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org
Unidad de dolor torcico
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Dolor Torcico
Identificar condiciones que amenazan la vida
T Tromboembolismo Pulmonar

O Oclusin Coronaria (SCA)

R DeRRame pericrdico (taponamiento)

A Aneurisma Disecante de Arta

X Neumotrax
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Dolor Torcico
Es unas de las causa ms frecuentes de atencin,
8-10% en EEUU y Europa.
1 de cada 3 pacientes evaluados son SCA, 2/3
anginas inestables, 1/3 IAM.
Hasta el 8% son dados de alta cursando un SCA.
Mortalidad el doble de lo esperado si hubieran
sido internados.
40% de internaciones innecesarias por pacientes
de bajo riesgo.
Zalenski RJ, et al. National heart attack program position paper: chest pain centres and programs for The evaluation
of acute cardiac ischemia. Ann Emerg Med 2000;35:462.
Bassan R, et al. Unidades de dolor torcico: estado actual del manejo de pacientes con dolor torcico en los
servicios de emergencias. Rev Esp Cardiol 2001;54:1103.
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INICIO DE SNTOMAS
- RECONOCIMIENTO
REGISTRO NACIONAL DE INFARTO DE MIOCARDIO
1/3 PACIENTES SIN DOLOR TORCICO
DT (-) DT (+)
EDAD 74 aos 67 aos
FEMENINO 49 % 38 %
DIABETES 33 % 25 %
INS CARDIACA 26 % 12 %
PREHOSPITALARIO 7.9 horas 5.3 horas
DIAGNSTICO IAM 22 % 50 %
TRATAMIENTO
MORTALIDAD 23 % 9 %
JACC 1999; 33: 1886-
1894
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UDT
Reducir el N de
internaciones
innecesarias
Realizar el triage de los pacientes
con sospecha de SCA,
estableciendo el nivel de riesgo
No enviar a domicilio AI e
IAM
Establecer rpida
reperfusin en
caso de SCA con supra ST
Disminuir costos
UDT: OBJETIVOS
Bayn J et al. Unidades de dolor torcico. Organizacin
y protocolos para el diagnstico de los sndromes
coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002;55:143.
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Dolor torcico
Unidad de Dolor Torcico Elementos Diagnstico
1. Historia Clnica
2. Electrocardiograma
3. Radiografa de Trax
4. Enzimas/Marcadores de necrosis
5. Prueba Ergomtrica Graduada
6. Otros Mtodos Complementarios
(Ecocardiograma intradolor, EcoEstres,
SPECT/MIBI intradolor, reposo/apremio,TAC
Multicorte)
Bayn J et al. Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolos para el diagnstico de los sndromes
coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002;55:143.
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1-Examen fsico.
2-ECG
3-Historia clnica
Sensibilidad diagnstica
para SCA 90%
Estratificacin de riesgo primaria en las UDT
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Clasificacin de dolor torcico del estudio CASS
y de Diamond y Forrester
CARACTERISTICAS CONSIDERADAS: 1- Localizacin

2- Precipitacin con el esfuerzo

3-Alivio con reposo y con NTG
en menos de 10 min
CASS

Angina definida 86%
Angina probable 61%
Dolor no isqumico
Probablemente no anginoso
Definitivamente no anginoso 14%
Diamond y Forrester

Angina tpica 90-92%
Angina atpica 50-75%
Dolor no anginoso 15-47%
Prevalencia de enfermedad
coronaria
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Probabilidad de IAM
Clinical Feature Likelihood Ratio (95% CI)
Pain in chest or left arm 2.7
Chest pain radiation
Right Shoulder 2.9 (1.4-6.0)
Left arm 2.3 (1.7-3.1)
Both left and right arm 7.1 (3.6-14.2)
Chest pain most important
symptom
2.0
History of MI 1.5-3.0
Nausea or vomiting 1.9 (1.7-2.3)
Diaphoresis 2.0 (1.9-2.2)
Third heart sound 3.2 (1.6-6.5)
Hypotension (SBP<80) 3.1 (1.8-5.2)
Pulmonary rales on exam 2.1 (1.4-3.1)
Panju, et al. J AMA 1998;280:14:1256-1263
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Baja probabilidad de IAM
Clinical Feature Likelihood Ratio (95%
CI)
Pleuritic chest pain 0.2 (0.2-0.3)
Chest pain sharp or
stabbing
0.3 (0.2-0.5)
Positional chest pain 0.3 (0.2-0.4)
Chest pain reproduced
with palpation
0.2-0.4
Panju, et al. JAMA 1998;280:14:1256-1263
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RAZN DE PROBABILIDAD NEGATIVA 0.2

- REPRODUCIBLE CON PALPACIN
- REPRODUCIBLE CON MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
- PLEURTICO
- PUNZANTE
- IRRADIADO A MIEMBROS INFERIORES
DESCRIPCIN DEL DOLOR
DOLOR SUGESTIVO DE ISQUEMIA MIOCRDICA

- SENSIBILIDAD 87 %
- ESPECIFICIDAD 80 %
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Ninguna caracterstica del dolor precordial tiene el poder suficiente
como para decidir el alta del paciente.
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POBLACIN
GENERAL
DESARROLLO DE
ENFERMEDAD CORONARIA
PACIENTE CON
DOLOR TORCICO
DIAGNSTICO DE SNDROME
CORONARIO AGUDO
FACTORES DE
RIESGO
?
10 AOS
DPTO DE
EMERGENCIAS
FACTORES DE RIESGO
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6 Horas
Determinacion de Enzimas(Ck-MB y Troponina)
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DOLOR TORCICO
TROPONINA
NEGATIVA POSITIVA
SCA
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO / 30 DAS = 94
99.6 %
6 8 HORAS
Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol. 1998. / Johnson y col. Am Heart J. 1999
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Troponinas especificas cardiacas

Normalmente no detectables en normales.
Pueden ser positivas con MB negativa.
Valor diagnstico y pronstico.
Predictoras de IAM y Muerte.
Gua estrategias de tratamiento mas agresivas.
SCA sin SST: Estratificacin de
Riesgo
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Valor Pronostico de Troponina T o I
Meta-Analysis
T +
T+
1.9
6.7
6.4
20.8
0
5
10
15
20
25
Muerte Muerte/IAM
%

RR 3.9
(2.9-5.3)
RR 3.8
(2.6-5.5)
Heidenreich PA. J Am Coll Cardiol. 2001;38:478-485
SCA sin SST
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NIVEL DE TROPONINA I y
MORTALIDAD
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0-<0,4 0,4-1 1-<2 2-<5 5-<9 >9
%
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

a

4
2

d

a
s

Nivel de troponina I (ng/ml)
p<0.001
SCA sin SST
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CK/CKMB
Limitaciones:
Baja especificidad.
MB puede elevarse en dao muscular
esqueltico.
Varias isoformas no siempre
diferenciables.
SCA sin SST: Estratificacin de
Riesgo
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El dilema..

Que hacemos con el paciente con
Dolor Torcico agudo con
electrocardiograma inespecfico,
marcadores negativos y descartadas
causas no vasculares?
(20-45% de los casos)
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La Prueba Ergomtrica Graduada es
el procedimiento inicial en la
valoracin diagnstica y pronstica
de la mayora de los pacientes
que ingresan a una UDT.
Aros F, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola
de Cardiologa en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol 2000:
53;1063.
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Que demanda el
mdico a los
mtodos
complementarios
Confirmacin
sospecha
diagnstica
Disponibilidad
Relacin
Costo-eficacia
Pronstico
Sostn en la
decisin teraputica
Exenta
de efectos
adversos
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ERGOMETRIA PRE-ALTA EN LA
UNIDAD DE DOLOR TORACICO

SEGURIDAD
UTILIDAD
DIAGNOSTICO
PRONOSTICO
COSTO/EFICACIA
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Autor
No
Pts.

%tests+ VPN VPP Ef. Adv.
Event.
Tsakonis 1991 28 17.8 100% 0
Kerns et al 1993 32 0 100% 0
Lewis and 1994
Amsterdam
93 13.0 100% 46% 0
Gibler et al 1995 782 1.2 99% 44% 0
Gomez et al 1996 100 7 100% 0% 0
Zalenski 1997 224 8 98% 16% 0
Polanczyk 1996 276 24 98% 15% 0
Kirk et al 1998 212 12.5 100% 57% 0
Amsterdam et al 2002 1000 13 88.7% 33% 0
Estudios con ergometra en las UDT
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BAJO RIESGO: Estabilidad hemodinmica,
ECG sin isquemia y sin arritmias
PEG INMEDIATA
(0 complicaciones)
ERGOMETRIA I NMEDI ATA EN LA UDT
1000 pacientes con dolor
ESTRATIFICACION CLINICA
Sin dosaje de marcadores sricos
Amsterdam EA et al. J AmCollCardiol, 2002 ; 40: 251-6.
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Dolor Torcico
Prueba Ergomtrica Graduada
Limitaciones

Incapacidad fsica.
Electrocardiogramas basales no
interpretables confundidor (Marcapaso,
hipertrofia ventricular, alteraciones de la
conduccin).
Frmacos.
Mujer Edad (?)
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ERGOMETRIA EN LA UDT:
Recomendaciones prcticas
> 6 METS*o > 85% FCM

La PEG es diagnstica?

* > 75 aos CF > 4 METS.
ALTA
VP (-) diagnstico y
pronstico a 30 das
Estudio con imgenes:
Medicina nuclear,
Eco estrs
SI NO
Stein R et al. AHA Science Advisory. Circulation
2000;102:1463
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Dolor Torcico
Tcnicas de Imgenes Cardacas
Conceptos
En comn; no invasivas
Todas se basan en el anlisis de seales
que surgen del corazn; I stopos
que atraviesan el corazn; CardioTC
que se reflejan en el corazn; Ecocardiografa-Doppler
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ECOCARDIOGRAMA - REPOSO
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Ecocardiograma - Reposo
Cul es la certeza diagnstica del Eco en el SCA?
SENSIBILIDAD 93%
ESPECIFICIDAD 59%
VPN 98%
VPP 45%
SENSIBILIDAD 86%
ESPECIFICIDAD 78%
VPN 92%
VPP 55%
IAM
SCA
Ioannidis J, et al. Acurracy of imaging technologies in the diagnosis of acute cardiac ischemia in the Emergency
Departament: Meta-analysis- Ann Emerg Med 2001;37:471
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Rpido
Accesible
Seguro
Indoloro
Econmico
Informacin en tiempo real
Aporta otros diagnstico.
Ecocardiograma Reposo
VENTAJAS
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Ecocardiografa. Rev Esp
Cardiol 2000;53:663
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Operador dependiente
La Especificidad disminuye en paciente con IAM
previo
Motilidad normal en IAM pequeos
Las alteraciones de la motilidad pueden ser fugaces
> el 10% de los estudios no son interpretados
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Ecocardiografa. Rev Esp Cardiol
2000;53:663.
Ecocardiograma Reposo
DESVENTAJAS
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Conclusiones
El Ecocardiograma-Doppler tiene mayor sensibilidad y
VPN que el ECG en el IAM, y en la Angina, cuando se realiza
con dolor.

Aporta informacin para otros diagnstico; TEP, pericardio,
Arta, valvulopatas, pleura, etc.

Brinda informacin pronstica en paciente con deterioro de
la motilidad global.


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Ecocardiograma - Reposo
INDICACIONES
1. Pacientes con dolor torcico , sospecha de SCA,
con ECG no concluyente y en que el
Ecocardiograma se puede realizar intradolor.
2. Paciente con dolor torcico y sospecha de
Diseccin Artica, TEP, valvulopata,
pericardiopata, miocardiopata.
3. Paciente con dolor torcico,
hemodinamicamente inestable.
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Ecocardiografa. Rev Esp Cardiol
2000;53:663.
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ECOESTRES
Esfuerzo/Frmacos
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ECOESTRES
Esfuerzo/Frmacos
UTILIDAD

Mayor Sensibilidad (78-100%) y
Especificidad (64-100%) que la Prueba
Ergomtrica Graduada.
Valor predictivo Negativo cercano al 100%.
Informacin en tiempo real.
Bedetti G, et al. Stress Echo in Chest pain unit: The SPEED trial. Int J of Cardiol 2005;102:461.
Masip Arturo, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en ecografa. Rev Esp
Cardiol 2000;53:663.
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Operador dependiente
Disponibilidad
La Especificidad disminuye en paciente con IAM
previo
Las alteraciones de la motilidad pueden ser
fugaces
> el 10% de los estudios no son interpretados
ECOESTRES
Esfuerzo/Frmacos
DESVENTAJAS
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Ecocardiografa. Rev Esp Cardiol
2000;53:663.
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Perfusin miocrdica de reposo
con MIBI/SPECT
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Perfusin miocrdica de reposo con
MIBI/SPECT
UTILIDAD
Elevada Sensibilidad y Valor Predictivo
Negativo para descartar SCA.

Reduce tiempo de estada en el
Departamento de Emergencia e internaciones.

Reduce Costos.
Taub CC et al. Imaging in the Emergency Departament. J Nucl Cardiol 2003;10:333.
Jaume Candell-Riera et al. Gated-SPECT precoz de perfusin miocrdica en los pacientes con dolor torcico y
electrocardiograma no diagnstico en urgencias. Rev Esp Cardiol 2004;57:225
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Perfusin Miocrdica con Apremio
(Esfuerzo Frmacos)
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Perfusin Miocrdica con Apremio
(Esfuerzo Frmaco)
UTILIDAD
Elevada Sensibilidad y Valor Predictivo
Negativo para descartar SCA.

Reduce tiempo de estada en el
Departamento de Emergencia e internaciones.

Reduce Costos.
Taub CC et al. Imaging in the Emergency Departament. J Nucl Cardiol 2003;10:333.
Jaume Candell-Riera et al. Gated-SPECT precoz de perfusin miocrdica en los pacientes con dolor torcico y
electrocardiograma no diagnstico en urgencias. Rev Esp Cardiol 2004;57:225
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N=503
Pacientes
PEG
(%)
ECO
ESTRS (%)
SPECT
ESFUERZO (%)
SENSIBILIDAD 43 85 86
ESPECIFICIDAD 95 95 90
VPN 88 97 97
VPP 66 81 67
PD (Precisin
Diagnstica)
85 93 89
UNIDAD DE DOLOR TORCICO
PEG ECOESTRS SPECT
ESFUERZO
Conti A, et al. Assessment patients with low-risk chest pain in the emergency departament: head-to-head
comparison of exercise stress echocardiografy and exercise myocardial SPECT. Am Heart J 2005;149:894.
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TAC CORONARIA MULTICORTE
LA VEDETTE
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TAC CORONARIA
MULTICORTE
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Athappan et al. Meta-analysis. Int. J. of Cardiology 2009
TAC Coronaria Multicorte. Metaanlisis
16 Estudios 1119 pacientes
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TAC Coronaria Multicorte. Metaanlisis
16 Estudios 1119 pacientes
SENSIBILIDAD
Athappan et al. Meta-analysis. Int. J. of Cardiology 2009
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TAC Coronaria Multicorte. Metaanlisis
16 Estudios 1119 pacientes
ESPECIFICIDAD
Athappan et al. Meta-analysis. Int. J. of Cardiology 2009
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TAC CORONARIA
MULTICORTE
UTILIDAD
Elevada Sensibilidad y Valor Predictivo
Negativo para descartar SCA.
Diagnstico precoz.
Reduce tiempo de estada en el
Departamento de Emergencia e
internaciones.
Reduce Costos.
Otro Diagnsticos. Triple Rule Out.

Udo Hoffmann et al. Coronary Multidetector Computed Tomography in the Assessment of Patients Whith Acute Chest
Pain. Circulation 2006;114:2251.
Ronen Rubinshtei et al. Usefulness of 64-Slice Cardiac Coronary Syndromes and Predicting Clinical Outcome in
Emergency Departament Patients With Chest Pain of Uncertain Origin. Circulation 2007;115:1762-
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TAC MULTICORTE
DISECCIN ARTICA
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TAC CORONARIA
MULTICORTE
DESVENTAJAS
1. Baja disponibilidad, costo elevado de la
prestacin.
2. Escass de operadores experimentados.
3. Frecuentes contraindicaciones (IR, irregularidad
en el ritmo, FC altas, alergias al Iodo,
contraindicaciones para el uso de BB).
4. Ausencia de informacin fisiolgica del flujo
coronario que conduce a cateterismos y ATC
innecesarias (reflejo oculo-estentico).

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CONCLUSIONES
1. No hay evidencias sufiencientes para la utilizacin de
rutina de estudios de imgenes de reposo en poblaciones
no seleccionadas .
2. El ecocardiograma y el SPECT de reposo seran de
utilidad en subgrupos de pacientes, sin historia de IAM,
durante o muy cercano al episodio de dolor, con
operadores experimentados e integrados a sistemticas
diagnstica.
3. No se recomienda el uso sistemtico de la TAC Multicorte,
es de utilidad en casos seleccionados, con examinadores
experimentados, dado su alto valor predictivo negativo
para descartar lesiones coronarias y/o con sospecha
clnica de otra patologa vascular.
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Muchas Gracias