SUPORTE NUTRICIONAL

PARENTERAL


Dr. WILSON VINUEZA GALARRAGA
CRM: 97310
Especialista em Nutrio Clnica e Metabolismo
Pelo GANEP
DIRETOR CLINICO DA EMTN do HRVR

HRVR
Dr. Wilson Vinueza Galrraga
Farmacetica: Flvia Rascado M. Muniz
Nutricionista: Aparecida R. Barbosa
Enfermeira : Marisa Thomazim
Colaborador: Robson Regio Pinto

Pariquera au-SP, 20 de setembro de 2010
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL
HOSPITAL REGIONAL DO VALE DO RIBEIRA

Um pouco de histria...
Primeiros relatos no sculo XIV, porm seus
primeiros resultados no se mostraram satisfatrios.

As primeiras solues glicosadas e hidrossalinas
apareceram no incio do sculo XVII, mas somente no
sculo XX, mais especificamente 1968, houve a
sistematizao da Nutrio Parenteral atravs da
proposta de Dudrick da Universidade da
Pensilvania, a qual provava a eficcia e a
aplicabilidade segura do uso do mtodo.
1. Definio de Nutrio Parenteral (NP)

Soluo ou emulso, composta
basicamente de carboidratos,
aminocidos, lipdios, vitaminas e
minerais, estril, acondicionada em
recipiente de vidro ou plstico, destinada
administrao intravenosa em
pacientes desnutridos ou no, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
visando a sntese ou manuteno dos
tecidos, rgos ou sistemas.
(Portaria n 272, de 8 de abril de 1998)
Soluo estril que contm todos os
nutrientes necessrios
ao paciente, administrada pela via
endovenosa
Total: Oferece todos os
nutrientes essenciais e
equilibrados para suprir as
necessidades bsicas
Parcial: Como suplemento
para completar a oferta
calrica via enteral e/ou oral
2. Vias de Acesso
2.1 Acesso perifrico:
Soluo de glicose (5-10%) associada a aminocidos e eventualmente
lipdios administrada diretamente a uma veia perifrica de baixo
calibre
(geralmente nos braos);
Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos
utilizados;
Utilizada por perodos entre 7 a 10 dias, porque em geral no atinge as
necessidades nutricionais do paciente.
Mdia calrica em torno de 1000-1500Kcal/dia e osmolaridade
<900mOsm/L
Indicaes: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfuno do trato
gastrointestinal no complicada (PO apendicectomia, pequena
resseco
intestinal com SNG aberta em alto dbito, em boas condies
nutricionais e
que possam retornar ingesta oral rapidamente;
2. Vias de Acesso
2.2 Acesso Central:
Tambm conhecida como Nutrio Parenteral
Total (NPT);
Administrada por meio de uma veia de grande
dimetro (geralmente subclvia ou jugular interna)
diretamente ao corao;
Indicada por perodos mais longos (superior a 7-
10 dias) porque oferece melhor aporte energtico
e protico;
Osmolaridade superior a 1000mOsm/L;
Indicaes: pacientes que no possam tolerar
ingesto oral ou enteral (SIC, leo paraltico,
trombose intestinal)
2.2.1 PUNO DA VEIA SUBCLVIA
Ambos os lados podem ser
puncionados
Anestesia local lidocana
2.2.2 PUNO DA VEIA JUGULAR
Mais segura que a puno subclvia
Pode ser bilateral alguns
autores indicam lado direito evitar
leso do ducto torcico
3. Cateteres
3.1 Cateter venoso central
Os cateteres devem ser posicionados para
a veia cava superior ou
inferior (sentido corao) e suas posies
devem ser muito bem
certificadas por radiografia.
Cateteres duplo e triplo lmen podem ser
utilizados se uma via for
destinada exclusivamente para a NP
Modelos de cateteres duplo-lmen
3. Cateteres
3. Cateteres
3.2 Cateter venoso perifrico
Recomenda-se a troca do local de
insero a cada 72 horas (INS1998)



Evitar Flebite
4. Indicaes da NPT
Fatores que devem ser
considerados na deciso de uso da
NPT:
Previso da durao da terapia;
Limitao de infuso hdrica;
Acesso venoso disponvel (distrbios
de coagulabilidade, anasarca);
4. Indicaes da NPT
Trato digestivo no funcionante, obstrudo
ou inacessvel com previso que esta
condio continuar por pelo menos sete dias;
Absoro de nutrientes incompleta;
Incapacidade para tolerar ingesto
enteral;
Quando as condies acima esto
associadas ao estado de desnutrio no
corrigveis por NE
4.1 Pr-operatria
Particularmente doentes portadores
de desnutrio
perda de 15% do peso corpreo
com doenas obstrutivas no TGI alto,
cncer,politrauma, HIV, etc.
7 a 10 dias pr-operatrio (ASPEN,
1998)
4.2 Complicaes cirrgicas ps-operatrias

Fstulas intestinais
leo prolongado ou paraltico
Infeco peritoneal
Grandes cirurgias abdominais
4.3 Ps-traumtica
Leses mltiplas
Trauma abdominal grave (que no se pode fazer jejunostomia)
Infeco (controvrsias na sepse)
Isquemia mesentrica
4.4 Desordens Gastrintestinais
Mucosite severa por quimioterapia (ASPEN, 1998)
Vmitos crnicos
Doena intestinal infecciosa
Pancreatite aguda grave e/ou necrotizante
SIC (fase inicial)
Hiperemese gravdica
4.5 Obstruo Intestinal

Neoplasias intestinais
Aderncias
Mal formao do TGI
Fecaloma inopervel
4.6 Molstia inflamatria intestinal
Colite ulcerativa
Doena de Crohn
Facilita a remisso de 60-80% dos pacientes com doena de
Crohn (ASPEN, 1998)
4.7 Condies peditricas
Prematuridade
M formao congnita do TGI atresia intestinal
Gastrosquise (defeito no fechamento da parede abdominal
anterior fetal, com eviscerao de rgos)
5. Contra - Indicaes
Pacientes graves em instabilidade
hemodinmica (hipovolemia, choque
cardiognico ou choque sptico)
Anria sem dilise
Pacientes terminais (end of life)
Pacientes em sepse (?)
6. Mtodos de administrao da
nutrio parenteral (NP)
6.1 Administrao contnua de NP

Consiste na infuso contnua de nutrientes, em 12 a 24
horas,
com fluxo constante, sem interrupo.
Geralmente se inicia com uma infuso de 30 a 40 ml/hora
(cerca de 50% das necessidades protico-calricas) progredindo
de acordo com a tolerncia do paciente, tendo como principais
parmetros os nveis sricos de glicose e o quadro clnico do
paciente, at alcanar as necessidades nutricionais calculadas e
prescritas.
Utiliza-se principalmente em pacientes hospitalizados.
6. Mtodos de administrao da
nutrio parenteral (NP)
6.2 Administrao cclica de NP
Consiste na infuso da NP em perodos de 12 a 18 horas,
geralmente durante a noite. o mtodo ideal para pacientes
domiciliares, pois a soluo administrada noite permitindo
que o paciente realize suas atividades normais durante o dia.
A infuso comea de forma escalonada com gotejamento
lento, aumentando a velocidade a cada 20 a 30 minutos, at
alcanar o perodo em que se mantm constante a velocidade de
infuso.
fundamental controlar a glicemia para evitar estados de hiper
ou hipoglicemia.
Controle glicmico

Para um melhor controle
glicmico recomendado
o uso de bomba infusora
para administrao da NP,
independente do mtodo
de infuso
(cclica ou contnua)
7. Complicaes da Nutrio Parenteral
7.1 Complicaes mecnicas
Complicaes surgidas durante insero
do cateter
Complicaes mecnicas relacionadas ao
cateter
7.2 Complicaes metablicas
7.3 Complicaes infecciosas
7.4 Complicaes gastrintestinais
7.5 Complicaes psicolgicas
7.1 Complicaes Mecnicas
So relacionadas puno das
veias
profundas e introduo do cateter
venoso central
Causas:
Falta de habilidade da equipe
Uso prolongado de NP
7.1.1 Complicaes Mecnicas relacionadas
com a insero do cateter
Pneumotrax (perfurao da pleura e/ou
pulmo)
Puno e lacerao arterial e/ou venosa
Hemotrax (Penetrao de ar na cavidade
pleural)
Leso do plexo braquial
Leso do ducto torcico
Embolias (formao de corpo estranho no
pulmo ou no cateter que pode causar
obstruo de vasos)
Mal posicionamento do cateter
7.1.2 Pneumotrax
Fatores predisponentes:
Inabilidade da equipe mdica
Paciente com obesidade mrbida,
caquexia e deformidade torcica
Hipovolemia
Pacientes com contraturas
musculares involntarias
7.1.2 Pneumotrax
Sintomas:
Assintomtico
Dor torcica, dispnia, cianose,
tosse persistente
Conduta:
Radiografia de trax
Drenagem
Observao
7.1.3 Embolia gasosa
Fatores predisponentes
Inspirao profunda do paciente no momento da
introduo do cateter na subclvia
Uso de bombas de infuso
Sintomas
Dor torcica, hipotenso arterial, taquipnia,
cianose, desorientao
Conduta
Manter o paciente em decbito lateral esquerdo
7.1.4 Embolia por cateter
Fatores predisponentes
Retirada do cateter sem retirada
concomitante da agulha
Agitao do paciente no momento do
procedimento
Conduta
Retirada transvenosa do cateter
7.1.5 Leso do ducto torcico
Fatores predisponentes
Puno da subclvia esquerda
Sintomas
Drenagem da linfa no local da puno
Infiltrao subcutnea
quilotrax
Conduta
Drenagem do quilotrax
Limitao da ingesto oral de lipdios
7.1.6 Puno e lacerao arterial
Fatores predisponentes
M tcnica da equipe
Alteraes anatmicas
Obesidade e mal posicionamento do paciente

Sintomas
Retorno de sangue vermelho vivo com presso aumentada e
pulstil

Conduta
Compresso digital da artria contra a primeira costela por 5
a
10 min.
Remoo da agulha do paciente em posio de Fowler
7.1.7 Mal posicionamento do cateter
Fatores predisponentes
Posio inadequada do paciente
M tcnica da equipe
Sintomas
Sinais de tromboflebite
Edema e infiltrao do tecido subcutneo
no local de insero do cateter
Conduta
Reposicionamento do cateter
7.2 complicaes mecnicas
relacionadas ao cateter:
Trombose venosa (formao de
cogulo)
Ocluso do acesso venoso
Sada acidental do cateter
7.2.1 Trombose venosa
Fatores predisponentes
Cateter formado por material trombognico
Localizao inadequada da ponta do cateter
Administrao de solues hiperosmolar em veias de menor
calibre
Sintomas
Cianose acompanhada de edema e rubor
Possvel edema do membro ipsilateral ao acesso venoso
Sinais de infeco no trajeto da jugular
Conduta
Recolocao do cateter na via contralateral
Fibrinolticos e anticoagulantes
Tratar a tromboflebite
7.2 Complicaes metablicas
7.2.1 Hiperglicemia
Fatores predisponentes
Hipercatabolismo
Pancreatite
Sepse
Diabetes mellitus
Infuso rpida da NP
Metabolismo HIPERGLICEMIA
7.2.1 Hiperglicemia
Sintomas clnicos
Mucosas desidratadas (desidratao)
Cefalia
Confuso
Polidipsia e poliria
Coma hiperglicmico (>200 ml/dl)
7.2.1 Hiperglicemia
Preveno
Monitoramento do paciente
Glicemia capilar e sangunea de rotina
Sinais vitais
Balano hdrico
peso
Exame da urina (glicose)
Infuso em velocidade constante da NP
Conduta
Controlar glicemia
Monitorizar a infuso de NP, Controle rigoroso da diurese
Corrigir o metabolismo
7.2.2 Hipoglicemia (< 70mg/dL)
Fatores predisponentes
Suspenso abrupta da NP
Insulina em excesso
Sintomas clnicos
Ansiedade
Tremor
Nusea
Palpitao ( taquicardia )
palidez
7.2.2 Hipoglicemia
Preveno
Avaliao adequada das necessidades do
paciente
Suspender a NP de forma gradual
Monitorizao da glicemia
Conduta
Administrar glicose a 5 ou 10% - mesma
velocidade da infuso de NP
7.2.3 Hipovolemia
Fatores predisponentes
Aporte inadequado de lquidos
Poliria (>1800mL/dia)
Sintomas clnicos
Desidratao
Perda de peso
7.2.3 Hipovolemia
Preveno
Avaliao correta das necessidades
do paciente
Monitorizao do paciente com
registro rigoroso
Observao da diurese
Conduta
Adequar o equilbrio hidro-eletroltico
7.2. 4. Hipercapnia
Fatores predisponentes
Excesso de carboidratos
Sintomas clnicos
Elevao do CO2 no sangue
Taquipnia (alcalose respiratria)
Conduta:
Reduzir a ingesto de glicose
Completar as necessidades energticas
com lipdeos
7.2. 5. Deficincia de cidos graxos essenciais
Fatores predisponentes
NP sem lipdeos (soluo 2:1)
Sintomas clnicos
Descamao da pele
Queda de cabelo
Dificuldade de cicatrizao
Suscetibilidade a infeces
Transtornos visuais e do SNC
7.2. 5. Deficincia de cidos graxos essenciais
Preveno
Administrar 0,5g/kg/dia de cidos
graxos de cadeia longa (W3 e W6);
7.2.6 Alteraes sseas
Fatores predisponentes:
Terapia NP prolongada
Aporte de clcio insuficiente
Aporte insuficiente de vitamina D
Sintomas clnicos:
Paresias (paralisia leve), tetania (contratura
muscular), irritabilidade e arritmia ventricular
Preveno:
Acrescentar clcio e fsforo na NP
Fisioterapia
Favorecer a exposio do paciente ao sol
7.3 Complicaes infecciosas
A morbidade e mortalidade entre 10 e
20% podem correr
pelas complicaes infecciosas

O tempo de internao

imunossupresso e desnutrio

Os custos hospitalare
7.3 Complicaes infecciosas
7.3.1. Complicaes Spticas
Os problemas spticos representam uma das
complicaes mais graves da NP, chegando a
ameaar a vida do paciente.
As infeces no local de insero podem ocorrer
por falhas durante a colocao do acesso venoso,
durante os cuidados do paciente ou podem ser
provocadas por fontes de infeco remotas.

Translocao bacteriana por jejum prolongado
7.3 Complicaes infecciosas
7.3 Complicaes infecciosas
7.3 Complicaes infecciosas
7.4 Complicaes gastrintestinais
7.4 Complicaes gastrintestinais
7.4 Complicaes gastrintestinais
Sndrome de Realimentao
Em pacientes gravemente desnutridos, pode
ocorrer a sndrome de realimentao, definida
como um conjunto de transtornos clnicos
secundrios depleo de nutrientes,
especialmente fsforo, magnsio, potssio,
tiamina, e alterao da homeostasia dos
lquidos e do metabolismo da glicose

Mora R. EI Sndrome de Realimentacin. En: So-porte Nutricional Especial. Ed.
Bogot: Edito-rial Mdica Panamericana, 1997. p.88-90, 164-177.
Sndrome de Realimentao
Sndrome de Realimentao
7.5 Complicaes psicolgicas
8. Monitorizao da NP
Segundo a Portaria n. 272, de 1998, que
regulamenta os requisitos mnimos para o uso
da nutrio parenteral

(NP), todos os pacientes que recebem essa
terapia nutricional devem ser controlados
quanto eficcia do tratamento, efeitos
adversos e modificaes clnicas que
possam influenciar na qualidade da dieta
Como monitorizar?
Testes laboratoriais fornecem dados objetivos e de grande
importncia para a identificao de alteraes nutricionais
Grau de hidratao do paciente, diurese e clculo do balano
hdrico
Sinais clnicos de distrbios hidroeletrolticos
Alteraes do nvel de conscincia
Curva trmica
Tratamentos farmacolgicos concomitantes,
Alteraes antropomtricas, hematolgicas e
hemodinmicas,
assim como modificaes em rgos e sistemas cujas funes
devem ser verificadas periodicamente

(Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria n 272, de
8 de abril de 1998, Ministrio da Sade. Aprova o Regulamento Tcnico para
fixar os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Parenteral)
Exames bioqumicos de rotina
Exame controle observao
MUITO OBRIGADO !!!!