Shock y Urgencia

Cd. Renzo Patricio Vargas Lazo

Es el desequilibrio entre la
entrega y la demanda de
oxigeno debido a insuficiencia
del aparato circulatorio.
Fisiopatologa


La perfusin global tisular es determinada
por la resistencia vascular sistmica
(systemic vascular resistance - SVR) y el
dbito cardiaco (cardiac output - CO).
Fisiopatologa
SVR est relacionada directamente a la
longitud del vaso y la viscosidad de la
sangre e inversamente al dimetro del vaso.
La longitud del vaso y la viscosidad de la
sangre son valores relativamente fijos,
mientras el dimetro del vaso (una funcin
determinada por factores autonmicos y del
endotelio) es el determinante ms dinmico
de SVR.
Fisiopatologa
El dbito Cardaco (CO) es el producto de la
frecuencia cardiaca y volumen de eyeccin
El volumen de eyeccin est determinado
por:
Precarga (llene ventricular)
Contractilidad Miocrdica (funcin de bomba)
Poscarga (la resistencia al flujo de la sangre)
Fisiopatologa
La resistencia vascular sistmica y
dbito cardaco son conceptos clnicos
importantes que ayudan a distinguir entre
diferentes formas de Shock.
Aunque estas variables se puedan medir
utilizando directamente un catter en arteria
pulmonar, la atencin cuidadosa al examen
fsico a menudo proporciona los indicios
diagnsticos cruciales.
Fisiopatologa
Hipoxia celular
Todos los tipos de shock llevan a la entrega
inadecuada de oxgeno a las clulas.
La hipoxia celular consecuente lleva a
metabolismo anaerobio, teniendo como
resultado aumento de la produccin de cido
lctico (es decir, acidosis metablica y
produccin reducida de adenosina trifosfato
[ATP]).
El agotamiento de ATP reduce el sustrato para
procesos metablicos dependientes de energa
y tiene como resultado disfuncin de la
membrana celular.
Fisiopatologa
Hipoxia celular
La liberacin de enzimas lisosomales puede
contribuir tambin a dao de la membrana y
proteolisis.
El dao celular que afecta el rgano-especfico o
el endotelio vascular, puede ocurrir tambin con
agentes tales como endotoxinas, mediadores
inflamatorios, o metabolitos radicales libres.
Finalmente, si no revertido, estos procesos
llevan a la muerte de la clula y disfuncin
consecuente del rgano.
Fisiopatologa
Respuesta Refleja
Aumento de la actividad simptica ocurre
en respuesta a la hipotensin y es
mediada por baro-receptores carotdeos
y articos.
La secrecin de Catecolaminas causa
vasoconstriccin, taquicardia, y aumento
del dbito cardaco.
Fisiopatologa
Respuesta Refleja
Receptores de estiramiento en la vena cava y
aurculas pueden ser tambin importantes en
algunos tipos de shock
La disminucin de la presin intra-auricular,
durante la hipovolemia, da como resultado una
disminucin del estmulo y disminuye la
actividad eferente de estos receptores.
Esto lleva a secrecin de hormona antidiurtica,
vasoconstriccin renal,
Finalmente la activacin del eje renina-
angiotensina; producindose retencin de sodio
y agua.
Fisiopatologa
Funcin Cardiaca
La funcin cardiaca alterada es
caracterstica del shock.
En la mayora de las formas de shock, el
debito cardiaco se deprime.
Esto es el resultado de:
Retorno venoso disminuido (precarga)
Disfuncin cardiaca primaria
o factores mecnicos extrnsecos al corazn.
Fisiopatologa
Funcin Cardiaca
Adems, varios factores pueden actuar
recprocamente comprometiendo an ms la
funcin cardiaca.
Como resultado, no es raro, en estados
prolongados de shock desarrollar disfuncin
ventricular izquierda irreversible.
La secrecin de Catecolaminas puede aumentar
el dbito cardiaco precozmente en el curso del
shock (si disminuy la precarga o contractilidad
deteriorada).
As, en algn estado de shock (Ej. sepsis) el
dbito cardiaco puede elevarse inicialmente.
Fisiopatologa
Funcin Pulmonar
Alteraciones en la funcin pulmonar son
comunes en el Shock que van desde
cambios compensatorios en respuesta a
la acidosis metablica hasta una falla
respiratoria.
Esto ltimo es frecuentemente debido al
Sndrome del Distress Respiratorio del
Adulto (Edema pulmonar no cardiognico)
Fisiopatologa
Funcin Pulmonar
1. Alcalosis Respiratoria
Es comn en las etapas precoces del
shock como resultado de la estimulacin
simptica.
Sin embargo la acidosis metablica
usualmente predomina a medida que la
hipoperfusin tisular progresa,
resultando en acidemia.
Fisiopatologa
Funcin Pulmonar
2. Oxigenacin
Insuficiente oxigenacin debido a factores
como:
Aumento de la presin de llenado en el
ventrculo izquierdo
Aumento en la permeabilidad capilar
pulmonar
Neumona aspirativa
Trombo embolismo pulmonar (TEP), etc
Fisiopatologa
Funcin Pulmonar
3. Acidosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria o hipoventilacin
alveolar puede ocurrir secundario a
depresin del Sistema Nervioso Central,
sin embargo frecuentemente refleja
fatiga de la musculatura respiratoria e
implica la necesidad de soporte
ventilatorio mecnico
Fisiopatologa
Funcin Pulmonar
4. El Sndrome Distress Respiratorio del Adulto
Es la ms seria complicacin pulmonar del
shock, con una mortalidad mayor del 50%.
Este sndrome se caracteriza por la acumulacin
pulmonar de agua extravascular debido al
incremento de la permeabilidad alveolo-capilar.
El mecanismo responsable es complejo y no
comprendido completamente.
Sin embargo mltiples factores de riesgo para el
desarrollo del sndrome han sido identificados,
incluyendo sepsis, fracturas mltiples,
transfusiones mltiples, coagulacin
intravascular diseminada y aspiracin
Fisiopatologa
Funcin Renal



Oliguria es la manifestacin ms comn
del compromiso renal en el shock
Fisiopatologa
Funcin Renal
La Oliguria ocurre precozmente en la mayora de los
diferentes tipos de shock, debido a intensa
vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renal
deprimido.
El incremento del tono vascular es mediado por
incremento de la actividad simptica y el sistema renina-
angiotensina.
La perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusin
medular aumenta, esta alteracin resulta en una
disminucin de la filtracin glomerular.
Con una correccin rpida de la volemia se incrementa la
perfusin renal, pero una prolongada hipoperfusin
comnmente termina en una insuficiencia renal aguda.
Fisiopatologa
Isquemia Cerebral
Isquemia Cerebral es poco frecuente en
shock, cuando la Presin Arterial media
(PAM) supera los 60 mm Hg, el rango en
que la auto regulacin es efectiva.
Con una marcada y prolongada
hipotensin, sin embargo ocurre una
isquemia global, resultando en una
encefalopata hipxica o muerte cerebral.
Fisiopatologa
Funcin Heptica
La funcin heptica frecuentemente es afectada
por una prolongada hipotensin.
Puede ocurrir una disfuncin metablica y
necrosis hepato-celular.
Sin embargo la disfuncin heptica no
contribuye a manifestaciones agudas de shock,
con un clearance heptico disminuido las
drogas y sus metabolitos pueden producir
toxicidad (Ej. Toxicidad por lidocaina)
Fisiopatologa
Isquemia intestinal
y necrosis hemorrgica
Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica
puede ocurrir si la hipotensin es
prolongada.
Dependiendo de la severidad de la
hipotensin pueden ocurrir hemorragias
de la submucosa intestinal, ileo y
raramente, perforaciones intestinales.
Fisiopatologa
Efectos Metablicos
Elevacin de la glucosa sangunea es
comn en el shock, debido primariamente
a la glicogenolisis por estimulacin
simptica.
Liplisis tambin puede ocurrir
Sin embargo la disminucin de la
perfusin del tejido adiposo y
posiblemente el metabolismo afectado
puede limitar el uso de cidos grasos
libres como una fuente de energa
Clasificacin
Se reconocen 3 grandes mecanismos de
Shock:
Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico

Obstructivo
Clasificacin
Shock Hipovolmico
El Shock Hipovolmico es el tipo ms
comn de Shock encontrado en nios,
dando cuenta de millones de muertos en el
mundo cada ao.
La mayor causa de muertes debido al
Shock Hipovolmico en nios en pases en
desarrollo es la diarrea.
Shock Hipovolmico


El Shock Hipovolmico resulta de la
disminucin de la precarga.
Porque la precarga es uno de los
determinantes del volumen de eyeccin, el
dbito cardaco falla cuando la precarga
cae.
Shock Hipovolmico


El Shock Hipovolmico puede ser
adicionalmente dividido en dos grandes
categoras basadas sobre la etiologa:
Por prdida de lquidos
Por hemorragia
Shock Hipovolmico
no hemorrgico
Prdida de lquidos:
Causados:
Diarrea
Vmitos
Golpe de calor
Diuresis osmtica (Ej.
hiperglicema)
Quemaduras
Insuficiencia suprarrenal
Adems, el tercer espacio
debido a permeabilidad capilar
aumentada, causa comn de
hipovolmia en pacientes con:
Sepsis
Pancreatitis
Peritonitis
Inflamacin sistmica de
cualquier causa.
Shock Hipovolmico
no hemorrgico
Shock Hipovolmico
hemorrgico
El trauma mayor es la causa ms
comn de Shock hemorrgico.
Otras causas menos comunes
incluyen:
Sangriento gastrointestinal
Sangriento post ciruga
Despus de la crisis de sickle cell
anemia
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est
en shock hipovolmico?
Como principio prctico:
todo paciente hipotenso (sistlica < 90 mm
Hg.) est en shock hasta que se demuestre lo
contrario
El diagnstico de shock puede ser
extraordinariamente difcil de precisar en algunos
pacientes y condiciones.
Tradicionalmente la evaluacin clnica ha sido la
herramienta con la que se ha contado en el
mbito pre-hospitalario y de urgencia.
Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est
en shock hipovolmico?
Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Prdida de
sangre (ml)
< 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Prdida de
sangre (%)
< 15 % 15 30 % 30 40 % > 40 %
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin arterial
Normal. Normal. Disminuida. Disminuida
Presin pulso
Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia
respiratoria
14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
Diuresis (ml/h)
> 30 20 - 30 5 - 15 Mnima
Conciencia Levemente
ansioso
Moderada
ansioso.
Ansioso,
confuso.
Confuso,
letrgico.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Existen varias situaciones en los que la
sensibilidad y especificidad de estos
parmetros son bajas. De stas,
considere que:
Hay un grupo importante de pacientes que
estando en shock mantienen sus:
Signos vitales
Dbitos urinarios
Conciencia
Shock Hipovolmico
hemorrgico



Este grupo, clnicamente estable, tiene
riesgo de desarrollar lesiones por hipo
perfusin tardamente en el curso de su
hospitalizacin.
Shock Hipovolmico
hemorrgico

Este fenmeno es particularmente
frecuente en pacientes jvenes cuya
capacitancia vascular y arteriolas se vaso
contraen intensamente.
Estos pacientes permanecen normo
tensos a pesar de grandes prdidas de
volumen; siendo frecuentemente el
colapso circulatorio la primera
manifestacin objetiva de hipovolemia.
Shock Hipovolmico
hemorrgico

El alcohol, frecuentemente asociado
al trauma, modula la concentracin
de norepinefrina despus de la
lesin; bloqueando la respuesta
vascular y moderando el efecto de la
estimulacin adrenrgica.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Los ancianos frecuentemente no
tienen la reserva cardiovascular para
montar los mecanismos
compensadores en respuesta al
trauma.
La mortalidad en este grupo de los
hemodinmicamente estables con
hipo perfusin no corregida, es
particularmente alta.
Shock Hipovolmico
hemorrgico

Hay que recordar que el flujo se
distribuye de manera diferencial
despus de una prdida aguda de
volumen; pudiendo el flujo renal
normal por ejemplo; mantenerse
hasta con prdidas del 40% de la
volemia.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
En resumen:
Los parmetros clnicos aunque son tiles
en la evaluacin inicial (1-2 horas) tienen
una baja sensibilidad y especificidad.
Hay que mantener una alta sospecha
clnica en grupos de riesgo que
aparentemente se encuentran estables y
no retrasar una monitorizacin invasiva
que permita descartar un estado de hipo
perfusin
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Cunto volumen repongo?
La reposicin de volumen implica una monitorizacin
cercana de sus efectos.
La cantidad de volumen a reponer depender de las
prdidas estimadas y del fluido.
En general, la reposicin con cristaloide se har en una
relacin 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se
repondrn tres de cristaloides) o bien se puede intentar
cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido
de sangre o sus derivados segn necesidad.
El objetivo es el restablecer una presin arterial normal.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Qu va uso para la reposicin?
La velocidad de infusin no depende de la vena que se
escoja. Las venas son estructuras vasculares de
capacitancia.
La velocidad de infusin depender ms bien del calibre y
longitud del catter venoso.
(Mayor dimetro y menor longitud = mayor flujo y menor
resistencia)
Es de eleccin la va antecubital con el tefln de mayor
grosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse.
(14 o 16)
De fallar esta aproximacin puede accederse a la
circulacin central por la va que el operador tenga mayor
destreza y la situacin del paciente permita.
Shock Distributivo

El Shock Distributivo resulta de una
disminucin en la resistencia vascular
sistmica (SVR), con distribucin anormal
del flujo sanguneo dentro de la micro-
circulacin e inadecuada perfusin de los
tejidos.
Shock Distributivo

Puede llevar a hipovolemia funcional con
precarga disminuida.
El shock distributivo se asocia generalmente
con un dbito cardaco normal o
aumentado.
Shock Distributivo

Las etiologas del shock distributivo incluyen:
Sepsis (lejos el mas comn)
Shock Sptico
Shock Anafilctico
Shock Neurognico
Shock Cardiognico

Resulta de la falla de bomba, se
manifiesta fisiolgicamente como una
disminucin de la funcin sistlica y un
dbito cardaco disminuido.
Es comn encontrarlo luego de un IAM.
Shock Cardiognico

Otras causas incluyen:
Ruptura de la pared septal
Regurgitacin Mitral Aguda
Miocardiopata dilatada
Arritmias
Taponamiento cardiaco
EVITE
Maniobras innecesarias mientras su paciente no
est reanimado, Ej. instalacin de sondas, no le
van a servir de nada.
Retrasar la atencin definitiva de su paciente por
exmenes.
Alejarse de su paciente, no lo deje nunca slo,
esto incluye el traslado tanto inter como
intrahospital (scanner etc.)
Olvidarse que el paciente viene acompaado por
alguien que espera informacin.