Presentacin de caso

clnico
Alumna: Anndriana Martnez.
CI:20.641.377
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Datos personales
Apellidos y nombres J.M.R.H
Edad 7 aos
Sexo Masculino
Lugar y fecha de nacimiento

Hospital central de valencia 17 de abril
del 2005

Direccin Barrio 1ro de mayo
Representante M.H
Colegio y grado Unidad educativa padre velleseres 2do
grado de primaria

me duele la muelita
Motivo de la
consulta
Paciente masculino de 7 aos de
edad residente del barrio primero
de mayo natural de valencia,
segundo de tres hermanos, asiste
a consulta odontolgica por
presentar dolor de intensidad
moderada de aparicin a
estmulos trmicos ubicado del
lado derecho de la cara a nivel del
sector posterior del primer
cuadrante superior , el mismo
desaparece al terminar el
estimulo y actualmente no esta
bajo tratamiento medico.
Enfermedad
actual
Anamnesis
Padres
Enfermedades respiratorias Madre padece de rinitis alrgica
Atencin odontolgica Anual, motivo: revisiones
Hermanos
No padecen de alguna enfermedad Salud bucal: regular visitas al odontlogo
anuales
Abuelos
No padecen de alguna enfermedad
Gestacin
Embarazo : planificado Madre: 33 aos
Padre: 26 aos
Numero de embarazos: 3 Tiempo de embarazo: 9 meses
Parto: normal Peso: 2,500kg
Medida: 47cm
lactancia
Materna: hasta los 8 meses
Artificial: hasta los 12 meses
ablactacin: desde los 9 meses
Paciente : padece de :
Alergias respiratorias
Asma infantil/broncoespasmo
Traumatismo de la mueca izquierda diagnosticado como
esguince
Bajo tratamiento medico
Sulbutamol 200mg/da (inhalador)
Atrovent 20mg/da
Inmunizaciones
R.N 2M 4M 6M 12M 18M 4A 6A
BCG X
antipolio
melitica
X X X
Hepatitis
A
X
Toxoide
tetnico
X
antivaricel
a
X
triple
bacterian
a
X X X
Hepatitis
B
X X
Trivalente
viral
X
Desarrollo psicomotor
Sedestacion: 6 meses , bipedestacin: 10 meses
Camino: 12 meses, 1er diente: 7 meses, 1era
palabra: 12 meses
Hbitos
Enuresis nocturna
Respirador bucal
Golosinas
Dieta
Hidrocarbonada
Meriendas: 1 ves al da por las tardes: arepas, pan,
maltas, refrescos, galletas, gelatinas, tortas y
nestea.
Higiene
bucal
Cepillado 2 veces al
da, al levantarse y
despus de
almorzar
No usa enjuague
bucal ni hilo dental
Examen fsico general
Temperatura 36C
Peso 18,100 Kg
Talla 1,12
Percentil Peso-edad: 10 bajo Peso-talla 10 bajo
Frecuencia respiratoria 25 RPM
Tensin arterial Sistlica 110mmHg
Diastlica 70mmHg
crneo
normoencefalo
Cabello abundante liso y brillante
Ojos simtricos con distancia interocular de 2,5 cm
Orejas simtricas de implantacin baja
Cara
Buena tonicidad muscular
Nariz sin desviaciones del tabique, narinas normotonicas
Labios hidratados sin presencia de grietas o escoriaciones
Cuello
Simtrico , ganglios no palpables, no se observa ensanchamiento o aumento de
tamao de la tiroides.
Consistencia gomoide de la tiroides.
Tronco
Extremidades superiores: simtricos con sus 10 dedos de las manos, sin lesin
aparente y buena motricidad
Extremidades inferiores: numerosas lesiones por perdida de continuidad de la
piel hipertrfica de consistencia dura . Desde 2mm a 2cm de dimetro.
Perfil : convexo
ATM: sin presencia de dolor,
desviacin en apertura hacia el
lado derecho del paciente.
Apertura mxima: 3,5cms
Masticacin:
unilateral, derecha.
Examen oral
Labios: color rosa, hidratados.
Enca: color rosa coral con aumento de tamao en
el sector antero-superior por erupcin dentaria.
Carrillos sin lesin aparente.
paladar blando:
mucosa lisa y
brillante de
color rosa
Piso de boca: mucosa lisa y
brillante de coloracin rosa
Paladar duro: rugas
palatinas pronunciadas,
mucosa brillante de color
rosa
Lnea media normal.
Relacin canina derecha: clase I
Relacin molar derecha : clase I
Relacin canina izquierda
clase II
Relacin molar izquierda:
clase II
16/55 11/51 26/65
46/85 41/81 36/75
16/55 11/51 26/65
46/85 41/81 36/75
IHOS
IMA: 0.75 IC:0
IHOS: 0.75
BUENO.
Conducta del paciente
cooperador
Tipo de padres:
cooperador
CPOD : 0,33
C: 3, E:0, EI:0, O:0, S:6
CEO: 0.76
C:10, EI:0,O:0
Exmenes complementarios
Anomalas de posicin
Apiamiento dental
Imagen radiolucida de bordes difusos en coronal de las UD 55,54, 64 y 65
compatible con perdida de la sustancia calcificada
Conclusin diagnostica
Conductual: paciente masculino de 7 aos
de edad que cursa segundo grado de nivel
primario en la unidad educativa padre
vellerese, segundo de tres hermanos, que
recibi atencin odontolgica previamente
para revisiones anuales con conducta
positiva por presentarse cooperador en la
consulta.
Estad de salud general: el paciente padece alergias respiratorias asociadas
al brocoespasmo y asma infantil con crisis no mayores a dos veces por
semana durante el da y con crisis nocturnas menores a dos veces por
semana, las cuales se asocian al esfuerzo fsico y desencadenantes como
olores fuertes, actualmente esta bajo tratamiento medico: Sulbutamol
200mg/da (inhalador) y Atrovent 20mg/da. El paciente padeci un
traumatismo en la mueca izquierda hace mas de 4 meses en el cual el
diagnostico fue un esguince. Peso : 18,100 Kg, Talla: 1,12 , Percentil Peso-
edad: 10 bajo y Peso-talla 10 bajo, Frecuencia respiratoria:25 RPM ,Tensin
arterial: Sistlica 110mmHg y Diastlica 70mmHg.crneo:
normoencefalo,Cabello abundante liso y brillante ,Ojos simtricos con
distancia interocular de 2,5 cm, Orejas simtricas de implantacin
baja.Cara: Buena tonicidad muscular,Nariz sin desviaciones del tabique,
narinas normotonicas,Labios hidratados sin presencia de grietas o
escoriaciones .Cuello : Simtrico , ganglios no palpables, no se observa
ensanchamiento o aumento de tamao de la tiroides.Cosistencia gomoide
de la tiroides.tronco: Extremidades superiores: simtricos con sus 10
dedos de las manos, sin lesin aparente y buena motricidad, Extremidades
inferiores: numerosas lesiones por perdida de continuidad de la piel
hipertrfica de consistencia dura . Desde 2mm a 2cm de dimetro.


Estado de salud bucal:
Examen oral
Labios: color rosa, hidratados. Enca: color rosa coral con aumento
de tamao en el sector antero-superior por erupcin dentaria.
Carrillos sin lesin aparente.
Piso de boca: mucosa lisa y brillante de coloracin rosa
Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, mucosa brillante de
color rosa
paladar blando: mucosa lisa y brillante de color rosa
Lnea media normal.
Relacin canina derecha: clase I,Relacion molar derecha : clase I
,Relacin canina izquierda clase II ,Relacin molar izquierda: clase
II,Denticion mixta ,Caries simples UD 16,26,63,36,74,75,85,84 y
83,Apiamiento dental en sector antero-inferior, Perfil convexo








Pronostico: favorable

Ya que el Paciente es colaborador, aunque esta comprometido
sistmicamente se encuentra controlado, de padres colaboradores que
muestran inters en la salud bucal de su hijo.
Plan de tratamiento
UD 16 Restauracin preventiva tipo I
UD 55 Restauracin clase II con amalgama
UD 54 Restauracin clase II amalgama / pulpotomia
UD 26 Restauracin preventiva tipo I
UD 65 Restauracin clase II con resina
UD 64 Restauracin clase II con amalgama
UD 63 Restauracin preventiva tipo I
UD 36 Restauracin clase I resina / restauracin preventiva tipo I
UD 75 Restauracin clase I con resina
UD 74 Restauracin preventiva tipo I
UD 46 Sellante
UD 85 Restauracin clase I con resina
UD 84 Restauracin clase I con resina
UD 83 Restauracin preventiva tipo I
Registro diettico
Valores asignados (consumo) Valor
asignado
Consum
o por FR
Valor asignado Consumo por
ocasin
Grado
cariogenicida
d
0 1 2 3 4 5
Bebidas
azucaradas
1 x 1 x 4
Masas no
azucaradas
2 x 2 x 8
caramelos 3 x 9 x 15
Masas
azucaradas
4 x 8 x 20
Azcar 5 x 10 x 25
(d): 30 (f)Valor potencial
criognico: 102
moderado
(e): 72
Nivel de riesgo
0 1 2 3
Existencia de
caries clnica o
radiogrficas
x
Presencia de
restauraciones
en boca
x
Utilizacin de
agente
fluorados
x
Ingesta de
carbohidratos
x
Higiene bucal x
Motivacin del
paciente
x