sagitalis
superior
Ruang
Subarahnoid
Kulit kepala
Tulang Tengkorak
Ruang
subdural
Membran arachnoid
Pembuluh Darah
Lemon & Burke, 2000
5
LOBUS DAN FISURA HEMISFER OTAK BESAR
(a) Penampang otak samping kiri, (b) Penampang tengah hemisfer kanan
Lemon & Burke, 2000
6
OTAK BESAR(SEREBRUM) :
Lobus frontalis berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan
pusat bicara (area broca).
Lobus parietalis berkaitan dengan fungsi sensorik dan orientasi
ruangan.
Lobus temporalis berkaitan dengan fungsi memori tertentu dan
motorik tangan kidal.
Lobus oksipitalis berfungsi dalam penglihatan.

Batang otak terdiri dari mesensefalon (midbrain), pons dan medula
oblongata.
Mesencefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikulasi
yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan.
Medula oblongata merupakan pusat vital kardiorespiratorik.

Otak Kecil (Serebelum) bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi
dan keseimbangan tubuh.
OTAK
7
Lemon & Burke, 2000
Penampang otak dari samping Penampang otak dari bawah
8
CAIRAN
OTAK
Tempat pembentukan
cairan : fleksus
choroideus.
Tempat penyerapan :
Villi arachnoid
Jumlah cairan yang
diproduksi : 30 ml/jam
Tekanan : 10 mmHg
20 mmHg.

Lemon & Burke, 2000
9
COLUMNA VERTEBRA DAN SARAF
PERIFER MEDULA SPINALIS
Lemon & Burke, 2000
10
ALUR SENSORIK DAN MOTORIK
AFEKTOR-PUSAT-EFEKTOR
Traktus kortikospinalis terdapat
pada daerah segmen posterolateral
medula spinalis dan memiliki fungsi
mengontrol kekuatan motorik pada
sisi yang sama pada tubuh kita dan
dapat diuji dengan kontraksi otot
volunter atau respon involunter
terhadap stimulus nyeri.

Traktus spinotalamikus pada
daerah anterolateral dari medula
spinalis berfungsi mentransmisikan
sensasi nyeri dan temperatur dari
sisi yang berlawanan dari tubuh
kita. Secara umum dapat dites
dengan unjung peniti atau raba
halus.

Kolum posterior berfungsi
sebagai proprioreseptif, vibrasi dan
sensasi raba halus dari sisi yang
sama pada tubuh. Kolum posterior
ini di tes dengan rasa posisi dan
vibrasi dengan garpu penala.

Lemon & Burke, 2000
11
SARAF PERIFER KRANIALIS
1. Nervus olfaktorius (N. I) :
2. Nervus optikus (N. II) :
3. Nervus okulomotorius (N.
III)
4. Nervus troklearis (N. IV) :
5. Nervus trigeminus (N V) :
6. Nervus abdusen (N. VI) :
7. Nervus fasialis (N. VII) :
8. Nervus akustikus (N. VIII) :
9. Nervus glosofaringeus ( N.
IX)
10. Nervus vagus (N. X) :
11. Nervus aksesorius ( N. XI)
12. Nervus hipoglosus ( N. XII)
Saraf kranialis :
Lemon & Burke, 2000
12
SARAF PERIFER MEDULA SPINALIS PADA AREA KULIT
(A) depan (B) belakang
Lemon & Burke, 2000
13
B. PATOFISIOLOGI
Koma adalah keadaan tidak sadar dimana
rangsang berapa keraspun tidak dapat
mengembalikan pasien ke keadaan sadar.
Koma dapat disebabkan adanya kerusakan
pada bagian hipotalamus posterior, formasio
retikularis dimesensefalon dan bagian
rostralpons, dan atau kerusakan yang luas di
medula oblongata (Soemarmo Markam).
1.KOMA
14
Lesi supra tentorial
abses, perdarahan atau tumor (massa) serta
edema, herniasi otak.
Lesi sub tentorial
Batang otak rusak atau pembuluh darah rusak,
perdarahan otak kecil yang mengelir ke cairan
otak.
Gangguan metabolik
kekurangan oksigen, kekurangan glukosa,
gangguan peredaran darah serta pengaruh
berbagai macam toksin

PENYEBAB KERUSAKAN OTAK
15
2. STROKE
Stroke merupakan kumpulan tanda dan
gejala yang disebabkan berhentinya aliran
darah ke otak cukup lama sehingga
mengakibatkan kerusakan otak.

16
PENYEBAB STROKE
(Soemarmo Markam)
Trombosis :
Arteri sklerosis, dengan obstruksi dan penyempitan lumen dinding arteri yang
progresif, dapat terjadi dalam arteri serebral atau arteri tubuh ditempat lain.
Penyempitan ini dapat disebabkan oleh terbentuknya trombus (pembekuan/
sumbatan dalam pembulkuh darah) yang mana dapat terjadi secara tiba-tiba dan
komplit sehingga menutup aliran darah.

Ruptur arteri :
Ruptur arteri dapat menyebabkan perdarahan dalam otak atau disekitar rongga
otak. Perdarahan ini dapat menjadi presipitasi injuri otak dengan beberapa
mekanisme berat. Hemorargik langsung yang masuk ke jaringan otak dapat
menyebabkan kerusakan pada area yang kontak langsung.

Emboli serebral
Pembekuan darah yang terbentuk ditempat lain, yaitu biasanya pada jantung kiri,
dapat mengalir ke arteri serebral dan menyebabkan obstruksi. Pembekuan darah
dalam pembuluh darah yang terjadi di tempat lain kemudian mengalir mengikuti
aliran darah ke tempat tubuh lain dalam sistem vaskuler disebut embolus.
Embolus tidak selalu bekuan darah. Partikel-partikel kecil dari pembuluh darah
arteri yang rusak dapat mengalir sebagai embolus dan akan mem-bloks arteri
serebral sehingga terjadi stroke.

17
TANDA DAN GEJALA STROKE
Stroke terbagi menjadi stroke non haemorargik (sumbatan) dan stroke
hemorargik (ruftur pembuluh darah). Tanda dan gejalanya kedua jenis
stroke tersebut sama tergantung pada jenis pembuluh darah daerah apa
yang mengalami gangguan (obtruksi atau ruftur) dan daerah otak mana
yang mengalami gangguan :(Campbell, at all, 1991)
1. Arteri otak bagian tengah : aphasia, disfagia, lapang pandang
menyempit, hemifaresis (tergantung hemisfer kiri atau kanan yang
terganggu)
2. Arteri carotis : tampak lemah, paralisis, parastesia, perubahan sensori,
gangguan penglihatan, ganguan kesadaran, nyeri kepala, aphasia,
ptosis.
3. Arteri vertebrobasilaris : kelemahan pada kanan/kiri badan, paresis
pada area bibir dan mulut, penyempitan lapang pandang, diplopia,
koordinasi terganggu, gangguan bicara, pusing, amnesia dan ataksia.
4. Arteri otak bagian depan : bingung, kelemahan dan parastesia kaki,
inkontinensia, kehilangan koordinasi, gangguan fungsi motorik dan
sensorik, dan perubahan kepribadian (gangguan mental).
5. Arteri otak bagian belakang : gangguan lapang pandang, gangguan
sensori, dyslexia, koma, tidak terjadi paralisis.
18
3. CEDERA KEPALA
Cedera kepala merupakan trauma pada
area kepala (otak) baik karena benda
bergerak maupun benda diam. Cedera
kepala ini dapat terjadi antara : Benda
bergerak dengan orang bergerak, benda
bergerak dengan orang diam, benda diam
dan orang bergerak. Keadaan demikian
akan mempengaruhi keparahan cedera
kepala.

19
20






27
KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
Klassifikasi cedera kepala didasarkan pada :

Mekanisme cedera kepala
Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan
benda tumpul.
Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan.

Beratnya cedera
Cedera kepala ringan dengan GCS 14-15 : tidak sadar kurang 15
Cedera kepala sedang dengan GCS 913 : tidak sadar >15 - <6 jam
Cedera kepala berat dengan GCS 3 8 : tidak sadar > 6 jam

Morfologi cedera
Fraktur kranium
Fraktur kranium dapat terjadi pada atap (kalvaria) atau dasar tengkorak. Pada kalvaria dapat berbentuk garis-
bintang, depresi-nondepresi dan terbuka-tertutup, sedangkan pada dasar tengkorak terbagi menjadi dengan
atau tanpa kebocoran CSS dan dengan atau tanpa paresis nervus VII (saraf fasialis). Tanda-tanda klinis
fraktur basis kranii antara lain : ekimosis periorbita (Racoon eyes sign), ekimosis retro aurikuler (battles sign,
kebocoran CSS (rhinorrhea, otorrhea) dan paresis nervus fasialis.

Lesi intrakranial
Lesi intrakranial diklasifikasikan menjadi lesi fokal dan lesi difus. Lesi fokal yaitu perdarahan epidural,
perdarahan subdural dan kontusio (atau perdarahan intraserebral). Cedera otak difus umumnya menunjukkan
gambaran CT-scan yang normal namun keadaan neurologis penderita sangat buruk bahkan keadaan koma.


1

Battle sign
Raccon`s eyes (brill
haematoma
Otorrhea
Rhinorrhea
29
Cedera kepala Selain Gangguan kesadaran
disertai pula Tanda dan gejala umum
1. Gangguan kesadaran : bingung koma
2. Nyeri kepala, vertigo
3. Agitasi, gelisah
4. Pernafasan irreguler
5. Defisit kognitif
6. Pupil abnormal
7. Defisit neurologi
30
4. CEDERA TULANG BELAKANG
Pengertian :
Trauma injuri pada medula spinalis yang dapat
mengakibatkan gegar/kerusakan medula
spinalis sedang dengan disertai parastesia
(kebal) hingga quadriplegia permanen (Nettina
SM., 1996).

Bagian yang sering terkena antara lain : cervikal
(C5, C6 dan C7), thorakal, lumbal. Injuri medula
spinalis dapat mengakibatkan kehilangan fungsi
area dibawahnya.
31
Cedera Medula Spinalis
Cedera medula spinalis biasanya penyerta
tambahan dari cedera kepala, penyebabnya
juga sama namun demikian cedera disini
mengenai medula spinalis : sebagai contoh
pada kecelakaan mobil maka akan terjadi injuri
cervical akibat accelerasi decelerasi servikal :
hyperextensi-hiperfleksi tulang cervikal sehingga
akan terjadi kerusakan otot-otot leher, ligamen,
jaringan saraf dan tulang cervikal. Pada tulang
belakang secara keseluruhan akan terjadi :
hyperpleksi, hiperekstensi, kompresi, rotasi,
lateral stress dan distraksi.
32
Deskripsi :

Hiperextensi :
Pergerakan kepala atau leher ke arahbelakang.

Hiperfleksi :
Pergerakan kepala atau leher ke arah depan.


Kompresi :
Penekanan dari berat kepala atau pelvis kepada
pusat leher atau tulang belakang.

Rotasi :
Rotasi yang berlebihan pada kepala/leher kepada
salah satu sisi.

Lateral stress
Penekanan langsung dari lateral pada tulang
belakang.

Distraksi :
Pengikatan terlalu kencang pada tulang belakang
dan medula spinalis.

33
C. PENGKAJIAN SARAF
1. PENGKAJIAN PRIMER
2. PENGKAJIAN SEKUNDER
34
PENGKAJIAN PRIMER
A
Airway
Nilai jalan nafas sewaktu mempertahankan posisi tulang leher.
B
Breathing
Menilai pernafasan dan memberikan oksigenasi yang adekuat
dan bantuan ventilasi bila diperlukan.
C
Circulating
Bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara shock
hipovolumik dari shock neurogenik.
Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia.
Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan
harus dipandu dengan monitoring CVP.
Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum
memasang kateter, harus dinilai kekuatan spinter serta
sensasinya.
D
Disability-
Pemeriksaan
neurologi
singkat.
Tentukan tingkat kesadaran dan nilai pupil.
Tentukan AVPU atau lebih baik GCS.
Kenali paralisis/paresis
35
PENGKAJIAN SEKUNDER
Wawncara
Riwayat penyakit sekarang OPQRST/
SAMPLE
Riwayat penyakit masa lalu
Pemeriksaan
fisik
1. TTV
2. AVPU
3. GCS
4. Pupil
5. Neuromuskular
6. TTIK
Pemeriksaan
penunjang
X-ray foto.
CT-scan
36
DOTS & SAMPLE
37
D. TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT SISTEM SARAF
a. Masalah keperawatan pasien koma:
1). Gangguan perfusi jariangan serebral
2). Gangguan proses pikir
3). Resiko tinggi terjadi tidak efektifnya
bersihan jalan nafas.
1. KOMA
38
b. Tindakan keperawatan pasien koma
Menentukan dan mempertahankan kepatenan jalan nafas. Jika terjadi
gangguan maka harus dilakukan pemasangan alat bantu seperti ETT.
Immobilisasi spinal dengan pemasangan neck kollar
Pemberian oksigen; Jika pasien dapat bernafas tanpa bantuan alat
jalan nafas, maka pasang kanul nasal. Jika memerlukan alat lain
maka dapat diberikan pula face mask. Apakah menggunakan
intubasi, maka beri oksigen melalui ETT.
Pemberian cairan melalui intra vena (infus); Cairan dapat berupa
D5W, normal salin atau dektros 5% dalam normal salin (D5NS).
Pemasangan monitoring; Pulse oximetry, monitor jantung, monitor
tekanan darah dan respons neurologi (menggunakan GCS).
Pemberian obat; mulai obat naloxone (narcan) 2 mg IV untuk opiat.
Intravena flumazenil (Romazincon) 1 3 mg jika keracunan
benzodiazepam. Jika hipoglikemia ( < 45%/dl) maka berikan bolus
dektrose 50% (D50). Jika alkohol dapat diberikan thiamine 100 mg
IV/IM

39
2. Stroke
a. Masalah keperawatan pasien dengan
stroke :
1). Resiko cedera berhubungan dengan
defisit neurologi.
2). Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan
kemampuan kaki dan tangan.
3). Gangguan proses fikir berhubungan
dengan kerusakan otak.
40
b. Tindakan keperawatan pasien stroke
Penanganan jalan nafas, kemampuan nafas, dan cirkulasi.
Pemeriksaan AVPU dan GCS.
Pemeriksaan neurologi dan status mental
Pemeriksaan tanda-tanda vital.
Mempersiapkan ETT
Bila terjadi hipertensi lebih 220 mmHg dan diastol lebih
dari 120 mmHg maka konsultasi untuk pemberian nipride
(nitroprusside).
Identifikasi tipe stroke.
Mempersiapkan pemeriksaan CT-scan.
Pemberian antikoagulan pada stroke nonhemorargik.
Pemberian trombolisis pada pasien nonhemorargik.
Bila diperlukan untuk pembedahan maka disiapkan untuk
pembehan intrakrial.
Pemberian posisi kepala lebih tinggi 15-20 derajat.
Pemberian oksigen jika diperlukan.
Pemeriksaan darah lengkap dan ASTRUP.
41
3. Cedera kepala
a. Masalah keperawatan pasien cedera kepala :
1) Gangguan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial.
2). Tidak efektifnya pola nafas berhubungan
dengan peningkatan tekanan intrakranial.
3). Gangguan proses pikir berhubungan
dengan injuri fisiologi.
42
b. Tindakan keperawatan pasien cedera
kepala
Mengamankan jalan nafas dan memberikan oksigenasi adekuat.
Otak tidak toleran terhadap hipoksia, sehingga oksigenasi
adekuat penting dilakukan jika pasien mengalami koma, oksigen
diberikan melalui intubasi endotracheal. Hal ini untuk mencegah
aspirasi karena pasien cedera kepala mudah mengalami muntah.
Sehingga, pasien harus disiapkan untuk log-rolling terimobilisasi
dan untuk suction orofaring.
Menstabilisasikan pasien pada papan spina. Leher harus
diimobilisasikan dengan collar rigid dan alat imobilisasi kepala.
Mencatat tekanan darah, pernafasan (laju dan pola), pupil (ukuran
dan reaksi terhadap cahaya), sensasi dan aktivitas motorik
volunter. Selain itu catat GCS.
Melakukan pemantauan (monitoring) secara rutin pada lembar
observasi.
Pasang dua buah IV line kateter.
43
4. Cedera tulang belakang
a. Masalah keperawatan pasien cedera
tulang belakang :
1). Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan paralisis otot-otot pernafasan dan
otot-otot diafragma.
2). Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan disfungsi otot-otot pergerakan.
3). Resiko gangguan integritas kulit
berhubungan dengan immobilitas.
44
b. Tindakan keperawatan pasien dengan cedera
tulang belakang :
Imobilisasi dengan berbagai tehnik,
Memperhatikan kondisi gawat darurat
jalan nafas pasien sampai imobilisasi
selesai.
45
JENIS PROSEDUR TINDAKAN
Periksaan AVPU
Observasi kewaspadaan (Alert), apabila
tidak waspada,
Perintahkan (Verbal) untuk melakukan
sesuatu, apabila tidak ada respon maka,
Lakukan pemberian nyeri (Painfful) pada
area tertentu,
Dari ketiga pemeriksaan tersebut nilai
tingkat ketidaksadaran klien
(Unresponsive).
46
PEMERIKSAAN GCS
Tiga fungsi utama GCS yang dinilai
Pertama E
Yaitu EYE atau Respon Membuka Mata
( Nilai Maksimal = 4)

Kedua V
Yaitu Verbal atau suara / Kemampuan berbicara
(Nilai Maksimal = 5)

Ketiga M
Yaitu Motorik yang sama dengan gerakan
(Nilai Maksimal = 6)

1


1. Reaksi Membuka Mata ( E )
4. Buka Mata Spontan
3. Buka Mata bila dirangsang suara
panggilan
2. Buka Mata bila dirangsang nyeri
1. Tidak buka mata walaupun dirangsang
apapun






Reaksi Berbicara ( V )
5. Komunikasi verbal baik, Jawaban tepat
4. Bingung disorientasi waktu, Tempat, Orang
3. Dengan rangsangan hanya ada kata-kata
tetapi tidak berbentuk kalimat
2. Dengan rangsangan hanya ada suara tetapi
tidak berbentuk kata
1.Tidak ada respon sama sekali





48
Rekasi Gerakan lengan/tungkai ( M )
6. Mengikuti Perintah
5. Mengetahui tempat rangsangan nyeri dengan
menolak rangsangan
4. Hanya menarik bagian tubuhnya bila di
rangsang nyeri
3. Timbul Fleksi (ditekuk) abnormal bila
dirangsang nyeri
2. Timbul ekstensi (diluruskan ) abnormal bila
dirangsang nyeri
1. Tidak ada gerakan dengan rangasangan apapun

49

Perhitungan : Ringan 14 15
Sedang 9 13
Berat 3 8


50
51
MEMBERIKAN POSISI
Ucapkan salam saat akan berhadapan dengan pasien
Tempatkan pasien dengan posisi supine
Pertahankan posisi kepala posisi netral tanpa fleksi,
ektensi atau rotasi. Jika menggunakan collar, jangan
sampai menghambat venus return
Tinggikan tempat tidur sesuai dengan yang dianjurkan.
Pertahankan alignmet torso dan ekstremitas bawah.
Hindari kaki fleksi terlalu ekstrem.
Pasang papan kaki untuk mencegah dropfoot
Pasang penghalang dikedua sisi tempat tidur
Jika pasien harus menggunakan backboard,
pertahankan posisi trendelenburg dengan meninggikan
kepala pasien.
52
IMMOBILISASI SPINAL DAN
MEMASANG SERVIKAL COLLER
Ucapkan salam saat akan berhadapan dengan klien
Penolong 1 memelihara spina terimobilisasi dalam posisi
netral, pasang Collar semirigid. Penolong 1 memelihara
kepala dan leher dalam posisi netral sampai menuver
logrolling dilakukan.
Pasien ditempatkan dengan kaki diluruskan dengan cara
normal dan lengan diekstensikan pada kedua sisi
Long backboard diposisikan disamping tubuh. Jika salah
satu lengan mengalami injuri dengan menempatkan
backboard pada sisi yang terkena injuri, sehingga pasien
akan menggeser ke arah lengan yang tidak terkena injuri
Penolong 2 dan 3 berjongkok pada sisi berlawanan
papan klien
Penolong 2 diposisikan pada area dada tengah dan
penolong 3 pada area tungkai atas.
53

Dengan menggunakan lututnya, penolong 2 menyangga lengan pasien
pada tempatnya, kemudian dia memegang bahu dan panggul dan
menyangga lengan terjauh pasien. Biasanya hal ini mungkn
menggenggam pakaian pasien untuk membantu roll
(gulungan/membalik).
Penolong 3 menggunakan satu tangan untuk memegang pinggul.
Sedang, tangan lain untuk menyangga kaki secara bersamasama pada
tungkai bawah.
Setelah semua dalam keadaan siap, penolong 1 memberi perintah untuk
mengangkat pasien.
Penolong 1 secara hati-hati mempertahankan leher dan kepala dalam
posisi netral selama diangkat.
Penolong 2 dan 3 menarik sisi pasien terjauh sehingga menghadap ke
arah penolong
Pada saat sisi klien berada diatas, penolong 2 (atau penolong 4 jika ada)
segera mengkaji punggung yang mengalami injuri.
Backboard sekarang diposisikan selanjutnya ke pasien dan dimiringkan
dengan sudut 30 45 derajat oleh penolong 4 jika hanya terdapat tiga
penolong, papan dapat ditarik ke tempat pasien oleh penolong 2 atau 3.
Pada saat seluruh telah siap, penolong 1 memberikan perintah untuk
menurunkan pasien menuju backboard. Hal ini diikuti dengan
mempertahankan kepala, bahu, dan pelvis dalam keadaan sejajar.
54
MEMINDAHKAN PASIEN
55
56
57

58

59
60
61

62

63
64

1

Battle sign
Raccon`s eyes (brill
haematoma
Otorrhea
Rhinorrhea
1

1

Airway management
Transportation
Properly trained
professionals
Prevention of secondary
injury



68
Primary survey
A. Airway, C-spine
control
B. Breathing
management
C. Circulation
D. Disability : Mini
neurologis
E. Exposure and
environmental
control
Secondary survey
Head to toe
5B (breath, blood, brain,
bladder, bowel)
69