Anda di halaman 1dari 94

Dr.

Luwiharsih,MSc
luwi-15 maret 2014 1
luwi-15 maret 2014 2
DOKUMEN AKREDITASI
RS
REGULASI SBG DASAR
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN
3
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012
slide dr djoti
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
RUMAH SAKIT
REGULASI
Kebijakan Pelayanan
RS
Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan
Unit Kerja
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
slide dr djoti 4

slide dr Djoti 5
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN
Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan
suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak
PEDOMAN
Kumpulan ketentuan dasar yg memberi
arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu

slide dr djoti 6
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN
(buku) petunjuk
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan
terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi

luwi-15 maret 2014 7
luwi-15 maret 2014 8
P
I
M
P
I
N
A
N
/
D
I
R
E
K
T
U
R


R
S


Mengetahui peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan
Menyusun regulasi di
tingkat rs
Menjamin kepatuhan staf
melaksanakan regulasi rs
UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
UU no 44 tahun 2014 tentang RS
PMK no 1438 tentang standar pelayanan
kedokteran
PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Minimal RS
Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)
luwi-15 maret 2014 9

Kebijakan PMKP
Pedoman PMKP
Pedoman manajemen risiko RS
Panduan Keselamatan Pasien*
Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan
validasi Indikator Mutu
Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
SPO validasi data yg akan di publikasi
Program PMKP RS
Program PMKP unit kerja

luwi-15 maret 2014 10

Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP,
monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,
Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi
Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form sensus
harian or pencatatan on-line
Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data
surveilance
Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP
Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP
Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis
dan staf keperawatan
luwi-15 maret 2014 11

Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,
Komite PMKP dan PIC data
Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC
Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA &
investigasi sederhana
Dokumen pelaksanaan Risk manajemen
Dokumen FMEA
luwi-15 maret 2014 12
luwi-15 maret 2014 13

Bentuk dokumen SK Direktur RS
Kebijakan merupakan lampiran dari SK Direktur
tersebut.
Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah
satu bab di pedoman PMKP
Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan
PMKP 1.5

luwi-15 maret 2014 14

Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke
pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain


luwi-15 maret 2014 15

Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem
dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian
mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
Program diklat PMKP, dll


luwi-15 maret 2014 16

luwi-15 maret 2014 17

Alternatif I pedoman mutu & KP
dijadikan satu
Alternatif II pedoman mutu dan KP
dipisah ada dua buku :
Pedoman PM
Panduan KP
luwi-15 maret 2014 18
SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup

l
u
w
i

-

p
e
d

P
M
K
P

2
6
-
2
7

M
a
r
e
t

19
2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-
data tersebut dapat merupakan dasar mengapa
upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.
Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-
perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan
upaya PMKP

l
u
w
i

8

m
a
r
e
t

20
Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari
upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman
Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin
dicapai RS
Tujuan lihat juga tujuan program PMKP
meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden
keselamatan pasien


l
u
w
i

-

p
e
d

P
M
K
P

2
6
-
2
7

M
a
r
e
t

21
4. PENGERTIAN
luwi - ped PMKP 26-27 Maret 22
Peningkatan mutu &
keselamatan pasien
upaya peningkatan mutu
Keselamatan Pasien
Clinical pathway
Indikator klinis
Indikator manajemen
Indikator sasaran
keselamatan pasien


Sentinel
Kejadian Tidak
Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera,
Kondisi Potensial Cedera
RCA
Risk Manajemen
FMEA

5. KEBIJAKAN PMKP
Lihat kebijakan di SK kebijakan
Catatan : Kebijakan bisa berbentuk
SK sendiri
l
u
w
i

-

p
e
d

P
M
K
P

2
6
-
2
7

M
a
r
e
t

23
6. PENGORGANISASIAN
Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP
(Tim/Komite) Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit
kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi
Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC
pengumpul data, champion-2) uraian tugas dan tata
hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP
Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di
Departemen/Instalasi/Unit uraikan fungsi, peran dan dan
tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan
Komite/Tim PMKP


l
u
w
i

-

p
e
d

P
M
K
P

2
6
-
2
7

M
a
r
e
t

24
6. PENGORGANISASIAN
Tata hubungan kerja dng Komite PPI
Bentuk Struktur organisasi diserahkan
ke RS yang penting di RS ada 1 2
orang yang full time mengelola
program PMKP (tidak double job)
luwi-15 maret 2014 25
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 26
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
TIM/PJ
PENINGKATAN
MUTU
TIM/PJ KPRS
Sekretaris
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 27
KOORDINATOR
PMKP
TIM/PJ
PENINGKATAN
MUTU
TIM/PJ KPRS
Sekretaris
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 28
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
ANGGOTA
Sekretaris
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 29
KETUA
RISK MANAJEMEN
PENINGKATAN
MUTU
KPRS K-3 RS
Sekretaris
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 30
KETUA
PMKP & PENILAIAN
KINERJA
PENINGKATAN
MUTU
KPRS
PENILAIAN
KINERJA
Sekretaris
PPK & Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,
Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP
di bidang keperawatan, dll

KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &
JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
luwi - ped PMKP 26-27 Maret 31
Model/Metode yang digunakan untuk
melaksanakan PMKP buat diagram siklus mutu
dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa
menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya
(PDSA) quality improvement tool yang
dipergunakan



luwi - ped PMKP 26-27 Maret 32

luwi-5 maret 2014
PLAN (P)
Rencana perubahan atau uji bagaimana
sesuatu bekerja.
DO (D) Melaksanakan rencana.
STUDI (S) Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui?
ACT (A)
Tentukan tindakan apa yang harus
diambil untuk meningkatkan.
Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan
tercapai


luwi-5 maret 2014
Belum ada prosedur untuk
membandingkan daftar obat pasien
yang diminum sebelum masuk rawat
inap terhadap order pertama obat
luwi-5 maret 2014
P SPO rekonsiliasi obat
D Dilaksanakan rekonsiliasi obat
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat
kepatuhan masih 60 %
A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan
kepatuhan misalnya : edukasi staf
luwi-5 maret 2014
SIKLUS I
P Edukasi staf
D Pelaksanaan edukasi staf
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat
kepatuhan masih 90 %
A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan
kepatuhan
SIKLUS I I
luwi - ped PMKP 26-27 Maret 37
Function or Process
Objective
Improvement/
Innovation
Internal Database
Comparative
Information
Design
Redesign Design
Improve
Assess
Measure
Improvement
Priorities
SIKLUS MUTU JCR
luwi-5 maret 2014
Function or Process

Pelayanan dispensing
Measure

Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Internal Database

Data base
Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt
Tidak adanya kesalahan pemberian obat =
95 %
Assess

Lakukan analisa dng melihat trend, dengan
standard dan faktor-faktor penyebab
Comparative
Information

Nilai SPM
Waktu tunggu 30 mt
Tidak ada kesalahan = 100 %
Improvement
Priorities

Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian
kesalahan pemberian obat
luwi-5 maret 2014
Improve

Meningkatkan Tidak adanya kesalahan
pemberian obat

Improvement/
Innovation

Review SPO dispensing perbaikan SPO
dispensing
Redesign

Telaah resep (MPO 5.1)
Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat
kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat
(MPO 5.2)
Objective

Mengurangi kesalahan pemberian obat
9. PENCATATAN & PELAPORAN
Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan
PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll
Pelaporan
Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP
Direktur RS Pemilik
Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP
Direktur RS unit kerja
Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS -
Pemilik
Feedback insiden report : Direktur unit kerja
Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN : Perlu dibuat panduan :
1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu


l
u
w
i

-

p
e
d

P
M
K
P

2
6
-
2
7

M
a
r
e
t

40
10. MONITORING & EVALUASI
Uraikan dengan jelas bagaimana RS
melakukan monev program, mis :
- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting
- Audit internal dan & eksternal, dll

l
u
w
i

-

p
e
d

P
M
K
P

2
6
-
2
7

M
a
r
e
t

41
10. PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan
Peningkatan Mutu yang berjalan
secara berkesinambungan &
berkelanjutan
Buku Pedoman PMKP akan di review
secara berkala, paling lambat 3 tahun
sekali
l
u
w
i

-

p
e
d

P
M
K
P

2
6
-
2
7

M
a
r
e
t

42
KARS-lw 4 feb 2014
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan


luwi-program pmkp
1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah
hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.

KARS-lw 4 feb 2014
2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan
justifikasi atau alasan mengapa
program peningkatan mutu pelayanan
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program peningkatan mutu
pelayanan tsb dapat lebih kuat.

KARS-lw 4 feb 2014
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko keselamatan pasien
KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan
sesuai dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan
mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas
dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan
kinerja unit kerja

KARS-lw 4 feb 2014
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN
KEGIATAN
KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,
profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
KARS-lw 4 feb 2014
RINCIAN KEGIATAN
KARS-lw 4 feb 2014
1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi
asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit
atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.

KARS-lw 4 feb 2014

KARS-lw 4 feb 2014
RTL/
ACTION
PLAN
PENYU
SUNAN
PPK & CP
IMPLE
MENTASI
PPK & CP
CEK/
AUDIT
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial
& sasaran keselamatan pasien
Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
Analisa data indikator (PMKP 4)
Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas
hasil surveilance/indikator area klinis no 10

KARS-lw 4 feb 2014

KARS-lw 4 feb 2014
4. Monitoring mutu unit kerja

Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit
kerja
Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa & feedback data indikator mutu unit kerja
Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
Pengumpulan data
Analisa data
Pelaporan
Feedback
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
KARS-lw 4 feb 2014
KARS-lw 4 feb 2014
5. Diklat mutu pelayanan
1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP
4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

KARS-lw 4 feb 2014
7. RAPAT /PERTEMUAN-2
Rapat mutu dengan Direksi bulanan
Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/
triwulan
KARS-lw 4 feb 2014
5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
Pertemuan-2
Site visit ke unit kerja untuk melakukan
monev
Edukasi dan pelatihan-pelatihan
KARS-lw 4 feb 2014
6. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program Sasaran
program peningkatan mutu adalah target per tahun
yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
- Analisa indikator area klinis = 100 %
- Dll.

KARS-lw 4 feb 2014
7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah merupakan
perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program
dalam kurun waktu tertentu

KARS-lw 4 feb 2014
KARS-lw 4 feb 2014
no Keg J F M A M JN JL A S O N D
Pembentuk tim X
Identifikasi indikator lama X
Penyusunan SPO X
Pemilihan indikator X
Penetapan X
dst
8. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN & PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu,
yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;



KARS-lw 4 feb 2014
Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.


KARS-lw 4 feb 2014
8. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN & PELAPORANNYA
9. PENCATATAN, PELAPORAN
& EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis
di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta
kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.

KARS-lw 4 feb 2014
luwi-program pmkp
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu .................
- meningkatkan mutu ...............
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

luwi-program pmkp
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
Penilaian kinerja staf
Penilaian kinerja unit

luwi-program pmkp
5. Cara melaksanakan kegiatan :
Misalnya : pertemuan, audit, dll


luwi-program pmkp
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan Jan Des 2014 buat
tabel




luwi-program pmkp
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan program PMKP unit kerja
No Keg J F M A M J J A S O N D
luwi-program pmkp

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

luwi-program pmkp

luwi-15 maret 2014 72
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

LUWI-21 FEB 2014
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL
PRAKTIK KEDOKTERAN
(PNPK)
SPO disusun dalam bentuk panduan
praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL DI RS

1
.
LUWI-21 FEB 2014
PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
CLINICAL PATHWAY
PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk,
high cost
Predictible

PENYUSUNAN Tim
PELAKSANAAN
IMPLEMENTASI DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN
VARIASI PELAYANAN <
LUWI-21 FEB 2014
AUDIT
CP
POST
IMPLEMEN
TASI
VARIANCE
>>>
VARIANCE
BERKU
RANG
PRA
IMPLEMEN
TASI
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan




dr Luwi - PMKP 10 des 2013 76
LUWI-21 FEB 2014
IND 1 2 3 4
N
D
SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
luwi-15 maret 2014 78
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)
Tindak lanjut
(dicegah/ditangani)
Buat laporan insiden ( isi formulir
pada akir kerja dan diserahkan ke
Ka unit)
Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)
Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS
Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause
Analysis (RCA)
Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada direksi
Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit
APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring
dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS
LAPORAN IKP

Sutoto.KARS 81
dilakukan untuk menentukan seberapa besar
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan
sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 84
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,
masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.
Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan
tabel matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan
untuk mendapatkan warna bands.

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 86
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 87
TINGKAT
RISIKO
DESKRIPSI
1
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2
Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
3
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5
Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/
bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 88
Probabilitas
Tak Significant
1
MINOR
2
Moderat
3
Mayor
4
Katatrospik
5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan)
5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4

Moderat Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Rendah

Rendah

Moderat Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali)
1
Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim


Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian
seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien
meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 89
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 90
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH
(TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE
(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW
(RENDAH)
Risiko rendah dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan
warna bands risiko.
Bands risiko adalah derajat risiko yang
digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau,
kuning, merah.
Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah investigasi sederhana
Bands hijau : sedang inv. sederhana
Bands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA
Bands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
OVERVIEW PMKP
SENTINEL
KNC
KTD
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA
MERAH &
KUNING
RISK
GRADING
BIRU &
HIJAU
PMKP
6, 7, 8
92
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %
JML PASIEN RI
BULAN NOV 2013
800 pasien
JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI
Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 800 RM dilakuku
kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah
akurat
RENCANA TINDAK
LANJUT
Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,
sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal
LUWI-21 FEB 2014