REPUBLI CA BOLI VARI ANA DE VENEZUELA

UNI VERSI DAD DEL ZULI A

POSTGRADO DE MEDI CI NA I NTERNA
HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA
DRA. ALESSANDRA ACOSTA
R1 MEDICINA INTERNA
TUMORES
NEUROENDOCRINOS
CONSTITUYEN UN GRUPO
ETEROGENEO DE TUMORES CON
LOCALIZACION PRIMARIA EN LA
MUCOSA GASTRICA, PANCRAS,
INTESTINO DELGADO Y GRUESO.
CRECIMIENTO LENTO
MALIGNOS
AGRESIVOS
PRODUCIR PEPTIDOS Y HORMONAS
PRODUCE SINDROMES
TUMORES NEUROENDOCRINOS
SEROTONINA
HISTAMINA
ACTH
VIP
INSULINA
GLUCAGON
CALCITONINA
INCIDENCIA ALREDEDOR DE 2,5 A 5 CASOS POR 100.000 POR AO
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CLASIFICACION
TUMORES
CARCINOIDES
TUMORES
PANCREATICOS
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TUMORES CARCINOIDES
SEGN SU ORIGEN EMBRIOLOGICO:
INTESTINO PRIMITIVO ANTERIOR FOREGUT
INTESTINO PRIMITIVO MEDIO MIDGUT
INTESTINO PRIMITIVO POSTERIOR BINDGUT
PULMON
TIMO
GASTRICOS
DUODENALES
APENDICE
YEYUNO
ILEON
COLON PROXIMAL
COLON DISTAL
RECTO
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CARCINOIDES GASTRICOS
TIPO 1
LOCALIZADOS EN CUERPO O FUNDUS
MULTIPLES
SECRETAN HISTAMINA
BENIGNOS
METASTASIS: NODULOS LINFATICOS, HIGADO
RESECCION QX
VIGILANCIA EN 6 MESES
TIPO 2
MULTIFOCALES
>MALIGNOS
RESECCION QX
METASTASIS
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CARCINOIDES DERIVADOS DEL INTESTINO
PRIMITIVO ANTERIOR
TIPO 3
ALTO POTENCIAL DE MALIGNIDAD
METASTASICOS EN EL DX
SECRETAR HISTAMINA
SX CARCINOIDE ATIPICO: LAGRIMEO, INFLAMACION
PERIORBITARIA Y DIARREA
DOLOR ABDOMINAL
SECRETAN GRELINA HIPERGLICEMIA
CIRUGIA RADICAL
TIPO 4
POBREMENTE DIFERENCIADOS
CA EXO Y ENDOCRINOS MIXTOS
METASTASIS A DISTANCIA
PRONOSTICO < 12 MESES
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CARCINOIDES DERIVADOS DEL INTESTINO
PRIMITIVO MEDIO
PARTE TERMINAL DEL ILEON
METASTASIS 70%: NL MESENTERICOS E HIGADO
DOLOR ABDOMINAL
OBSTRUCCION INTESTINAL
DIARREA
MALA ABSORCION
MASA PALPABLE
CARCINOIDES DERIVADOS DEL INTESTINO
PRIMITIVO POSTERIOR
NO PRODUCEN HORMONAS
CARCINOIDES RECTALES O COLONICOS
SANGRADO, CONSTIPACION O DIARREA
TU RECTALES: PEQUEOS Y BENIGNOS
METASTASIS
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SIMDROME CARCINOIDE
El sndrome carcinoide ocurre en aproximadamente 1 de cada 10
personas con tumores carcinoides, por lo general despus de que el
tumor se ha diseminado al hgado o al pulmn.
Sntomas y Signos En la presentacin Durante el curso de la
enfermedad
Diarrea 32-73% 65-84%
Sofocos 23-65% 63-74%
Dolor 10 34
Asma/Sibilantes

4-8% 3-18%
Pelagra 2% 5%
Cardiopatia carcinoide 11% 14-41%
Ninguno 12% 22%
TUMORES DE LAS CELULAS
DE LOS ISLOTES
Sindromes clinicos
Secretan peptidos y aminas
20% hormonas no medibles en plasma
Clinicamente no diagnosticable
Estado irresecable
Dx: efecto de masa del TU o de la MT
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INSULINOMAS
GASTRIOMAS
GLUCAGONOMA
VIPOMAS
SOMATOSTATINOMA
TU NO FUNCIONANTES
CONSTITUYEN EL 60%
HIPERVASCULARES
TAMAO:< 2cms
10% MULTIPLES
10% MALIGNOS
4-7% ASOCIADO A NEM-1
CASOS ABERRANTES
DUODENO
ILEON
PULMON
CERVIX
HIPERSECRECION
DE INSULINA
SINTOMAS DE
NEUROGLUCOPENIA
SINTOMAS DE LA RESP.
CATECOLAMINERGICA
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NEUROGLUCOPENIA:
CEFALEA
LETARGIA
MAREOS
DIPLOPIA
VISION BORROSA
AMNESIA
RARAMENTE: CONVULSIONES,
COMA O DEFICIT
CATECOLAMINERGICA:
TEMBLOR
ANSIEDAD
PALPITACIONES
NAUSEAS
HAMBRE
SUDORACION
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APARECEN EN LA MAANA Y
PUEDEN SER INDUCIODOS POR
EL EJERCICIO
TRIADA DE WHIPPLE
SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA
GLUCOSA: < 45mg/dl
DESAPARICION DE LOS SINTOMAS CON LA
INGESTA DE AZUCAR
AYUNO
DOCUMENTAR LA HIPOGLICEMIA
NIVELES INAPROPIADOS DE INSULINA > 4,3uUI/dl
PEPTIDO C > 300pcmol/L
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SECRETAN GASTRINA
DERIVAN DEL DUODENO O DEL PANCREAS
SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
2do MAS FRECUENTE
ASOCIADO A MEN-1
MT HEPATICA, NODULOS LINFATICOS Y OSEA
GASTRINA HIPERCLORHIDRIA
ULCERACION DE LA
MUCOSA
AFECTACION
ESOFAGICA
DIARREA
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AFECTACIN:
Duodeno
Pancreas
Sitios intraabdominales (mesenterio, ganglios lifaticos,vias biliares,vias
biliares,higado,estomago,ovario)
Sitios extraabdominales (gastriomas del tabique interventricular
izquierdo del corazon y ca.pulmonar)

MALIGNOS (60-90%)
METASTASIS A: ganglios linfaticos e higado
DOLOR ABDOMINAL (70-100%)
REFLUJO GASTROESOFAGICO (30-35%)
DIARREA (37-73%)
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ULCERA DE LOCALIZACION INUSUAL
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
DIARREA INEXPLICADA
PERDIDA DE PESO
GASTRINA SERICA EN AYUNAS >1000pcg/dl
PRUEBA DE ESTIMULACION CON SECRETINA
SECRECION GASTRICA: > 200pcg/dl
CUANDO
SOSPECHAR????
MT HEPATICA CON SOBREVIDA ALOS 10 AOS
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CRECIMIENTO LENTO
CELULAS ALFA DEL PANCRAS
ASOCIADOS A MEN-1
LESIONES EN COLA DEL PANCREAS
TAMAO: > 6cms
MALIGNOS
MT HEPATICA
PERDIDA DE PESO
ERITEMA MIGRATORIO
NECROLITICO
DIABETES
ESTOMATITIS
DIARREA
GLUCAGON
PLASMATICO EN
AYUNAS >50pcmol/L
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TUMOR FUNCIONALMENTE ACTIVO
SECRETOR DE POLIPEPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO
LOCALIZADO EN LA COLA DEL PNCREAS
MALIGNOS
SOLITARIOS,
DE GRAN TAMAO
MT EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO.
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DIARREA ACUOSA
SEVERA, SECRETORA,
CONTINUA E
INTERMITENTE
INTOLERANCIA A LOS
CARBOHIDRATOS
FOGAJE FACIAL
HIPOKALEMIA SEVERA
PERDIDA DE BICARBONATO
ACIDOSIS HIPERCLOREMICA
HIPOFOSFATEMIA
HIPOMAGNESEMIA
VIP elevado
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Asociados a Sntomas locales y de hipersecrecin
de somastostatina con actividad multisecretoria.
Hiperglicemia (95%)
Colelitiasis (68%)
Diarrea (60%)
Esteatorrea (47%)
Diagnostico:
Niveles elevados de somatostatina
Historia de una masa pancreatica o
extrapancreatica
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Representan el 20% de todos los tumores pancreticos
No estn asociados a sntomas clnicos de hipersecrecin
hormonal
Se presentan en el 5ta y 6ta dcada de la vida
Localizacin en el pncreas en mayor proporcin
Gran tamao
Diagnosticados como hallazgos incidentales
Sntomas causados por efecto de masa
Subgrupo I: Con alteracin cromosmica
Subgrupo II: Sin alteracin cromosmica
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MARCADORES TUMORALES ESPECIFICIDAD
USO PARA DIAGNOSTICO GENERAL

VARIOS
Cromogranina A y B Alta
Polipeptido pancreatico
Coriogonadotropina alfa/beta Baja
USO PARA DIAGNOSTICO ESPECIFICO
TIMO Hormona adrenocorticotropica Intermedia

BRONQUIO
Hormona
adrenocorticotropica/antidiuretic
a
Intermedia
Serotonina-acido
5hidroxiindolacetico en orina
Histamina, pepdidos de
liberacion de gastrina,hormona
liberadora de hormona del
crecimiento, peptido intestinal
vasoactivo,proteina relacionada
con la hormona paratiroidea
Baja
MARCADORES TUMORALES ESPECIFICIDAD
USO PARA DIAGNOSTICO ESPECIFICO
ESTOMAGO Histamina,gastrina Alta
PANCREAS Gastrina, proinsulina,
insulina,glucagon,somatostatina
Alta
Peptido C, neurotensina,
peptido
intestinalvasoactivo,calcitonina
Intermedia
DUODENO Somatostatina, gastrina Alta
LEO Serotonina-acido5-
hidroxiindolacetico
Alta
Neurokinina A,neuropeptido K,
sustancia P
Intermedia
Colon recto Peptido YY, somatostatina Intermedio
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ECOGARFIA
TAC
RMN
10-60%
ANGIOGRAFIA: 40-75%
GAMMAGRAFIA CON RECEPTORES DE SOMATOSTATINA: 57-77%
ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA: 45-60%
LA SPECT Y LA PET-SCAN

PET con 18.fluorodesoxiglucosa
TUMORES AGRESIVOS
PET con serotonina
Pequeos tumores
Detecta recurrencias
Visualiza tumores ocultos
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INSULINOMA: 90-100%, Enucleacin o reseccin
GASTRIOMAS: Duodenotomia y la trasiluminasion duodenal.
Ciruga estndar: Enucleacin o reseccin local
CARCINOIDES GASTROINTESTINALES PEQUEOS: Pueden ser
erradicados por endoscopia <1cm. Reseccin en bloque
METASTASIS HEPATICAS: Mal pronostico QX.
Trasplante Heptico
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Quimioembolizacin con doxorrubicina,estreptozotocina,mitomisina y
fluracilo. Supervivencia de 5 aos(50%)
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Respuesta alta para la disminucin sintomtica y biolgica. Efectos
concomitantes importantes
INTERFERON
Objetivos:
Disminucin de los sntomas
Supresin del crecimiento y diseminacin del tumor
Anlogos de la somatostatina
(Lanretide y octretide)
Agentes quimioterapeuticosolos o combinados
MEDICO
Agentes citotoxicos de primera eleccin
QUIMIOTERAPIA
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Aplicacin y mecanismo Tipo de estudio Respuesta+
BEVACIZUMAB Anticuerpo monoclonal contra el
factor de crecimiento endotelial
vascular
Aleatorizado
Tipo II
18
SUNITINIB Inhibidor de la tirosina cinasa
del receptor 1-3del factor de
crecimiento del receptor del
factor de crecimiento derivado
de las plaquetas,KIT,BRAF,FLT3
Estudio de fase II Carcinoide
2
SORAFENIB Inhibidor de la tirosina cinasa
del receptor del factor de
crecimiento,del receptor del
factor de crecimientoderivado de
las plaquetas,KIT,del receptor 1
del factor de crecimiento de
losfibroblatos
Estudio de fase II

En proceso
VATALANIB Inhibidor de la tirosina cinasa Estudio de fase II En proceso
TEMSIROLIMUS Inhibidor de la proteina cinasa Estudio de fase II

Carcinoides-5
Islotes-7
EVEROLIMUS Inhibidor de la proteina cinasa Estudio de fase II Carcinoides12
Islotes-15
NEOPLASIAS ENDOCRINAS
MULTIPLES
Las neoplasias endocrinas mltiples (NEM) se
caracterizan por la presencia de tumores que
involucran dos o ms glndulas endocrinas en
un mismo paciente.
Su prevalencia se estima entre 20 y 200
por 1 milln de habitantes
Los tipos celulares implicados en estos
tumores tienen un precursor embriolgico
comn en el neuroectoderma
Existen 2 formas principales de NEM,
denominadas como tipos 1 y 2, heredndose
ambas en forma autosmica dominante.
Rev. md. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000
NEOPLASIAS ENDOCRINAS
MULTIPLES
NEOPLASIAS ENDOCRINA MULTIPLE
TIPO 1
PARATIROIDES

PANCREA ENDOCRINO

HIPOFISIS ANTERIOR
LA EXPRESION CLINICA ES
VARIABLE
SIENDO LA MANIFESTACIN MS
FRECUENTE EL
HIPERPARATIROIDISMO
TUMORES CORTICALES ADRENALES
CARCINOIDES
ANGIOFIBROMAS FACIALES
COLAGENOMAS
LIPOMAS
MEDICINA INTERNA, FARRERAS 17 EDIC. VOL 2
Clasificacin de las neoplasias endcrinas mltiples
Hiperparatiroidismo primario > 90%
Tumores hipofisiarios 10-20%
Prolactinoma
GH
Corticotropina
No secretores
Tumores Enteropranceticos 60-70%
Gastrinoma ( sdrome Zollinger Ellison)
Insulinoma
Secretores de pptido intestinal vasoactivo
Glucagonoma
Secretores de polipptido pancretico
No secretores
Otros
Prevalencia 2/100, 000
Mutaciones en MEN 1 Cr 11q13.
MENINA: supresor de tumor
10% un son el primer afectado
de la familia
La mayora diagnosticados en
adolescencia tarda o adulto
jven
El diagnstico se hace en pacientes con
tumores en 2 de las 3 localizaciones ms
frecuentemente afectados y pacientes con
un tumor e historia familiar de MEN1
Sensibilidad de pruebas genticas 75-
90%
Vigilancia. Pruebas bioqumicas anuales y
TAC/RM cada 1 a 3 aos
Rev. md. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000
Clinica: nefrolitiasis recidivante,
nefrocalcinosis, osteitis fibrosa, ulcera
peptica y pancreatitis.
HIPERPARATIROIDISMO
El estudio bioqumico revela la presencia
de hipercalcemia y PTH srica elevada
Anatomopatolgicamente la enfermedad afecta
generalmente las 4 paratiroides, encontrndose
adenomas mltiples o hiperplasia.
La manifestacin ms frecuente (95%).
MEDICINA INTERNA, FARRERAS 17 EDIC. VOL 2
Tratamiento: paratirodectoma.
TUMORES PANCREATICOS
Comprenden la segunda manifestacin
ms frecuente
Los ms comunes son los gastrinomas
(50%) e insulinomas (33%) y, menos
frecuentes, el glucagonoma
Tumores productores de VIP (pptido
intestinal vasoactivo), PP (polipptido
pancretico), insulina, glucagon o
somatostatina.
Rev. md. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000
El anlisis bioqumico revela
hiperinsulinemia, hipoglicemia y pptido C
elevados.
Rev. md. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000
Originado en la celulas beta de los islotes
de langerhans
Caracterizado por la produccion exagerada
de insulina
hipoglicemia
Son tumores muy pequeos y mltiples y
en ocasiones existe ms bien compromiso
difuso del pncreas (nesidioblastosis).
El diagnstico de gastrinoma se establece por
una hipergastrinemia en ayunas, generalmente
sobre los 300 pg/ml, junto con un aumento de la
secrecin cida gstrica basal.
Son la principal causa de morbi-mortalidad. Casi
60 % de ellos son malignos y la mitad de los
pacientes ya tienen metstasis en el momento
del diagnstico.
Hipersecrecin gstrica de cido
clorhdrico, con lceras ppticas nicas o
mltiples recurrentes, diarrea secretora e
hipergastrinemia
sndrome de Zollinger- Ellison
Rev. md. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000
Tratamiento: Si se localiza el tumor debe
resecarse.
Productores de hipersecrecion de glucagon
Sindrome de las 4 D:
Diabetes adquirida
Dermatosis especifica
Trombosis de venas profundas
Depresion.
El eritema necrolitico migratorio es la
lesion de piel patonogmonica de este
sindrome
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Lesiones eritematosas
Erosion central
Formacion de vesiculas-pustulas que
descaman en lentejas blancas, dejando un
area clara y pigmentada.
Son pruriginosas
Localizadas especialmente en las
extremidades distales, perine y muslos.
Las lesiones tienen tendencias a
diseminarse
ERITEMA NECROLITICO
MIGRATORIO
Pueden confundirse con
pelagra, penfigo, psoriasis
pustulosa y acrodermatitis
enteropatica
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TUMORES HIPOFISARIOS
hemianopsia bitemporal o hipopituitarismo
Se presenta en el 65% de las NEM 1.
Aproximadamente 60% de estos tumores
secretan prolactina, 25% GH, 3% ACTH.
Las manifestaciones clnicas dependern
del tamao del tumor y de las hormonas
secretadas.
Un tumor muy grande puede comprimir
estructuras adyacentes
quiasma ptico
tejido pituitario normal
Tomografa computarizada o, idealmente,
la resonancia nuclear magntica.
Rev. md. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000
NEOPLASIAS ENDOCRINA MULTIPLE
TIPO 2
La manifestacin ms comn y
caracterstica es la hiperplasia de las
clulas C del tiroides (parafoliculares),
la cual evoluciona hasta desarrollar
finalmente el cncer medular del
tiroides (CMT).
75% en forma espordica
25% se asocia a NEM 2.
Clnicamente, el diagnstico de
CMT familiar no difiere de la
forma espordica, presentndose
como un ndulo uni o bilateral.
Bioqumicamente, el diagnstico de
hiperplasia de las clulas C o CMT, se
basa en la deteccin de cifras elevadas
de calcitonina srica basal.
Rev. md. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000

Tipos subclnicos:
1. MEN 2 A
2. MEN 2 B
3. FMTC (Ca medular de tiroides familiar)
Mutacin del protooncogn RET. Cr 10q11.2
95% tienen una mutacin RET identificable


Rev. md. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000
CMT 75%
FEOCROMOCITOMA 30-50%
HIPERPARATIROIDISMO 15-30%
CANCER MEDULAR
TIROIDEO FAMILIAR
CMT
FEOCROMOCITOMA 30-50%
ANOMALIAS ESQUELETICAS
ALT. OFTALMICAS
NEUROMAS BUCALES
GANGLIONEUROMATOSIS
GASTROINTESTINAL
Rev. md. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000
Se origina en las celulas
parafoliculares o celulas C
Hereditarios
Hiperplasia difusa o nodular
25% o mas son familiares
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arturo orrego 7ma edic.
Localizado en la medula adrenal.
Secretor de catecolaminas.
Hiperplasia nodular y difusa.
Unilaterales o bilaterales.
La trada clnica clsica consiste en
cefalea (80%),
palpitaciones (64%) y diaforesis (57%).
Esta trada en
un paciente con hipertensin arterial tiene
una sensibilidad para el diagnstico del
90,9% y una especificidad del 93,8%.
Feocromocitoma: actualizacin diagnstica y
teraputica, AMELIA OLEAGA Y FERNANDO GOI
Diagnostico: medicin de
catecolaminas y metanefrinas
en orina de 24H
Alargamiento difuso y nodular de
los labios
Labios de tapir
Cavidad oral a todo tracto
gastrointestinal
Clinica: diarrea, constipacion,
vomitos, dolor abdominal,
dificultad para alimentarse
Neuromas oculares:
Engrosamiento de los nervios
oculares, de los parpados y
neuromas subconjuntivales.
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