HISTORIA CLINICA

CIENCIAS CLNICAS II
DRA. EMILIA ARLENZIU
PINEDA DE MARTINEZ

RELACIN MEDICO-PACIENTE
ENTREVISTA
Qu es un Clnico?
Cordialidad y Empata

Observacin

Juicio Critico

Capacidad de Comunicar

Mejor alternativa

Formacion academica



OBSERVACIN
Sir William Osler dijo:
Observa, luego razona, compara y verifica,
PERO primero observa.
Convertirse en un observador.
Captar caractersticas del paciente sin tocarlo.
Qu es un Paciente?
PERSONALIDAD DEL PACIENTE
Paciente angustiado

Paciente malhumorado

Paciente Critico

Paciente Dependiente

Paciente Emotivo
Trminos utilizados en la Historia
Clnica
Sntoma

Signo

Sntoma-Signo

Sndrome

INICIO DE LA HISTORIA CLINICA
Cmo se hace un Interrogatorio?
Pregunta Directa
Pregunta Neutral
Pregunta Guiada
Pregunta Intencionada
PARTES DEL INTERROGATORIO

Datos Generales del Paciente

DATOS GENERALES
Nombre
Sexo
Edad
Raza o Etnia
Religin
Estado Civil
Domicilio
Lugar de Procedencia
Ocupacin
PARTES DEL INTERROGATORIO
Motivo de Consulta
Por que la persona esta en la clnica?
Control
Enfermedad


PARTES DEL INTERROGATORIO
Historia de la Enfermedad Actual
NEUMOTECNICO
A..paricin de los sntomas o tiempo de evolucin

L..ocalizacin o lugar del sntoma

I..nicio de los sntomas o evolucin

C..aracteristica del sntoma o carcter

I..rradiacin

A.livio de los sntomas

REVISIN POR SISTEMAS
Presencia de sntomas que corresponden a otros
aparatos o sistemas

Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros
rganos

Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio,
Circulatorio, Genital y urinario

Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular,
hematopoytico y endocrino.



ANTECEDENTES
1. Personales

2. Familiares

3. Hereditarios
Antecedentes Personales
Antecedentes Personales
Fisiolgicos
Prenatal

Tipo de parto, lugar.

Post natal

Lactancia materna

Inmunizaciones


Antecedentes Personales
Antecedentes Personales
Patolgicos
Mdicos

Quirrgicos

Traumticos

Alrgicos


ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes Hereditarios
PERFIL SOCIAL
Grado de escolaridad
Notas escolares
Practica deporte
Tiempo libre
Hobby
Amigos
Hogar integrado
PERFIL SOCIAL DEL ADULTO
Vivienda
Propia o alquilada
Donde
Material de construccin
Drenajes, luz elctrica, agua potable
Escolaridad
Ocupacin
Salario
Deporte

FINAL DE LA ENTREVISTA
Proporcione primero la informacin mas
critica.
Utilice materiales educativos auxiliares que
faciliten la comprensin del padecimiento.
Verifique la comprensin del enfermo de su
dolencia.
Obtenga consentimiento del individuo para
el tratamiento.
MTODO DE LAWRENCE L. WEED
Datos bsicos
Datos subjetivos
Datos objetivos
Listado de problemas
Activos
Resueltos
Plan inicial
Plan diagnostico
Plan teraputico
Plan educacional
Seguimiento de cada problema
Intervencin
GRACIAS!