CURSO DE ACREDITACION EN

SALUD
CONTENIDO EA,CENTINELA
UNIDAD VI
DOCENTE, T.M. VERONICA ROSALES
Evento Adverso
Conceptos Bsicos:

Lesin, dao, incapacidad, prolongacin de la
estancia hospitalaria o muerte, relacionados
con el proceso asistencial
Evento Centinela


Incidente (Near Misses)

Acontecimiento o situacin imprevista o
inesperada, que, bien por casualidad o bien
por una intervencin determinada, no ha
producido daos ni prdidas al paciente; pero
que en otras circunstancias podra haberlo
producido
.
Error

Equivocacin u omisin en la prctica de los
profesionales sanitarios que puede contribuir
a que ocurra un suceso adverso.

De qu hablamos
Infecciones hospitalarias
lceras de decbito,
Complicaciones anestsicas
Cadas
Errores y retrasos diagnsticos
Ciruga inadecuada
Dehiscencias de sutura
Cuerpo extrao tras intervencin
Reingresos
Fallecimientos
Confusin de historiales

Errores de medicacin
Radiografa a una embarazada
Sobreutilizacin teraputica
Ciruga del sitio equivocado
Variaciones injustificadas
Litigios y reclamaciones
Casi-errores
Yatrognesis en cascada.
Catstrofes hospitalarias
Incidentes
Sucesos centinela


PIRMIDE DE HEINRICH
Ley de Heinrich) era la que
estableca que por cada
accidente
de trabajo que produce una
lesin grave o la muerte, se
producen 29
accidentes que dan lugar a
lesiones leves y 300
incidentes (accidentes sin
daos personales).
Los EA en la atencin de la salud constituyen una
epidemia no suficientemente evaluada

La magnitud del dao generado por estos EA en
trminos de morbilidad, mortalidad y recursos
perdidos es extremadamente alta.

La seguridad de los pacientes es un aspecto central de
la calidad de la atencin mdica y un derecho de los
pacientes (OMS-OPS).

La Organizacin Mundial de la Salud desde el ao
2004 cre la "Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente.



CAUSAS DE MUERTE MUERTES ANUALES

Eventos adversos en pacientes

44000 / 98000

Accidentes automviles


43458
AIDS

16516
Accidentes laborales fatales 6000
Cncer de mama

42297
INSTITUTE OF MEDICINE, USA. 2000
Eventos adversos
Consecuencia del evento adverso

1. Retraso en la externacin.

2. Secuela transitoria sin riesgo de muerte.

3. Secuela transitoria con riesgo de muerte.

4. Secuela permanente sin riesgo de muerte.

5. Secuela permanente con riesgo de muerte.

6. Muerte.
Es el conjunto de elementos, procesos y
metodologas tendientes a minimizar el riesgo
de sufrir un EA durante la atencin de salud o
de mitigar sus consecuencias, centrndose en
el reporte, anlisis y prevencin de las fallas
de la atencin en salud que con frecuencia
causan estos eventos.
Acciones para la seguridad del paciente
Las 9 recomendaciones de la OMS
1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos

2. Identificacin de pacientes

3. Comunicacin durante el traspaso de pacientes

4. Realizacin del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto

5. Control de las soluciones concentradas de electrlitos

6. Asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales

7. Evitar los errores de conexin de catteres y tubos

8. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin

9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas
a la atencin de salud
Aprender
ABSORBIENDO
Aprender
INTERACTUANDO
CON OTROS
Aprender
HACIENDO
Exposiciones
Lecturas
Simulaciones
Casos prcticos
Compaeros
presenciales
virtuales
Profesores
Tutores
CONTENIDOS
HABILIDADES
ACTITUDES
Sistemas de Registros
Infra registros
Causas
Factores humanos
Factores del proceso
Equipamiento
Factores ambientales
Gestin de la informacin
Liderazgo
Supervisin inadecuada
QU ES UN SISTEMA DE REGISTRO Y
NOTIFICACIN?
Marco Conceptual de los sistemas
de registros
Protocolos de Calidad
Ley 20584
Implicancias