ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU

APENDICITA ACUTA

Situarea apendicelui

1-Esofag
2-Stomac
3-Duoden(parte fixa a
intestinului subtire)
4-Intestin subtire
5- Cec
6-Apendice
7-Colon
8-Rect
9-Anus
APENDICITA ACUTA

Termenul de apendicita a fost propus de R. Fitz, care a sustinut
ideea de apendicectomie (articol publicat in 1886).

Frecventa

Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine
cu precadere intre 10-40 ani, perioada de maxima dezvoltare a aparatului
limfatic si a bolilor infectioase. Este mai frecvent intalnita la populatia cu
alimentatie predominant camata sau exclusiv vegetala. Poate fi prezenta si
la batrani sau adulti, dar are o frecventa foarte redusa la nounascuti si
sugari. Este cea mai frecventa urgenta abdominala (1/50-60 din locuitori
prezinta in timpul vietii apendicita acuta). Nu are predispozitie rasiala.
Apendicectomia constituie 1-2% din toate operatiile chirurgicale.


Frecventa pe sexe este considerata egala cel putin in ceea ce priveste
numarul de apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina
sexul feminin, dar de fapt la femei numarul de apendicectomii neconfirmate
anatomopatologic este mai mare decat la barbati; astfel incat se pare ca totusi
apendicita acuta ar fi ceva mai frecventa la barbati (raportul barbati/ femei este
de 1:1 inainte de pubertate, 2:1 la pubertate, 1:1 la adulti).
Etiopatogenie
Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana (teoria
infectioasa a lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaga in toate
straturile si in formele complicate depaseste peretele apendicelui. in apendicite pot fi
identificati anumiti germeni, de obicei cei prezenti in colon, uneori asociati. Escherichia
Coli este prezenta aproape constant, asociata uneori cu streptococ, stafilococ sau anaerobi
(Clostridium perfringens si Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani
apendicita acuta poate fi cauzata de agentii infectiosi.
Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui, strabat
mucoasa lezata si infecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei
care ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui (cavitatea inchisa Dieulafoy)
cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenti in 30-50% din cazuri,
corpi straini (diferiti samburi) prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a apendicelui,
cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta sau hipertrofia limfoida
la tineri, tumori, rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in
apendice proliferarea germenilor. Probabil coprolitii si corpii straini au si un efect
direct mecanic iritant asupra mucoasei. Uneori enterocolitele, care determina
inflamatia intregului intestin, dar se vindea rapid la nivelul intestinului, determina
prin edemul mucoasei si exacerbarea dezvoltarii microbilor din lumenul apendicelui,
o apendicita acuta. Leziunile mucoasei (ulceratii, edem) reprezinta porti de
patrundere ale germenilor spre foliculii limfatici.

Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de
la un focar de infectie. Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa
bolile infectioase. Infectia se poate produce si de la focare din apropiere,
situatie care survine mai frecvent la femeile cu anexite.
Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau
tromboza arterei apendiculare, favorizeaza dezvoltarea infectiei.
Parazitii: in tarile tropicale 0,5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. in
SUA 1-3% din apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica.
Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi straini
inghititi (publicate 256 cazuri in ultimii 100 ani).
Citomegalovirusul este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA. Este comunicat
si un caz cu debut dupa colonoscopie.
La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica (Aschoff ) determinata de
prezenta parazitilor intestinali la acest nivel. Ea explica cele 40% din
apendicitele acute la care nu se constata un obstacol evident.
Fiziopatologie

Obstructia segmentara a lumenului apendicelui determina
acumularea de mucus in interior. Concomitent creste proportional presiunea
intraluminala. Germenii virulenti prolifereaza si transforma mucusul in
puroi. Acumularea secretilor si cresterea presiunilor in apendicele
inextensibil jeneaza drenajul limfatic si venos cu aparitia edemului; ulterior
afecteaza si circulatia arteriala cu instalarea ischemiei parietale, urmata de
gangrena parcelara si perforatie, dupa ce presiunea depaseste 100 cm apa
(37). Presiunea si inflamatia irita terminatiile nervoase din peretele
apendicelui. Influxul se transmite pe caile viscerale care nu localizeaza exact
durerea. Astfel se explica durerea difuza, epigastrica sau periombilicala
resimtita de multi bolnavi la debutul bolii. Distensia stimuleaza miscarile
peristaltice, durerea apendiculara este uneori colicativa (colica
apendiculara') si reflex determina greata, varsaturi. Cand procesul septic
depaseste seroasa apendiculara si, prin contact apendicele irita peritoneul
parietal, durerea devine intensa si localizata exact in functie de topografia
organului.
Astfel in faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul sau
maximum de intensitate in fosa iliaca dreapta. Iritatia peritoneului
determina aparare si apoi contractura musculara. Compromiterea
vascularizatiei apendicelui prin tromboze este urmata de aparitia unor zone
ischemice cu infarctizari si necroze. Perforatia apendicelui survine prin
detasarea unei zone necrozate de obicei de pe marginea antimezenterica.
Germenii microbieni patrund in cavitatea peritoneala. In peritonitele
generalizate secundare durerea se extinde si cuprinde intreg abdomenul.
Febra, tahicardia si cresterea numarului de leucocite se explica prin actiunea
toxinelor bacteriene si rezorbtia tesuturilor necrozate.
Anatomie patologica

Inflamatiile peretelui apendicular se clasifica in forme endogene (localizate
la nivelul apendicelui) si exogene (depasesc peretele).
Formele endogene sunt in ordinea gravitatii, urmatoarele trei:
catarala (congestiva): apendicele si mezoul sau sunt congestionate,
tumefiate, cu edem si hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este
congestionata. Microscopic, se constata un infiltrat leucocitar si hipertrofia
foliculilor limfatici cu invadare de catre polinucleare;
flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular), apendicele este
marit de volum, turgescent si friabil, continand un lichid purulent sub
tensiune. Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil. Seroasa este acoperita
de false membrane de fibrina. Mucoasa prezinta ulceratii si necroze. in
cavitatea peritoneala se constata prezenta unui exsudat clar sau tulbure
(sero-purulent sau purulent, inodor sau fetid).
Marele epiploon, ileonul si cecul se pot acola prin fibrina la apendice
si determina formarea unui bloc. La microscopie se gasesc in peretele
apendicelui abcese miliare si infiltrate masive cu polinucleare, unele
tromboze vasculare si hemoragii interstitiale;
Apendicita acuta flegmonoasa microscopic
gangrenoasa: leziunea poate fi limitata ca o pata, sau cuprinde apendicele
in totalitate (forma hemoragica si necrozanta) realizand aspectul de frunza
vesteda'. Apendicele este tumefiat, cu abcese si zone de necroza a peretelui.
La nivelul mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa este acoperita cu
false membrane de fibrina. Vasele apendiculare sunt trombozate. Germenii
obisnuiti sunt cei anaerobi, in peritoneu gasindu-se un revarsat abundent
purulent, fetid si hiperseptic. In situatia in care lumenul apendicelui este
obliterat la baza prin coproliti sau edem, portiunea distala a apendicelui va fi
plina de secretie sero-purulenta sub presiune, formand empiemul
apendicular.
Formele exogene se caracterizeaza prin propagarea infectiei in
afara apendicelui. Diseminarea germenilor in peritoneu se face pe caile
limfatice, prin difuziunea transparietala sau prin perforatii vizibile
macroscopic.
Perforatia apendiculara rezulta din eliminarea unei placi de necroza.
Se realizeaza o zona de efractie parietala cu margini sfacelate. Revarsatul
purulent fetid, insotit uneori chiar de gaz sub presiune este prezent in
cavitatea peritoneala. Perforatiile survin in fazele de apendicita acuta
flegmonoasa sau gangrenoasa.
Revarsarea rapida a germenilor in cavitatea peritoneala determina o
peritonita acuta secundara, difuza.Daca evolutia a fost mai lenta, atunci
acolarea progresiva a anselor intestinale si a marelui epiploon la apendice
prin exsudatul fibrinos determina aderente, initial laxe, apoi stranse, greu de
disociat. Rezulta o peritonita localizata (bloc apendicular). Dar este posibila
o dehiscenta a organelor aglutinate si evolutia spre o peritonita secundar
generalizata in doi sau trei timpi.
Simptomatologie

Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in functie de sediul topografic
al organului, de stadiul evolutiv, de teren si de varsta bolnavului. Descriem
initial forma cea mai frecvent intalnita.

Forma acuta tipica
Semne functionale.

Durerea abdominala, semnul major al apendicitei acute, survine
de obicei in plina sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv.
Debutul durerii este brusc sau mai insidios, dar creste treptat in intensitate.
Debutul brusc ca o durere paroxistica localizata periombilical sau eventual in
epigastru poate evoca debutul unui sindrom ocluziv si reprezinta colica
apendiculara'; se datoreste obliterarii lumenului apendicelui prin corp strain.
La inlaturarea spontana a obstacolului, durerile se pot remite. Frecvent
durerea se manifesta initial in epigastru sau in regiunea periombilicala, apoi
se localizeaza dupa cateva ore sau zile in fosa iliaca dreapta.
Durerea creste treptat in intensitate si poate cuprinde apoi intreg
abdomenul. La multi bolnavi durerea debuteaza direct in fosa iliaca dreapta.
Durerea devine ulterior continua. Initial bolnavul este agitat si mereu isi
schimba pozitia. Dupa cateva ore, va evita miscarile si mersul, care ii
accentueaza durerea. Pozitia antalgica consta in mentinerea coapsei drepte
in flexie si usoara abductie; orice miscare determina o crispare dureroasa.
Durerea determina prezentarea bolnavului la medic. Efortul, tusea,
accentueaza durerile (semnul tusei').

Inapetenta este un semn foarte precoce si constant, dar nespecific.
Greata, varsaturile sunt mai tardive, nu preced durerea! Bolnavul prezinta
greturi si varsaturi initial reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi
in peritonite devin fecaloide. In fazele avansate de boala, varsaturile sunt
bilioase si survin in cadrul ileusului dinamic prin iritatia peritoneala. In final
poate fi si vomito negro.

Tulburarile de tranzit. Constipatia este frecventa, uneori chiar
pana la oprirea tranzitului. Administrarea de purgative este periculoasa
deoarece creste secretia de mucus, creste presiunea din lumenul apendicular
si astfel creste riscul de perforatie in apendicitele acute. Diareea survine mai
rar si anume in apendicitele pelvine, sau in formele toxice si la copii.
Semne generale.
Temperatura se mentine de obicei sub 38. Tahicardia este
proportionala cu gravitatea infectiei si temperatura, fiind marcata in fazele
tardive ale bolii. in peritonitele apendiculare avansate apare discordanta
caracteristica dintre pulsul tahicardie de amplitudine mica si temperatura
redevenita normala sau scazuta. Frisoanele, febra peste 38, sunt semne
prezente in perforatia apendicelui.
Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evita orice miscare si
mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen, si prezinta crispare
dureroasa la miscari. Limba este incarcata, adesea saburala. Halena este
fetida.

La inspectie se constata o diminuare a miscarilor respiratorii la
nivelul hemiabdomenului drept si chiar un blocaj al miscarii peretelui
abdominal in inspir. in formele avansate se constata distensia abdomenului.
Daca tuseste bolnavul acuza dureri in fosa iliaca dreapta si, reflex, bolnavul
apasa si imobilizeaza cu ambele maini peretele abdominal din regiunea fosei
iliace drepte.
Caracteristic pentru apendicita acuta este exacerbarea durerii din
fosa iliaca dreapta la palpare. Palparea se face cu palma intreaga, cu
blandete, incepand din fosa iliaca stanga spre flancul stang si epigastru.
Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograda a
gazelor din colon cu distensia cecului si miscarea peretelui abdominal pot
accentua durerea din fosa iliaca dreapta (manevra Rovsing). Palparea fosei
iliace drepte exacerbeaza durerea. In apendicita acuta, durerea nu poate fi
localizata in anumite puncte deoarece se constata zone dureroase, lacobovici
a descris in apendicita acuta o zona dureroasa triunghiulara, delimitata
medial de marginea externa a muschiului drept abdominal, inferior de linia
orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare si lateral de linia ombilic
- spina iliaca antero-superioara dreapta.
Punctul dureros descris de Mc Burney aproximativ la jumatatea
liniei ombilic-spina iliaca antero-superioara dreapta (de fapt in original la
1,5-2 inch de spina, adica la 4-5 cm) se afla de fapt in plina zona dureroasa.
Adesea se gaseste in fosa iliaca,dreapta apararea musculara, care poate fi
invinsa prin palpare blanda.
Extinderea procesului inflamator apendicular determina aparitia
semnelor de iritatie peritoneala. Acestea alcatuiesc triada simptomatica,
considerata caracteristica pentru apendicita acuta de catre Dieulafoy:
1. durere in fosa iliaca dreapta;
2. hiperestezie cutanata;
3. aparare musculara in fosa iliaca dreapta.
Hiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace drepte se evidentiaza
prin excitatii blande (ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea
degetelor pe tegumente), care sunt dureroase.
Apararea musculara este proportionala cu severitatea procesului
inflamator.
In apendicita acuta muschii peretelui abdominal sunt in stare de contractura
tonica permanenta si involuntara. Localizata initial in fosa iliaca dreapta,
contractura se intinde in paralel cu procesul de difuziune a infectiei in
interiorul peritoneului. In peritonita apendiculara difuza, defensa musculara
este generalizata.
Se descriu urmatoarele semne:
Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul
fosei iliace drepte si chiar a hemiabdomenului drept in prezenta unei
contracturi musculare subclinice.
Manevra Blumberg depresiunea brusca a peretelui abdominal,
dupa o palpare profunda determina intensificarea brutala a durerii si este
caracteristica iritatiei peritoneale.
Mandelpott (semnul clopotelului sau rezonatorului) percutia
superficiala a peretelui abdominal constata ca durerile sunt maxime la
nivelul fosei iliace drepte; se utilizeaza cand palparea blanda nu poate
localiza sediul maxim al durerii din cauza defensei musculare.
Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins
determina accentuarea durerilor din fosa iliaca dreapta in timpul
compresiunii fosei de catre examinator si la bolnavul in decubit dorsal.
Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere a zgomotelor
intestinale in faza de ileus paralitic.
Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei dureri pe fata laterala dreapta a
rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot constata
colectii lichidiene in fundul de sac Douglas in fazele avansate. Tuseul vaginal
permite si diagnosticul diferential cu atat de frecventele afectiuni
ginecologice ale femeii.
Examenele paraclinice.
Leucocitoza in jur de 10 000/mmc cu/sau fara polinucleoza (80-
90%) si VSH-ul marit sunt caracteristice. Cresterea leucocitelor la 12 000 in
prezenta tabloului clinic de apendicita acuta este sugestiva pentru
diagnostic.
Perforatia se insoteste de leucocitoze pana la 20 000/mmc. Insa in
20-30% din apendicitele acute, numarul de leucocite este in limite normale
sau doar usor crescut. Leucocitoza nu trebuie sa influenteze negativ decizia
de interventie chirurgicala la cei cu tablou clinic clar de apendicita acuta
(49). Pentru ameliorarea diagnosticului unele studii mentioneaza ca raportul
neutrofile/limfocite cu valoare mai mare de 3,5 ar indica si ar fi mai sensibil
pentru acuratetea diagnosticului in comparatie cu numarul absolut de
leucocite (23). in scop de cercetare si in cazuri speciale s-ar putea utiliza
leucocite marcate cu Tc99m care ar evidentia apendicita acuta.
Sedimentul urinar este normal in apendicita acuta si ajuta la
diferentierea de o afectiune renala. Totusi, un apendice inflamat si situat in
contact cu ureterul sau cu vezica urinara poate determina un sediment urinar
patologic cu hematii, leucocite si puroi.
Prezenta excesiva a hematiilor si piuria masiva este de obicei determinata de o
afectiune urologica.
Radiografia abdominala (renala simpla), ecografia rinichilor si
urografia sunt utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferential cu colica renala.
Foarte rar in perforatiile apendiculare este prezent pneumoperitoneul (0-7%).
Imagini hidro-aerice apar in complicatiile mecano-inflamatorii ocluzive.
Ecografia permite identificarea cu usurinta a stazei reno-ureterale si deci a
litiazei. Recent s-a constatat ca ecografia are rol si in diagnosticul pozitiv al
apendicitei acute prin evidentierea apendicelui inflamat ca o structura nedeformabila
la compresiunea gradata, cu extremitatea distala inchisa, cu structura tubulara
multistratificata si cu un diametru mai mare de 6 mm.
Computertomografia stabileste cu o precizie de 98% diagnosticul de
apendicita acuta flegmonoasa.
Evolutie
Repausul, regimul hidric, antibioticele si punga cu gheata pot determina
remisiunea temporara a simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment a unor
complicatii grave. Infectia se extinde in peretele apendicular, ajungand inclusiv la
seroasa pe care o depaseste si contamineaza cavitatea peritoneala. Tabloul clinic se
agraveaza si se realizeaza diferite forme de apendicita.

A. Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizata cu
plastron).
Virulenta mai scazuta a germenilor si/sau reactivitatea imunologica, initial
buna a organismului, determina propagarea lenta a infectiei si formarea unui exsudat
bogat in fibrina pe suprafata exterioara a apendicelui. Acest plastron apare de obicei
la 24-72 ore de la debutul crizei. Dupa tabloul initial clasic de apendicita acuta se
constata reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, care este inlocuita
cu o zona de impastare dureroasa, nedepresibila. Se constata pierderea supletei
parietale si o rezistenta inegala la palpare. Se deceleaza o tumora inflamatorie cu o
sensibilitate dureroasa vie la palpare, cu contur sters, nedepresibila, renitenta la
presiune, fixata posterior si uneori aderenta chiar de peretele abdominal anterior.
Percutia superficiala evidentiaza submatitate, iar cea profunda sonoritate la nivelul
blocului. Bolnavul prezinta semnele generale ale procesului septic cu febra si
hiperleucocitoza. Constipatia este frecventa. Polul inferior al blocului poate fi atins la
tuseul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat si se urmareste evolutia durerii
locale, a tranzitului intestinal, diametrul impastarii, febra, pulsul, leucocitoza.
Sub tratament medical plastronul se poate
remite, sau evolueaza spre abces apendicular si
peritonita generalizata (in doi si trei timpi).
Rezolutia se obtine prin tratament medical: repaus
la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro
electrolitica si mai ales prin antibioterapie masiva.
Local se aplica o punga cu gheata. Se urmareste:
starea generala, evolutia durerii abdominale,
tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra,
pulsul, leucocitoza. in caz de remisiuni se constata
scaderea febrei si a leucocitozei, starea generala se
amelioreaza, durerile se reduc, se reia tranzitul
intestinal. Local, se constata reducerea treptata a
diametrului tumorii pana la disparitie. In blocul
apendicular tratamentul chirurgical de
apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa
racirea' completa obtinuta prin tratament medical.
B. Abcesul apendicular.
Este mai frecvent in localizarile
retrocecale si mezoceliace. Portiunea centrala
a plastronului se ramoleste si contine puroi. La
examenul local se deceleaza la palpare o zona
de fluctuenta. Clinic, starea generala se
agraveaza in continuare sau dupa o perioada
de aparenta remisiune. Ascensionarea curbei
febrile a leucocitozei si tahicardiei se insoteste
de ileus dinamic cu greturi, varsaturi si
reacutizarea durerilor. Limba este saburala,
faciesul bolnavului este intoxicat. Abcesul
apendicular poate fistuliza la piele (rar) intr-
un organ cavitar sau mai frecvent in peritoneu
(peritonita in doi si trei timpi). Pana in
prezent in literatura au fost comunicate 123
fistule apendiculo-vezicale precum si fistule cu
intestinul subtire sau colonul.
C. Peritonita generalizata.
Reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute. Durerea se exacerbeaza
brusc si apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se produce dupa un interval
de cateva ore pana la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul
intestinal este oprit. Starea generala este alterata. Este prezenta febra de tip septic si
leucocitoza de 15-20 000/mmc cu neutrofile. in formele evoluate bolnavul este socat.
Peritonita acuta, secundar generalizata in 2 timpi. Dupa dureri tipice
de apendicita acuta, care constituie primul timp, se poate produce o remisiune
spontana sau prin tratament medical. Dupa un interval variabil de ore sau zile,
simptomatologia apare generalizata in intreg abdomenul, datorita unei peritonite
acute generalizate, care reprezinta timpul al doilea. Tabloul clinic se poate declansa
spontan sau, uneori prin administrarea eronata si condamnabila de purgative in
apendicita sau prin clisme intempestive.
Peritonita acuta secundara generalizata in 3 timpi. Dupa o apendicita
acuta urmeaza, in timpul al doilea, plastronul apendicular, care in timpul al treilea
fistulizeaza in marea cavitate peritoneala.

Forme clinice dupa gravitate
1. Forma comuna a fost descrisa anterior. Este intalnita la tineri. Durerea
debuteaza brusc si este localizata in fosa iliaca dreapta. Este precedata de inapetenta
si, uneori, de jena sau chiar dureri in epigastru. Constipatia, greturile, varsaturile si
sindromul febril sunt prezente. Starea generala este putin alterata si se deterioreaza
la aparitia peritonitei.
2. Forma toxica a peritonitei septice difuze. Gravitatea apendicitei acute
creste odata cu intarzierea diagnosticului si cu instituirea tardiva a tratamentului
chirurgical. Infectiile cu germeni foarte virulenti determina apendicite acute grave,
cu soc toxic grav de la inceput. Sunt intalnite mai frecvent la copil si la adultii tarati.
Debutul este acut si starea generala a bolnavului se agraveaza in cateva ore. Bolnavul
este socat, adinamic, cu facies teros. Se produce o deshidratare rapida prin varsaturi
abundente chiar sanghinolente si prin scaune diareice frecvente. Pulsul este
tahicardie si abia perceptibil, disociat de temperatura (hipotermie). Diagnosticul
este dificil datorita simptomatologiei abdominale reduse.
3. Forma subacuta. Simptomele clinice prezente sunt mai atenuate decat
in apendicita acuta, apar eventual perioade de exacerbare si remisiune a durerilor.
Clinic, constatam prezenta durerilor in punctele apendiculare, dar fara aparare
musculara. Manevra Rovsing si palparea cu coapsa in hiperextensie (atarnand la
marginea patului) produc dureri in fosa iliaca dreapta. Se va repeta examenul
obiectiv dupa un scurt interval de timp in care bolnavul nu utilizeaza absolut nici o
medicatie analgetica.
4. Peritonita apendiculara primitiva
a) purulenta: este o peritonita generalizata, cu debut brutal, cu
alterarea starii generale, febra mare, varsaturi, contractura abdominala difuza, dar
mai intensa in fosa iliaca dreapta.
b) septica difuza: starea generala este alterata: varsaturile sunt
mai rar prezente; diareea este frecventa. Abdomenul este usor meteorizat, si in fosa
iliaca dreapta se deceleaza defensa musculara.
Forme dupa evolutie
Bolnavii cu apendicita acuta perforata asteapta de 2,5 ori mai mult timp
pentru a se prezenta la medic si de aceea sunt in mare parte responsabili de evolutia
bolii, mai ales ca sunt de obicei operati foarte repede, imediat dupa internare.
peritonita apendiculara localizata cu plastron (blocul
apendicular);
peritonita apendiculara generalizata secundar poate avea o forma
progresiv difuza (dupa dureri si aparare localizata in fosa iliaca dreapta urmeaza
contractura abdominala generalizata) sau peritonita in doi si trei timpi la care
survine o scurta faza intermediara de liniste urmata de generalizarea durerilor.
Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele complicate si
avansate ale bolii ingreuneaza mult diagnosticul. Peritonita acuta difuza cu debut
brusc poate fi determinata si de perforatia ulceroasa, veziculara sau a unui
piosalpinx. Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este ajutat de anamneza
corecta care releva suferinta ulceroasa veche, sau un puseu recent dureros epigastric,
sau debutul unei dureri epigastrice intense (lovitura de cutit) urmata de coborarea si
generalizarea durerii abdominale, dar predominent in firida parieto-colica dreapta.
Uneori diagnosticul diferential este transat si elucidat de prezenta
pneumoperitoneului, la radiografia abdominala pe gol, care este mult mai frecvent in
ulcerul perforat decat in apendicita perforata. In incertitudinea de diagnostic
etiologic al unei dureri abdominale intense cu aparare (contractura musculara) se
recomanda efectuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliaca dreapta. Prezenta
lichidului bilios in peritoneu si a unui apendic normal sau usor congestionat evoca
un ulcer perforat si necesitatea unei laparotomii mediane; incizia din fosa iliaca
dreapta se va utiliza pentru plasarea unui tub de dren in Douglas care are un rol
benefic ulterior.
Complicatiile generale grave ca septicemia cu bacilus funduliformis,
abcesele hepatice multiple urmate de pilefleblita sunt diagnosticate pe baza
prezentei hepatomegaliei fara icter, cu hiperleucocitoza si a constatarii la ecografie si
scintigrafie a localizarilor hepatice.
Forme clinice dupa situatia topografica
in functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic prezinta anumite
particularitati.
A. Apendicita acuta retrocecala: reprezinta 30% din cazuri. Debutul bolii
este mai insidios, durerea si semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal
anterior sunt mai sterse. Sediul durerii este predominant in lomba dreapta sau
lombo-abdominal si uneori iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul mentine pozitia
antalgica cu coapsa flectata (semn important la copii) deoarece permite relaxarea
muschiului psoas, care vine in contact cu apendicele inflamat. Deoarece apendicele
nu atinge peritoneul parietal anterior adesea lipseste contractura abdominala. La
palpare fosa iliaca dreapta este putin sensibila. Se recomanda palparea cu doua maini
plasate inter costo-iliac drept, la bolnavul in decubit lateral stang procedeu prin care
se evidentiaza durerea si apararea musculara in zona supra- si retro-iliaca Leriche.
Manevra psoasului este dureroasa: bolnavul in decubit dorsal ridica
membrul inferior drept in timp ce examinatorul comprima fosa iliaca dreapta sau se
examineaza pacientul cu membrul inferior drept coborat la marginea patului; prin
acest procedeu se comprima apendicele situat inapoia cecului de catre examinator,
respectiv de muschiul psoas contractat. Forma frusta a apendicitei retrocecale este
destul de frecventa. Uneori este prezent doar un sindrom febril si diagnosticul este
dificil. Prezenta unor semne ca disuria si polachiuria orienteaza diagnosticul in mod
gresit spre o suferinta urologica. Aceasta forma poate evolua spre un abces si ulterior
spre peritonita generalizata.

B. Apendicita acuta pelvina: reprezinta 10% din cazuri. Durerea spontana
si la palpare este situata mai distal, spre hipogastru si perineu. Polachiuria, disuria,
retentia acuta de urina, tenesmele si, uneori la copii, erectiile, sunt prezente.
Scaunele sunt cu aspect de pseudoglere. La tuseul rectal si vaginal se constata dureri
si o formatiune dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero rectal. Este descrisa si o
inflamatie comuna a apendicelui si ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian -
Dieulafoy).

Manevra obturatorului (rotatia interna a coapsei flectate pe bazin cu
bolnavul in supin) este dureroasa. Abcesul format in Douglas se poate deschide
spontan in rect si mai rar in vagin sau vezica urinara. Se impune diagnosticul
diferential cu diverticuloze sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar la
femei in special cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg.
C. Apendicita mezoceliaca (a promontoriului'). Apendicele poate fi
orientat pre sau retroileal. Durerea se localizeaza periombilical. In varianta
retroileala diagnosticul este dificil, lipsind contractarea abdominala si apendicita
evolueaza insidios spre un plastron situat inapoia anselor intestinale si a
mezenterului. Ansele ileale se aglutineaza in jurul apendicelui inflamat. Fiind situat
profund, blocul este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar pentru tuseu este
prea sus situat (prea profund pentru a fi palpat si prea sus pentru a fi tusat').
Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal). Se poate manifesta ca o ocluzie
febrila', cu sediu enteral.
D. Apendicita subhepatica: durerile sunt localizate sub rebordul costal
drept, fiind atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt
insotite chiar de un subicter sau icter conjunctival (semn descris de romanul
Poenaru-Caplescu).
E. Apendicita in stanga (0,1%). Durerile din fosa iliaca stanga determina
confuzia cu o sigmoidita acuta. Uneori se constata si situs inversus, mezenter comun
sau lipsa rotatiei intestinului primitiv.
F. Apendicita herniara: inflamatia apendicelui din sacul herniar este
intalnita mai frecvent la batrani. Se confunda usor cu o hernie strangulata.
Forme clinice dupa varsta
1. Apendicita la sugari - rara si grava; diagnosticul este dificil deoarece
anamneza este imposibila', iar datele obtinute de la parinti sunt subiective si greu de
interpretat.
2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai
frecventa dupa varsta de 2 ani. La copil este mai frecventa localizarea pelvina si cea
subhepatica. Debutul durerilor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa o
afectiune infecto contagioasa. Forma toxica este obisnuita. Bolnavul prezinta febra,
tahicardie, varsaturi abundente. La copil astenia fizica si alterarea starii generale
domina tabloul clinic. Durerile sunt frecvent difuze in tot abdomenul cu
posibilitatea localizarii in fosa iliaca dreapta. La copii durerile pot ceda usor la
aplicarea unei pungi cu gheata, dar atentie ca urmeaza brusc complicatiile. Se
deceleaza mai greu contractura musculara deoarece plansul creste tonusul muschilor
abdominali. De frica copiii mai mari nu relateaza durerea. De aceea, in timpul
examinarii abdomenului se va urmari mimica micului pacient (ceea ce ascunde
cuvantul, tradeaza fata'). Semnele de iritatie peritoneala sunt importante pentru
stabilirea diagnosticului. Leucocitoza, cresterea VSH-ului si proteina C reactiva
permit diagnosticul corect de apendicita acuta la 96% din apendicitele copiilor.
3. Apendicita la batrani - forma mai rara, deoarece se produce o regresie a
foliculilor limfoizi. Totusi bolnavii peste 60 ani reprezinta 1% din apendicectomizati
(lacobovici). Reactivitatea varstnicilor este redusa si tabloul clinic este mai estompat
la debut. La batrani durata suferintei pana la prezentarea la chirurgie este mai mare.
Rareori la interventie se constata apendici normali (48). Diagnosticul se stabileste de
obicei in momentul aparitiei complicatiilor. Starea generala a batranului este adesea
buna si bolnavul este subfebril. Durerea spontana si la palpare la nivelul fosei iliace
drepte este de intensitate redusa. Leucocitele pot fi mult crescute sau normale. Chiar
in peritonitele apendiculare starea generala a batranilor poate fi initial relativ buna,
iar la examinare lipseste contractura musculaturii abdominale; doar semnul
Blumberg pozitiv ne indica prezenta unei peritonite. in final, starea generala se
altereaza rapid. La peste 70 de ani se mentioneaza ca jumatate din apendicite sunt
perforate, iar acestea au mortalitate de 30%.
La batrani sunt posibile trei forme clinice:
a) ocluzia febrila: peritonita prin perforatie apendiculara cu ocluzie
mecano-inflamatorie si febra;
b) pseudotumora: plastron, abces apendicular constatat dupa o colica
apendiculara atipica sau se deceleaza la examinare direct o tumora in fosa iliaca
dreapta. Tumora a prezentat o crestere progresiva, este dureroasa spontan si la
palpare si se constata o alterare a starii generale. Frecventa acestei forme este
de 5% din apendicitele acute ale varstnicului. Stabilirea diagnosticului diferential cu
cancerul de cec si de colon ascendent este dificila. Daca situatia permite, clisma
baritata evidentiaza deformarea si compresiunea extrinseca a ceco-ascendentului in
plastronl apendicular spre deosebire de imaginea lacunara tipica din cancerul de
colon. Diagnosticul de certitudine este uneori stabilit doar intraoperator si se
confirma la examinarea intraoperatorie a apendicelui si colonului. Desigur
examinarea histopatologica a apendicelui extirpat si uneori doar examinarea zonei
ileocecale rezecate poate stabili cu certitudine diagnosticul;
c) apendicita cu peritonita in doi timpi.
4. Apendicita si sarcina. Disgravidiile si contractiile uterine cu greturi,
varsaturi si dureri abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre fosa
iliaca dreapta si asocierea cu febra trebuie sa ridice suspiciunea de apendicita.
Durerea abdominala este cheia diagnosticului si in apendicitele acute la gravide (30).
Boala este intalnita mai ales in lunile 2-5. Dupa luna a 4-a datorita dezvoltarii
uterului, durerile din apendicita sunt localizate proximal de zona clasica din fosa
iliaca dreapta. De mentionat ca durerile se deceleaza la palparea fosei iliace drepte
daca bolnava se aseaza in decubit lateral stang. in aceasta situatie uterul gravid se
deplaseaza spre stanga si apendicele este accesibil examinarii. in ultimele luni de
sarcina uneori se deceleaza doar o contractura unilaterala dreapta a uterului datorita
iritatiei in contact cu apendicele inflamat, iar contractura musculara a peretelui
abdominal este absenta.
Apendicectomia este singura solutie terapeutica, prezinta riscul de avort,
dar intarzierea operatiei determina instalarea unei peritonite foarte grave, posibil
letala pentru mama si fat. Postoperator se vor administra numai medicamente fara
risc teratogen. Pentru pastrarea sarcinii se vor administra antispastice si progesteron.
in semestrul II de sarcina se poate opera laparoscopic cu rezultate bune.
5. Apendicita si infectia bacilara. Se va preciza etiologia prin testare.
6. Apendicita si febra tifoida: exceptional apendicita reprezinta debutul
unei febre tifoide.


INCIDENTA
Incidenta maxima a apendicitei acute apare in decadele a doua si a treia de
viata. Afectiunea poate fi intalnita in orice perioada a vietii, dar este relativ rara la
varste extreme. Barbatii si femeile sunt afectati in mod egal, cu exceptia perioadei
dintre pubertate si 25 de ani, cand predomina afectarea barbatilor, in raport de 3/2.
Perforatia este relativ mult mai frecventa la copiii mici si la varstnici, perioade in care
si mortalitatea este cea mai crescuta.
Rata mortalitatii a scazut constant in Europa si Statele Unite, de la 8,1/100
000 de locuitori in 1941, la mai putin de 1/100 000 de locuitori in 1970 si ulterior.
Incidenta absoluta a bolii a scazut, de asemenea, cu aproximativ 40% intre 1940 si
1960, dar de atunci a ramas neschimbata. Totusi, diferiti factori, cum ar fi schimbarea
obiceiurilor alimentare, alterarea florei intestinale si o alimentatie mai echilibrata,
cu aport crescut de vitamine, ar explica incidenta redusa, dar motivele reale nu au
fost elucidate. Incidenta globala a apendicitei este mult mai scazuta in tarile
subdezvoltate, in special in regiuni ale Africii, si in regiuni cu dezvoltare socio-
economica redusa.
DIAGNOSTIC
-DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL-
Diagnosticul pozitiv se stabileste clinic pe baza triadiei simptomatice:
dureri abdominale, varsaturi, stare febrila, si este sustinut de explorarile paraclinice.
Diagnosticul ramane o problema de mare responsabilitate din cauza riscurilor la care
expune orice omisiune. Clinic este de mare utilitate triada Dieulafoy
hiperestenzie cutanata, sensibilitate la presiune si contractura musculara la
bolnavii care se prezinta pentru sindrom dispeptic instalat brusc, dureri abdominale
cu intensitate maxima in cadranul inferior drept si sindrom febril. Formele tipice, cu
simptomatologie completa, nu constituie dificultati de diagnostic. Acestea incep cu
formele incomplete, fruste, cu localizari atipice. Din acest motiv suspiciunea de
apendicita acuta trebuie formulata sistematic in prezenta oricarui semn din cele care
pot surveni in evolutia bolii, la orice bolnav neapendicectomizat, si uneori chiar la
cei operati (apendice dublu, cicatrice cutanata fara apendicectomie). Examenul
obiectiv complet, inclusiv tuseul rectal sau vaginal si urmarirea dinamica trebuie sa
certifice diagnosticul in primele ore, dupa necesitati, in consult cu chirurgul,
ginecologul, infectionistul sau urologul. Totdeauna se impun cateva investigatii
simple dar decisive.
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential poate include intreaga patologie abdominala si
cu deosebire toate varietatile de abdomen acut.
Afectiuni medicale. Afectiunile respiratorii cu junghi toracic drept
(pneumonii, pleurezii bazale) sunt usor de diferentiat clinic si radiologie de
apendicita. La copil, in pneumonii, se poate constata si un punct dureros in fosa
iliaca dreapta. Gastroenteritele acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul exantematic,
debutul unei hepatite epidemice prin dureri abdominale, virozele cu manifestari
digestive trebuie recunoscute deoarece interventia chirurgicala este contraindicata.
Limfadenita mezenterica se caracterizeaza prin discrepanta dintre
simptomele generale alarmante (cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze) si
suferinta redusa din fosa iliaca dreapta; numarul de leucocite este normal sau chiar
scazut. In incertitudinea diagnosticului de limfadenita la interventie se constata un
apendic normal si ganglionii mezenterici inflamati. Unele forme de pancreatita
acuta, mai ales edematoasa, pot fi confundate cu apendicita. Infectiile cu Yersinia
(enterocolitica sau pseudotuberculosis) determina sindroame clinice diferite de
adenita mezenterica, ileita, colite si apendicita acuta. Infectia poate fi limitata sau
generalizata. La suspiciunea acestui diagnostic interventia nu trebuie amanata daca
durerile sunt in fosa iliaca dreapta, deoarece diferentierea de alte apendicite nu se
poate face clinic.
Recent, in sindromul dureros al fosei iliace drepte, de etiologie neprecizata, se
recurge la interventii laparoscopice, care precizeaza diagnosticul si permit la nevoie
sanctiunea chirurgicala pe cale laparoscopica sau prin conversiune la operatia clasica.
Boala Crohn prin dureri, febra, aparare musculara poate fi confundata cu o
apendicita.
Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura abdominala Schonlein
Henoch, colica saturnina, crizele tabetice, porfirinuria, reactii anafilactice
abdominale pot determina tablouri clinice de fals abdomen acut si se pot confunda
cu o apendicita.
Afectiuni urologice. in colica renala dreapta, durerile debuteaza in
regiunea lombara dreapta si iradierea este specifica; prezenta tulburarilor urinare si
manevra Giordano pozitiva in dreapta, sunt caracteristice. Diagnosticul clinic este
mai dificil in situatia unui calcul ureloral pelvin. Radiografia renala simpla si
examenul sumar de urina furnizeaza date utile diagnosticului diferential. Cistopielita
si pielonefrita au o simptomatologie clinica usor de diferentiat de apendicita acuta.
Ecografia este foarte utila pentru diagnosticul diferential Se cunosc pacienti
litiazici care au antecedente de eliminare a numerosi calculi din dreapta, dar la care o
noua durere, eventual usor modificata fata de cele anterioare, a fost determinata de o
apendicita acuta si sub tratament antispastic diagnosticul corect a fost stabilit tardiv
in faza de peritonita cu evolutie uneori chiar infausta (colica, colica dar sa nu
perforeze').
Afectiuni ginecologice acute utero-anexiale: se vor diferentia prin tuseu
vaginal. Confuzia cu un piosalpinx, rupt sau nu, cu o anexita acuta dreapta, cu un
chist de ovar eventual torsionat, cu ruptura unui folicul De Graaf sau cu o sarcina
extrauterina dreapta, nu este grava deoarece au indicatie chirurgicala; durerile sunt
prezente si la jumatatea ciclului (Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu al autorilor
germani) sau in flirt apendiculo-anexial (Pozzi). Greata si varsaturile fara simptome
abdominale clare la o femeie tanara pot fi prezente in cadrul disgravidiei din primele
luni de sarcina, dar anamneza si examenul ginecologic clarifica diagnosticul.
Afectiuni chirurgicale. in colecistita acuta durerile sunt localizate in
hipocondrul drept si iradiaza spre umarul drept; apendicitele acute retrocecale
subhepatice pot fi confundate cu o colica biliara sau o colecistita. Inflamatiile
diverticulului Meckel se deosebesc de apendicita prin sediul centro-abdominal al
durerilor; recunoasterea se face de obicei doar in cursul operatiei. in ulcerul perforat
pot fi prezente dureri in fosa iliaca dreapta determinate de scurgerea continutului
digestiv prin firida parieto-colica dreapta; in ulcerul perforat durerile au debut brusc
(lovitura de cutit') cu sediul epigastric insotite de contractura abdominala, la un
bolnav initial afebril, care adesea are antecedente de ulcer.
Peritonita apendiculara trebuie diferentiata de celelalte tipuri de peritonite
si in primul rand de ulcerul perforat. Formele neglijate cu ileus paralitic trebuie
deosebite de ocluziile intestinale. Alte afectiuni chirurgicale care trebuie excluse sunt
infarctul entero-mezenteric, pancreatita acuta si ocluzia intestinala
Plastronul apendicular trebuie diferentiat de neoplasmele de cec sau
colon, de tuberculoza ileo-cecala, de ileita terminala si localizarile ileale si colice ale
bolii Crohn, de invaginatiile ileocecale, de chisturile de ovar drept torsionate, de
tumorile retroperitoneale, de volvulus intestinal sau cecal, de ptoza renala dreapta,
abces de psoas, torsiune de epiploon, epiploite etc.
Anamneza atenta, mai ales la varstnici, permite decelarea unor pseudo-
apendicite proximal de un neoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a scaderii
ponderale si a tulburarilor de tranzit in ultimele luni atrage atentia asupra
posibilitatii cancerului de colon. La radiografia abdominala pe gol se deceleaza nivele
hidro-aerice situate mai frecvent la unghiurile colonului. In prezenta acestui context
clinic interventia chirurgicala efectuata in urgenta, mai ales in situatia unui sindrom
ocluziv impune laparotomia mediana, care permite explorarea corecta a cavitatii
peritoneale si sanctiunea chirurgicala adecvata.
Diagnosticul diferential al apendicitei acute se va face in functie de
forma topografica.

Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai ales de afectiunile urologice.
Apendicitele descendente (pelvine) la femei trebuie diferentiate de afectiunile
ginecologice. Formele subhepatice pot mima o colecistita acuta sau un hidrops
vezicular. Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil de diagnosticat, deoarece
predomina ileusul si durerile centroabdominale. Apendicita acuta in stanga este rara
si greu de diagnosticat; daca nu se deceleaza un situs inversus, diagnosticul este
orientat de obicei catre colita, sigmoidita sau diverticulita.
La copil se impune diagnostic diferential cu peritonita primitiva
pneumococica la care febra este inalta de la inceput, iar la examenul clinic se
constata un focar primitiv pulmonar sau pleural si examenul de laborator
evidentiaza o nefroza. Incertitudinea diagnosticului poate impune o mica
laparotomie prin care se verifica aspectul apendicelui, se recolteaza lichidul sau
puroiul din cavitatea peritoneala si se decide daca trebuie efectuata sau nu
apendicectomia.
Apendicectomiile abuzive: studii recente au evidentiat apendicectomii
pe apendici indemni la examenul histopatologic. Procentul acestora depinde de
legislatia sanitara, de nivelul economic din teritoriul respectiv. Procentajul acestor
apendicectomii abuzive este diferit. Statistica finlandeza - 12%, statistica americana
15%, statistica suedeza mai veche - 40% cu reducere remarcabila in ultimii ani.
Postoperator acesti bolnavi au evoluat favorabil, fara complicatii. Suferinta dureroasa
in unele statistici a persistat, mai ales in prezenta unui deficit de lactaza, iar in alte
statistici s-a constatat o ameliorare clinica.
Tratamentul apendicitei acute
Gravitatea si frecventa crescuta a complicatiilor posibile din apendicita
acuta neoperata contrasteaza cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interventia
efectuata in timp util. Terapia medicala cu antibiotice, antispasticele si punga cu
gheata la nivelul fosei iliace drepte nu asigura vindecarea apendicitei acute; frecvent
dupa o scurta perioada de ameliorare urmeaza etapa complicatiilor cu risc major si
interventii chirurgicale mult mai dificile (50% din bolnavii ameliorati recidiveaza, iar
la 10% din acestia survine perforatia apendicitei acute in intervalul pana la un an).
(19) in acest context se accepta astazi practicarea ablatiei chirurgicale a apendicelui
in urgenta ca metoda optima de tratament. Se recomanda tratamentul chirurgical
radical in toate cazurile de apendicite acuta.
Tratamentul chirurgical profilactic, adica apendicectomia la toti copiii,
incercat de chirurgii americani intr-o anumita perioada a fost abandonat datorita
riscurilor si complicatiei unei apendicectomii pe un apendice absolut indemn. In
aceasta situatie in prezent indicatiile apendicectomiei profilactice se fac doar la:
persoane care stau izolate un timp indelungat: marinari, exploratori,
astronauti;
persoane in care se investesc fonduri mari pentru un anumit moment:
sportivi de mare performanta, care se pregatesc pentru marile concursuri
internationale.
Expectativa sub tratament medical nu este acceptata in apendicitele acute
cu exceptia blocului apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea de purgative
si analgetice majore sunt contraindicate in situatia cand suspicionam o posibila
apendicita acuta. Diagnosticarea apendicitei acute in primele 48 de ore de la debut
impune de urgenta apendicectomia, la care se asociaza, cand e indicat, drenajul
cavitatii peritoneale. in peritonita apendiculara difuza interventia chirurgicala se
amana cateva ore, in functie de starea bolnavului pentru instituirea terapiei de
reechilibrare hidro-electrolitica si volemica. Aceste dezechilibre sunt rezultatul
acumularii de lichide intraperitoneal si in ansele intestinale.
Anestezia
Anestezia pentru apendicectomia clasica deschisa poate fi generala cu
intubatie oro-traheala, rahidiana, peridurala sau locala.
Incizia
Aperidicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere
tehnic, rapida si practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si
acceptabila pentru estetica pacientului. In formele grave de apendicita sa nu uitam
insa ca este preferabila o incizie mai mare care sa permita interventia chirurgicala la
vedere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie postoperatorie buna, fara
complicatii, mai ales supuratii ale plagii. A nu se uita unele recomandari de tipul
chirurg mare, incizie mare', chiar daca pacientii solicita o miniincizie neadecvata
leziunilor lor apendiculare daca preoperator tabloul clinic pledeaza pentru leziuni
apendiculare avansate.
Inciziile pentru apendicectomie pot fi:
oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg, Finney, Morris. Aceste incizii
nu sacrifica musculatura, inervatia sau vascularizatia peretelui;
verticale: pararectala (Jalaguier - se incizeaza foita anterioara si posterioara
a tecii muschiului drept abdominal din dreapta si se tractioneaza acest
muschi catre linia mediana), transrectala (prin dreptul abdominal), mediana
- verticala;
transversale (Chaput, Delageniere);
unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols).
Incizia obisnuita pentru apendicectomie (Mc Burney - 1889) este situata la
3 cm (aproximativ 2 laturi de degete) de spina iliaca antero-superioara dreapta,
perpendicular pe linia de unire cu ombilicul si cu lungimea de 12 cm (4 cm deasupra,
si 8 cm sub aceasta linie, dupa Mc Burney), care in prezent a fost desigur mult
diminuata. Dupa incizia tegumentelor si tesutului celular se sectioneaza fascia
oblicului mare si se disociaza muschiul oblic mic si transvers abdominal. Nu se
sectioneaza muschii, nu se sacrifica vase si nervi. Incizia Mc Burney se poate
prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal proximal sau distal in functie
de necesitate; in aceasta situatie trebuie o atentie deosebita la refacerea peretelui
abdominal, datorita caracterului unghiular al inciziei bransate in situatia extinderii
laparotomiei. Se prinde peritoneul cu pense anatomice, apoi se sectioneaza
peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala.
Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros,
purulent (inodor sau foarte fetid in peritonite), care se poate preleva si pentru
antibiograma.
Cautarea si exteriorizarea apendicelui
Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exterioreaza; la unirea
celor 3 tenii se afla baza apendicelui. Se repereaza si se exterioreaza apendicele in
plaga.
Exereza apendicelui
Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica directa, retrograda sau prin
decorticare subseroasa. Se leaga mezoul apendicelui care contine artera
apendiculara. Se plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste apendicele
in apropierea bazei cu o pensa si apoi se leaga la acest nivel cu un fir resorbabil
(catgut, Vierii). Se sectioneaza apendicele imediat distal de ligatura cu un bisturiu cu
iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod. Se infunda bontul apendicular
legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa sau un fir in Z'. Zona infundarii se
poate acoperi cu mezoapendicele, ceea ce constituie mezoplastia. in peritonitele
apendiculare este indicata toaleta peritoneului si spalarea cavitatii peritoneale; este
obligator drenajul in focar, eventual si in Douglas sau in alte zone declive considerate
necesare. Manevrele de cautare a unui diverticul Meckel si de inspectie a organelor
genitale interne sunt recomandate si absolut necesare in situatia in care leziunea
apendiculara nu justifica suferinta.
Refacerea peretelui
In continuare se inchide peretele pe straturi anatomice.
In unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila tehnica de infundare
a apendicelui ca un deget de manusa in cec cu ajutorul unui fir in bursa dupa ce initial s-a legat
mezoul si s-a triturat baza apendicelui cu o pensa (procedeul A. Tassos). Acest procedeu este
imposibil la apendicele care prezinta zone de stenoza sau in lungimi excesive ale apendicului,
respectiv, in inflamatii cu peretele friabil.
Bontul apendicular se infunda de obicei, dar in situatia in care cecul este cartonos si
bursa ar putea leza peretele la tentativa de strangere, se lasa atunci bontul neinfundat. in astfel
de situatii ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil si evolutia este adesea foarte buna. in
apendicectomiile obisnuite bontul se poate infunda cu una, doua burse - de obicei suficient,
respectiv fir in Z'. Exceptional se pun trei burse.
Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna. In peritonitele
apendiculare este necesara postoperator reechilibrarea corecta hidroelectrolitica.
Antibioterapia energica se instituie preoperator sau intraoperator si este absolut necesara in
apendicitele gangrenoase si peritonite.
Incidentele intraoperatorii sunt relativ rare. Mentionam posibilitatea de a surveni:
lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui in blocul
apendicular;
hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice;
hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arteriolelor
cecului.

Complicatiile postoperatorii
Sunt rare la bolnavii operati la timp si frecvente, grave, la cei operati tardiv (10% la
apendicitele neperforate si 20% la apendicitele perforate). Pot surveni:
infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese reziduale
intraabdominale, peritonite generalizate;
hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta un
hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunand reinterventia de urgenta;
ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardive prin bride si
aderente; se impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica;
fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plagii apar secretii fetide specifice.
Fistulele sunt rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului apendicular, al leziunii
intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv, sau
leziuni de decubit realizate de tuburi de dren compresive. Fistula stercorala
postapendicectomie se trateaza initial conservator deoarece inchiderea spontana survine
adesea. in esecul tratamentului conservator se impune reinterventia, care realizeaza inchiderea
fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor drenaje in apropiere;
peritonite localizate sau difuze;
corpi straini (uitati intraperitoneal: tampoane, comprese);
apendicitele reziduale' dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o extirpare
partiala a apendicelui;
complicatii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.
Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in complicatii este de 0,2% in statisticele
recente. Morbiditatea prin complicatii dupa apendicectomie este de pana la 20%.


In plastromul apendicular mai vechi de 5 zile si in lipsa semnelor de reactie
peritoneala se interneaza pacientul la spital la chirurgie si se urmareste atent si continuu
evolutia sub tratament medical. Terapia consta in repaus la pat, regim hidric, antibiotice cu
spectrul larg si in doze mari, analgezice, reechilibrare hidro-electrolitica si comprese reci (de
obicei punga cu gheata) la nivelul fosei iliace drepte. Daca sub tratament medical semnele
obiective indica remisiunea, se temporizeaza interventia si se continua tratamentul medical
pana la disparitia blocului.
Semnele remisiunii sunt:
reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii;
ameliorarea starii generale si reluarea tranzitului intestinal;
remisiunea febrei;
normalizarea progresiva a rezultatelor investigatiilor paraclinice.
Semnele evolutiei nefavorabile sunt:
alterarea progresiva a starii generale a bolnavului;
febra de tip supurativ;
cresterea leucocitelor spre 20 000/mmc;
persistenta, cresterea diametrului plastronului si mai ales ramolirea sa centrala, deci
constituirea abcesului.
La 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor inflamatorii acute prin tratament
medical se recomanda efectuarea interventiei radicale, adica apendicectomia. in
cazul evolutiei spre plastron abcedat, simptomele devin alarmante si se recomanda
interventia chirurgicala de drenaj spre exterior a abcesului. In situatia blocului
apendicular operatia de apendicectomie este riscanta datorita aderentelor la nivelul
viscerelor. De aceea apendicectomia va fi efectuata daca apendicele se ofera extirparii
si se renunta daca recunoasterea elementelor anatomice si disectia este dificila si cu
riscul lezarii anselor intestinale. Evidentierea riscanta si dificila este frecventa. De
aceea se recomanda sa se limiteze interventia la evacuarea abcesului si plasarea unui
tub de dren in focar. in situatia lasarii apendicelui pe loc se va interveni dupa 6 luni
si se efectueaza apendicectomia. Adesea se gaseste doar un rest de apendice,
portiunea sa distala fiind amputata spontan in procesul de abcedare a plastronului.
Se recomanda apendicectomia bontului apendicular deoarece astfel se
previne o noua apendicita cu evolutie frecvent grava.
Apendicectomia clasica', deschisa' este o interventie realizabila in
anestezie rahidiana sau locala, simpla din punct de vedere tehnic, rapida si
practicabila in conditii foarte bune chiar printr o incizie mica si acceptabila pentru
estetica pacientului, in ultimii ani a fost introdusa tehnica de apendicectomie
laparoscopica [Semm (1983)]. Aceasta tehnica este inca dezbatuta si are o
raspandire redusa in prezent in comparatie cu acordul unanim asupra
colecistectomiei laparoscopice.
Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt:
evolutie postoperatorie mai buna;
reinsertia profesionala si sociala mai rapida;
prevenirea aderentelor postoperatorii.
Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar fi:
necesitatea, respectiv, imobilizarea si uzarea instrumentarului si
echipamentului complex de laparoscopie (argument in tarile cu posibilitate economica
limitata);
necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia laparoscopica;
necesitatea anesteziei generale;
durata crescuta a operatiei;
dificultatile tehnice;
riscurile diseminarii infectiei (procentul mai mare de abcese
intraperitoneale).
Indicarea apendicectomiei laparoscopice se justifica in sindromul dureros de
cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi si eventual pentru unele considerente
estetice. in prezent nu exista un consens pentru indicarea interventiei laparoscopice in
apendicita certa. Se cunosc statistici cu apendicectomii laparoscopice in ambulator.
Apendicectomie laparoscopica este in perioada de testare si dezvoltare eficace; datele
asupra fezabilitatii si sigurantei de executie provin deocamdata din centre de referinta,
supraantrenate in chirurgia laparoscopica si deci nu sunt inca un standard. Se dezbat diferitele
atitudini posibile. S-a testat laparoscopia pentru stabilirea diagnosticului corect si in situatia
prezentei leziunilor apendiculare se continua cu apendicectomie laparoscopica. Infirmarea
diagnosticului si renuntarea la interventie chirurgicala este reprezentata de aproape 20% din
cazuri.
Tehnica laparoscopica este contraindicata in situatiile unei dotari cu echipament
neadecvat sau de experienta insuficienta a echipei de chirurgie laparoscopica si in mucocelul
apendicular.
Tehnica apendicectomiei laparoscopice consta in realizarea insuflatiei
peritoneului cu ajutorul acului Veress, in introducerea a trei trocare pentru telescop si
instrumentele chirurgicale. Initial, operatorul va examina obligatoriu scopic cavitatea
peritoneala si va aprecia pe baza bilantului lezional daca este indicata si daca se poate extirpa
laparoscopic apendicele. in situatiile mai dificile se identifica in special cecul si ileonul, apoi se
repereaza apendicele in apropierea jonctiunii acesteia. Localizarile retrocecale necesita
mobilizarea cecului si a colonului ascendent. in abcesele apendiculare si perforatiile
apendiculare debridarea se face cu blandete iar puroiul se spala prin irigatii abundente cu ser
fiziologic, urmate de aspiratie; pozitionarea bolnavului in Trendelenburg risca sa contamineze
spatiile subfrenice si sa favorizeze ulterior dezvoltarea abceselor subfrenice.
Mezoapendicele se diseca si se sectioneaza cu electrocauterul, iar pe artera
apendiculara se plaseaza clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica o ansa cu catgut si apoi se
sectioneaza apendicele. La nevoie se poate drena peritoneul.

Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa (peste 10%) este impusa de:
pozitia anormala a apendicelui;
imposibilitatea identificarii apendicelui;
apendicita perforata cu peritonita generalizata grava;
aderente extinse in fosa iliaca dreapta;
abcesele periapendiculare;
tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risc de rupere;
accidente hemoragice sau alte complicatii operatorii care nu pot fi
rezolvate laparoscopic.
Apendicita acuta, boala foarte cunoscuta si frecventa, determina inca decese si vina nu
este intotdeauna a bolnavului prin neprezentare la medic sau a destinului. Intarzierea
interventiei chirurgicale si dezvoltarea peritonitei apendiculare creste mult riscurile si
mortalitatea care ajunge la 3%.
In apendicita acuta greselile de diagnostic sau complicatiile interventiilor au
intotdeauna un rasunet amplu. Boala si operatia sunt considerate simple si in principiu fara
riscuri de catre familie si pacient. Chirurgul trebuie sa abordeze cu o deosebita atentie si aceasta
afectiune care face parte din abdomenul acut, deoarece surprizele intraoperatorii sunt frecvente
si uneori dificil de rezolvat pentru chirurgul incepator sau cu experienta operatorie medie.
Atentie deosebita necesita infundarea bondului apendicular in necrozele apendiculare
propagate la cec, care pot impune chiar o ileohemicolectomie in urgenta. Viitorul poate aduce
inca surprize in apendicita acuta. Dezvoltarea aparaturii medicale permite azi efectuarea de
microlaparoscopii diagnostice cu tuburi cu diametrul sub 2 mm si stabilirea astfel cu certitudine
a diagnosticului. Prin colonoscopie retrograda s-a intubat orificiul apendicelui si s-a aspirat
puroiul obtinandu-se remisiunea clinica; insa dupa cinci luni, cand s-a efectuat apendicectomia,
la respectivul pacient considerat asimptomatic, examenul anatomopatologic a constatat pe langa
portiuni fibrozate si leziuni ulcero-flegmonoase ale apendicelui (40). De asemenea, nu este inca
stabilit locul interventiei laparoscopice in tratamentul apendicitei acute.
DIAGNOSTICUL DE NURSING
Pornind de la informatiile culese si de la departajarea manifestarilor de dependenta,
asistenta poate sa defineasca problemele pacientului si sa puna un diagnostic de ingrijire (de
nursing).
DEFINITIE: Diagnosticul de nursing reprezinta enuntul unei judecati clinice asupra
reactiilor la problemele de sanatate prezente sau existentiale, la evenimente de viata ale unei
persoane, familii sau unei colectivitati, altfel spus diagnosticul de ingrijire reprezinta o forma
simpla si precisa care descrie raspunsul (reactia) persoanei (grupului) la o problema de sanatate.
Diagnosticul de nursing este format din:
problema de dependenta a persoanei;
cauza problemei de dependenta;
semne si simptome;
Sau formula PES:
probleme de dependenta;
etiologie (cauza);
semne, simptome.
Diagnosticul de ingrijire este de trei tipuri:
diagnostic actual- manifestarile de dependenta sunt prezente si observabile;
diagnostic potential- poate surveni o problema daca nu se previne aparitia ei;
diagnostic posibil- descrie o problema a carei prezenta nu este sigura (personalul
atentionat poate infirma sau confirma diagnosticul).
Formularea diagnosticului de nursing se face pornind de la informatiile culese, analiza
si interpretarea lor de nursa si exprima problema pacientului, cauza acestei probleme si semnele
prin care se manifesta.
Rolul nursei este important si priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si
tratament. Bolnavii trebuie supravegheati permanent si orice semn nou aparut (varsaturi,
hemoragii, convulsii etc.) va fi semnalat medicului. O mare atentie trebuie acordata igienei:
spalarea bolnavului, schimbarea lenjeriei de corp si de pat, supravegherea si notarea deranjelor
operatorii, urmarirea si notarea zilnica, in grafic, a functiilor vitale (TA, puls, temperatura,
respiratie, diureza, tranzit intestinal pentru gaze si materii fecale si efectuarea zilnica a bilantului
hidric).
Nursa instituieste si urmareste respectarea recomandarilor dietetice pre si
postoperatorii.
Nursa trebuie sa obtina consimtamantul scris al pacientului pentru efectuarea:
investigatiile clinice si paraclinice (pentru stabilirea diagnosticului);
pregatire preoperatorii (in vederea efectuarii investigatiei chirurgicale);
sa pregateasca documentele medicale (fisa de consultatii, foaia de observatie
clinica, rezultatele examinarii);
administrarea tratamentului medicamentos si a tuturor masurilor terapeutice ce
au drept scop vindecarea/ameliorarea afectiunii pentru care pacientul s-a internat.
sa pregateasca materialele si instrumentele necesare interventie chirurgicale;
nursa trebuie sa specifice educatia sanitara.
ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU APENDICITA ACUTA

Materiale si metoda de lucru
Efectuarea pansamentului
Pansamentul este actul chirurgical prin care se aseptizeaza, se trateaza si se protejeaza o plaga cu scopul
de a-I favoriza vindecarea, cicatrizarea.
Cerintele unui bun pansament sunt:
sa izoleze bine plaga de mediul exterior;
sa fie executat cu materiale sterile si in conditii de perfecta asepsie;
sa fie in functie de plaga: hemostatic in plagile sangerande, absorbant in plagile
supurante, protector;
sa nu fie dureros;
sa fie bine fixat;
sa nu fie prea strans sa nu impiedice circulatia.
Materiale necesare pentru efectuarea unui pansament;
pense anatomice si chirurgicale;
pense hemostatice Pean si Kocher;
foarfece chirurgicale;
sonda canelata;
suflet butonat;
bisturiu;
chiureta;
port-ac;
ace pentru sutura;
pensa de pus si scos agrafe Michel;
materiale pentru drenaj: tuburi de cauciuc, lame de cauciuc;
materiale pentru sutura: ata chirurgicala de diferite grosimi, cadgut, agrafe Michel;
materiale moi, sterile in casolete: comprese tifon de diferite marimi, tampoane de vata,
mese, vata.
Solutii degresante: benzina iodata, eter, bromocet.
Solutii antiseptice: apa oxigenata, alcool medicinal, alcool iodat, tinctura de iod,
solutie de nitrat de argint 1%, 3% solutie de permanganat de potasiu 1/5000, 1/6000, solutie
Dakin, solutie de cloramina, rivanol, ser fiziologie, nitrat de argint sub forma de cristale sau
creion, pulberi de sulfamide, acid boric.
Unguente: oxid de zinc, cu sulfamida, antibiotice, vaselina.
Spray-uri: Bioxiteracol.
Materiale si solutii de lipit: Galifix, leucoplast, Mastisol.
Alte materiale: manusi sterile, degete de manusi, ace de siguranta, tavita renala, fesi de
diferite marimi, spirtiera, chibrituri. Se mai pot adauga si alte materiale si instrumente in functie
de specificul sectiei.
Tehnica de executare

Pansamentele se fac in sala de pansamente. In fiecare sectie de chirurgie
trebuie sa existe o sala pentru pansamente aseptice si o sala pentru pansamente
septice. Numai in cazuri cu totul exceptionale pansamentele se vor efectua la pat
(bolnavi cu contraindicatie neta de transport). Sala de pansamente ofera, fata de
salonul bolnavului, conditii optime de lucru. Aici plaga operatorie poate fi curatata
fara riscul de a se murdari lenjeria de pat, se pot face manevrele necesare unui
pansament corect, iar ceilalti pacienti bolnavi sunt feriti de traumatisme psihice
inutile. Deplasarea bolnavului in sala de pansamente, mai ales pe propriile picioare,
este un factor ajutator insanatosirii lui: de aceea si din acest motiv este recomandabil
ca pansamentele sa se efectueze in sala de pansamente. In cazul in care bolnavul nu
poate sa mearga la sala de pansamente , el va fi transportat pe brancarda sau pe un
scaun cu rotile. Medicul si asistenta medicala vor avea insa grija sa nu lase bolnavii sa
astepte la usa salii de pansamente in conditii incomode, ci ii vor programa in asa fel,
incat atunci cand acestia sosesc (intotdeauna adusi din camera lor de catre un cadru
mediu sau auxiliar), sa fie introdusi imediat in sala de pansamente.
Tot pentru a feri bolnavii de traumatisme psihice inutile, in sala de
pansamente bolnavii vor fi introdusi unul cate unul. Trebuie sa se tina seama ca
bolnavii in genere au o jena fireasca atunci cand altii din jurul lor asista la efectuarea
pansamentelor lor.


In timpul efectuarii pansamentului, bolnavul va sta culcat pe masa de
pansamente, si nu pe scaun, chiar atunci cand este vorba de o plaga de minima
importanta deoarece adeseori, bolnavii cu un tonus nervos aparent bun, pot face stari
lipotimice si pot cadea de pe scaunul pe care sunt asezati. Cu atat mai mult ei trebuie
sa stea in picioare.
Pansamentele se vor efectua numai cu ajutorul penselor si totdeauna cu doua
pense. Este absolut contraindicata ridicarea pansamentelor cu mana. Mai mult chiar,
este indicat, indeosebi pentru plagile infectate, cu pansamentele sa fie executate cu
manusi sterile.
In timpul executarii pansamentului, asistenta medicala care efectueaza sau
ajuta medicul la executarea pansamentului trebuie sa dea dovada de foarte multa
intelegere fata de bolnav, mai ales pentru cei carora li se fac pansamente ce provoaca
dureri. In timpul unui pansament manevrele trebuie sa fie extrem de blande si sa se
incerce a se indeparta atentia bolnavului de la actul care se executa. Nu rareori
medicul poate sa indice ca unele pansamente mai ales cele care se executa la bolnavii
cu plagi intinse sau arsuri sa se faca sub anestezie generala sau dupa efectuarea
prealabila a unei injectii cu mialgin sau cu algolcamin , sau fortral. Pentru aceasta,
asistenta medicala trebuie sa aiba pregatire cele necesare, sau sa se asigure ca injectia
calmanta s-a administrat cu circa 30 de minute inainte de efectuarea pansamentului.


Pentru executare pansamentului se va proceda astfel:
se desface fasa aplicata peste pansament, cu multa blandete. Este preferabil ca
aceasta fasa sa fie taiata cu o foarfeca butonata pe partea opusa plagii, in loc de a fi desfasurata.
Daca pentru fixarea pansamentului nu s-a folosit fasa, ci o compresa lipita cu mastisol, se va
dizolva mastisolul cu un tampon inmuiat in benzina sau eter.
Daca pansamentul a fost lipit cu leucoplast, desfacem cu blandete banda de leucoplast
de pe piele. Nu folosim benzina, pentru ca aceasta face ca stratul aderent al leucoplastului sa
ramana pe piele si curatirea acestuia este foarte anevoioasa.
se ridica vata si compresele care acopera plaga. Pentru desprinderea compreselor
de pe plaga atunci cand acestea sunt aderente, se foloseste, fie o imbibare puternica cu ser
fiziologic sau apa oxigenata, care se toarna pe plaga (dupa cateva minute de asteptare serul sau
apa oxigenata desfac compresele de pe plaga), fie o baie calduta, indelungata, intr-un vas steril, in
care s-a pus o solutie foarte diluata de permanganatde potasiu sau un detergent slab. In aceasta
baie se introduce segmentul de corp pe care exista plaga;
dezinfectarea plagii si a zonelor din jurul plagii se va face conform unei tehnice
extrem de stricte. Astfel, imediat dupa ce fost ridicat pansamentul, se face o curatire sumara a
plagii daca ea este prea murdara, dupa care sunt sterse bine tegumentele cu un tampon inbibat in
neofalina sau eter pornind circular si centrifug, din apropierea plagii catre exterior. Nu se va
proceda invers, deoarece exista riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe piele, care sunt adusi
in plaga. Apoi, se aseptizeaza tegumentele din jurul plagii cu tinctura de iod diluata cu alcool,
executandu-se badijonarea, de asemenea, dinspre plaga spre exterior. Se revine apoi la plaga, care
este tratata in functie de caracterul ei, folosindu-se solutiile antiseptice sau alte preparate, in
functie de necesitati si indicatii.

Plaga care se panseaza trebuie lasata la sfarsitul pansamentului pe cat posibil curata,
fara secretii. Pentru acesta, se va face curatirea cu tampoane uscate sau imbibate in solutii
antiseptice. La nevoie se va folosi spalarea plagii cu un curent de solutie calduta de permanganat
de potasiu si se vor extirpa sfacelurile cu foarfecele.
In caz ca plaga este drenata, se va controla daca tuburile de dren functioneaza in perfecte conditii
( sunt plasate in locul indicat, nu sunt astupate si au un calibru suficient, daca pe ele se scurg
secretii).
Se acopera plaga cu comprese. Compresele cu care acoperim plaga trebuie sa
depaseasca plaga in toate directiile cu cel putin 5-6 cm. In orele sau zilele care urmeaza dupa
pansament, trebuie sa existe grija ca aceasta sa nu se miste de pe plaga.
Pansamentul sa fie facut cu material suficient (comprese si vata), pentru a retine toate
secretiile si a nu risca sa se imbibe rufaria bolnavului sau cea de pat cu germeni patogeni.
Pansamentul, o data aplicat pe plaga, se fixeaza cu mastisol, leucoplast sau fasa.
Mastisolul se aplica pe piele, de jur imprejurul materialelor (comprese, vata) cu care s-
a facut pansamentul, foarte aproape de aceste comprese, intr-o pelicula fina si pe o latime de
circa 3 cm. Pielea trebuie sa fie lipsita de par, astfel compresa nu adera. Aplicarea se face cu
ajutorul unui tampon de vata care se inmoaie in mastisol. Nu se va utiliza acelasi tampon la mai
multi bolnavi, pentru a se evita transmiterea de germeni infectiosi. Dupa aplicarea mastisolului
se asteapta 20-30 secunde, pentru a se evapora cea mai mare parte din solventul (benzenul) in
care este dizolvata substanta adeziva (colofoniul), dupa care se aplica o compresa de tifon
suficient de larga ca sa acopere tot pansamentul aplicat pe plaga si toata zona pe care s-a dat
pelicula de mastisol. Excesul de tifon se taie cu un foarfece special, care evita ranirea pielii
bolnavului.
Unii bolnavi au o sensibilitate speciala la mastisol. De cate ori se observa reactii de
intoleranta, se va renunta la acesta.
Benzile de leucoplast se lipesc usor de piele, cu conditia ca aceasta sa fie lipsita de par.
Ori de cate ori exista cea mai mica banuiala ca plaga va secreta atat de mult incat
secretia sa depaseasca pansamentul si totdeauna cand plaga este drenata, peste pansament se va
aplica un cearceaf mic (o aleza), indoit in patru. Asistenta medicala va reveni frecvent la astfel de
bolnavi si va cerceta daca pansamentul s-a imbibat mult, daca da, pansamentul se va reface. In
toate aceste cazuri se va aseza peste cearsaful care acopera salteaua bolnavului o musama
cauciucata, sau o foaie din material plastic, peste care se va asterne transversal un cearsaf- aleza.
Aceasta masura de precautie fereste salteaua de a se imbiba cu secretii purulente, sange.
Materialele cu care s-au facut pansamentele si care se ridica de pe plaga, se arunca intr-
un recipient special, corect inchis, sau intr-un sac din material plastic care se inchide la gura, pe
care infirmiera il transporta la crematoriu, unde materialele sunt arse. In timpul manevrarii
recipientului cu pansamente folosite, infiermiera va purta manusi de cauciuc. Nu este permisa
aruncarea materialelor cu care s-au facut pansamentele la intamplare prin sala de pansamente, in
recipiente de gunoi, pe Sali, sau in curtea spitalului.
In cazul cand executarea pansamentului face dificila intoarcerea pe jos a bolnavului la
pat (bolnavul a fost sub narcoza sau este intr-o fizica precara), asistenta medicala se va ingriji ca
el sa fie transportat cu brancardul. Bolnavii care au secretii purulente trebuie spitalizati separat
de ceilalti bolnavi, operati sau neoperati inca. Daca in cursul spitalizarii se constata ca plaga unui
bolnav devine purulenta, el va fi mutata intr-un salon cu plagi septice.
Perfuzie intravenoasa
Calea intravenoasa: administrarea se face prin perfuzie rapida, prin injectii masive de
lichide si prin perfuzie lenta si continua picatura cu picatura.
Scopul:
hidratarea si mineralizarea organismului;
administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit;
scop depurativ (diluand si favorizand eliminarea din organism a
produsilor toxici);
completarea proteinelor sau a altor componente sangvine;
alimentarea pe cale parenterala;
Pregatirea materialelor.
Se vor pregati pe o masa sau o tava medicala:
perfuzor ambalat, steril, cu integritate, valabilitate si diametrul acelor
potrivite, solutia de perfuzat, un stativ, alcool iodat sau spirt pentru aseptizare, seringi si ace de
unica folosinta, tampoane de vata, musama, romplast, pensa hemostatica sterila foarfece, garou,
comprese sterile, manusi de cauciuc.
Se face pregatirea fizica si psihica a bolnavului.
Bolnavul va sta in decubit dorsal cu bratul si antebratul relaxate, sprijinite la marginea
patului, perfuzia facandu-se in una din venele vizibile si proeminente de la plica cotului, iar in
stari de soc cand venele sunt colabate, perfuzia se poate face in zona subclaviculara sau se
descopera o vena pe cale chirurgicala.
Aparatul de perfuzie montat si incarcat cu solutia de perfuzat, cu aerul evacuat de pe
tub se ataseaza la bolnav dupa punctionarea venei cu un ac steril.
Se fixeaza acul cu banda de romplast.
Se stabileste ritmul de administrare si dupa consumarea cantitatii de lichide prescrisa de medic,
se intrerupe perfuzia inainte ca rezervorul sa se goleasca complet pentru a impiedica patrunderea
aerului in vena.
Accidente, incidente, complicatii:
introducerea unor cantitati bruste de lichide in circulatie poate
supraincarca inima, dand semne de insuficienta circulatorie ca: dispnee, dureri precordiale,
situatii in care se intrerupe perfuzia si se continua mai lent dupa ce au trecut fenomenele
supraincarcarii, ceea ce numim hiperhidratare; pe toata durata perfuziei, se verifica tensiunea
arteriala;
patrunderea aerului in curentul circulator provoaca embolie gazoaza
insotita de sincopa cardiaca;
manuierea nesterila a aparatului si lichidului de perfuzat sau folosirea
unor solutii cu substante pirctogene, pot provoca frisoane si stari febrile;
revarsarea lichidului de perfuzat in tesuturile perivenoase poate da
nastere la flebite sau chiar necroze (in aceasta situatie se infiltreaza zona de jur imprejur cu ser
fiziologic);
coagularea sangelui pe ac, canula, se previne prin perfuzarea lichidului
cu solutie de heparina.
Sursele de contaminare a perfuziei sunt: inainte de montarea sau adaptarea la vena,
contaminarea se face prin manevre necorespunzatoare, in timpul perfuziei se face prin
schimbarea flaconului, datorita substantelor aditionale, prin aer poluat sau prin infectii
complementare.
Clisma evacuatoare.
Clisma evacuatoare simpla se face pentru a provoca scaun sau pentru a
pregati bolnavul in vederea unor interventii chirurgicale sau pentru anumite
examinari (rectoscopia).
Materiale necesare: irigator Esmarch cu tub de cauciu lung de 1,5 m cu
robinet sau clema, 1-2 canule rectale sterile, o plosca acoperita, vata, hartie
absorbanta, musama si traversa invelitoare pentru bolnav, substanta lubrefianta,
tavita renala, compresa sterile, manusi de cauciuc, stativ pentru suspendarea
irigatorului.
Lichide folosite: apa fiarta si racita la temperatura de 35-37C in cantitate de
500-1000 ml pentru adult, 250 ml pentru adolescenti, 150 ml pentru copil; in apa se
poate adauga 1-2 lingurite de sapun ras dizolvat sau 2-3 linguri de glicerina sau 3-4
lingurite de ulei sau 1 lingurita de sare de bucatarie dizolvata si filtrata; apa destinde
colonul si provoaca senzatia de scaun, sapunul are actiune dizolvanta asupra fecalelor,
uleiuri si glicerina lubrefiaza caile de eliminare.
Se umple irigatorul cu cantitatea de apa pregatita si se suspenda pe un stativ
la o inaltime de aproximativ jumatate de metru deasupra nivelului patului. La tubul
irigatorului se fixeaza canula la robinet inchis si se suspenda pe stativ astfel incat sa nu
se atinga de obiectele din jur.
Nu este permisa introducerea canulei in irigator.
In functie de starea pacientului, se poate face intr-o incapere sau in salon, izoland
patul cu un paravan.
I se face pregatirea psihica corespunzatoare.
Il asezam in decubit lateral stang cu membrele inferioare flectate pe
abdomen, se izoleaza patul cu musama si aleza, acoperim bolnavul cu o invelitoare
lasand descoperita regiunea care ne intereseaza. Se unge canula cu o substanta
lubrefianta, se elimina aerul si apa rece de pe tubul irigatorului.
Persoana care executa, imbraca manusi de cauciuc sau foloseste comprese de
tifon, cu mana stanga indeparteaza fesele, cu mana dreapta introduce canula prin
anus in rect, la inceput cativa cm pe o linie imaginara care uneste anusul cu ombilicul,
dandu-I apoi directia catre spate introducand cativa cm.
Se deschide robinetul canulei, irigatorul se ridica ceva mai sus, timp in care
apa patrunde in rect, apoi prin ansa sigmoida in intestinul gros.

Daca irigatorul este ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in jet
puternic, mareste peristaltismul intestinal si este evacuata. Dupa introducere este
ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in jet puternic, mareste peristaltismul
intestinal si este evacuata. Dupa introducerea apei, nu se lasa sa patrunda aer si se
inchide robinetul. Se inchide robinetul, se scoate canula si se pune in tavita renala.
Recomandam pacientului sa retina apa 10-15 minute timp in care ii vom
schimba pozitia in decubit dorsal, apoi in decubit lateral drept, ceea ce favorizeaza
patrunderea lichidului cat mai in profunzime; cand bolnavul sesizeaza senzatia de
scaun va fi condus la toaleta, daca nu se poate deplasa I se aseaza sub bazin plosca, se
face toaleta regiunii anale, plosca acoperita va fi indepartata din salon.
Se reorganizeaza locul de munca, se aeriseste incaperea. Persoana care a
facut clisma se spala si noteaza in foaia de observatie tehnic executata.