Cuidado paliativo:

Principios generales


es el tratamiento que busca mejorar la calidad de vida de los
pacientes y sus familias que se enfrenta a los problemas
asociados con enfermedades terminales a travs de la
prevencin, asesora, tratamiento del dolor y de otros
problemas fsicos psicolgicos y espirituales

Qu es cuidado paliativo?
WHO 2002
CANCER EN PAISES NO
DESARROLLADOS
ESPERANZA DE VIDA PROMEDIO ES DE 65
AOS
LAS ENFERMEDADES CDG SON CAUSA DEL
60% DE LAS MUERTES
70% DE LOS PACIENTES CON CANCER
FALLECEN POR TAL ENFERMEDAD
LA GRAN MAYORA DE LOS PACIENTES CON CNCER
EN PASES EN VA DE DESARROLLO SON
DIAGNOSTICADOS EN ESTADOS AVANZADOS.

TODOS ELLOS SE BENFICIARN CON EFECTIVOS
TRATAMIENTOS PALIATIVOS, UNA MINORA SE
CURARN O PODRN OBTENER REPUESTA PARCIAL A
TRATAMIENTOS ONCOLGICOS
CANADA SOLO UN 10% DE LOS PACIENTES TIENEN
ACCESO A CP, ESPAA 25%, MEXICO??

CANCER EN PAISES NO
DESARROLLADOS




Brindar o mejorar la calidad de vida a personas
cuyo pronstico es limitado, aunque la
supervivencia pueda prolongarse durante
varios aos


El objetivo del cuidado paliativo?
El objetivo del cuidado paliativo?
CRITERIOS DE INCLUSION
Avanzada, progresiva e incurable. Diagnostico
histolgico demostrado en pacientes
oncolgicos
Haber recibido terapia estndar eficaz y/o
encontrarse en situacin de nula respuesta al
tratamiento
Sntomas intensos, mltiples, multifactoriales
y cambiantes
Pronostico vital limitado( menos de 6 meses)


CRITERIOS DE INCLUSION
Quienes lo proveen?
Paciente
y
familia
Voluntarios
Mdicos
Consejeros
espirituales
Trabajadores
sociales
psicologos
Cuidado
En casa
fisioterapeuta
Enfermera
Clasificacin de los servicios de
cuidados paliativos
CUANDO SE INICIAN LOS CP
CUANDO LA ENFERMEDAD AVANZA Y EL
PACIENTE DEJA DE RESPONDER AL
TRATAMIENTO CURATIVO
PRICIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE
SNTOMAS
1. Evaluar antes de tratar:
Causas especificas.(MECANISMO
FISIOPATOGENICO)
Tipologa.
Patrn.
Factores desencadenantes y de alivio.
Respuesta a tratamiento previo.
Intensidad o severidad


PRICIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE
SNTOMAS
2. Explicar las causas de estos sntomas en
trminos que el paciente pueda comprender,
as como las medidas teraputicas a aplicar
3. La estrategia teraputica a aplicar siempre
ser mixta, general de la situacin de
enfermedad terminal y especfica para cada
sntoma que comprende a su vez medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas.
PRICIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE
SNTOMAS
3. Monitorizacin de los sntomas mediante el
uso de instrumentos de medida
estandarizados (escalas de puntuacin o
escalas analgicas) y esquemas de registro
adecuados (esquema corporal del dolor, tablas
de sntomas...).



Sntomas y cuadro clnico
Caquexia anorexia.
Compromiso de conciencia.
Constipacin.
Delirium.
Depresin y ansiedad.
Diarrea.
Dolor.
Fatiga.
Nauseas y vmitos.
Retencin urinaria e incontinencia.
Disnea
Tos
Pirosis
Insomnio
UPP
DOLOR
SYMPTOM PATIENTS (%) SYMPTOM PATIENTS (%)
Pain 84 Edema 28
Easy fatigue 69 Taste change 28
Weakness 66 Hoarseness 24
Anorexia 66 Anxiety 24
Lack of energy 61 Vomiting 23
Dry mouth 57 Confusion 21
Constipation 52 Dizziness 19
Early satiety 51 Dyspepsia 19
Dyspnea 50 Dysphagia 18
Weight loss 50 Belching 18
Sleep problems 49 Bloating 18
Depression 41 Wheezing 13
Cough 38 Memory problems 12
Nausea 36 Headache 11
Most Common Symptoms of Patients with Advanced Cancer.
Walsh D, Donnelly S, Rybicki L. Support Care Cancer 2000;8:175-179.
Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky Performance Status Scale. An examination of its
reliability and validity in a research setting. Cancer. 1984 May 1;53(9):20022007
J. Pain Symptom Manage 1999;17:231239.
J. Pain Symptom Manage 1999;17:231239.
CONTROL DE LOS SINTOMAS
Dolor
Disnea
Agitacin / Estado confusional
N/V - Estreimiento
Insomnio
Hemorragias
Infecciones, Oclusiones, Prurito, Oliguria
poliuria... Trat de las complicaciones
DOLOR
PACIENTE ONCOLOGICO
78% CANCER
19% TRATAMIENTO
3% OTROS

ESCALERA ANALGESICA 45-100%
DOLOR
Agudo Vs crnico: benigno vs maligno (=
oncolgico)
Origen, etiologa, intensidad y repercusion
El dolor oncolgico debe ser tratado de modo
rpido y agresivo
Puede asociar sint neurovegetativos: anorexia,
insomnio, estreimiento, vmitos
Evitar la sedacin el mayor tiempo posible para
favorecer su autonoma
DOLOR
Debe ser correctamente valorado
Si hay comunicacin fluida bien, si no:
escala analgsica EVA, ENA o escala
afectivo-facial
Analgesia: escala analgsica de la OMS,
MODIFICADA,
ELEVADOR ANALGESICO> ETICO
ANALGESIA
AINEs
-AAS
-Paracet
-Metamiz
-Naprox
-Ibuprof
-Indometac
-...
OPIOIDES
DEBILES
-Codena
-Tramadol
-Buprenorfina

+ No opioides
+ Co Analgesia
OPIOIDES
POTENTES
- Morfina
- Fentanilo
- Oxicodona
+ No opioides
+ Co Analgesia
ANALGESIA
-. Paracetamol: h 1 gr / 6h
-. AAS: h 500 1gr / 6h
-. Metamizol: h 500 2gr / 6h
-. Naproxeno: h 250 500 mgr / 12h
-. Ibuprofeno: h 200 600 mgr / 6h
-. Indometacina: d. 25 mgr / 8 h y aumentar segn
tolerancia
NO ASOCIAR AINES ; EF GASTRICO O USO
CONCOMITANTE CON GC> EFECTIVIDAD NO
DEMOSTRADA, AUMENTO DE EPISODIOS
HEMORRAGICOS
ANALGESIA
-. Codena: h 60 mgr / 4h (cp y solucin)
-. Tramadol: h 100 200 mgr / 6h (cp y gotas)
-. Buprenorfina: h 70 microgr / 72 - 48h (parche:
TRANSTEC)(Tb hay cp VSL: BUPREX)

EF II: VOMITOS/MAREO Y ESTREIMIENTO
Asociar: Antiemticos y laxantes desde el inicio
y comenzar por dosis bajas / medias
NO ANTAGONISTA

CO ANALGESIA
ADT o
ANTICONV
ULSIVANTE
ADT y
ANTICONV
ULSIVANTE
Anestsicos
locales por
va sistmica
Analgesia
espinal
IND: Mejorar la respuesta analgsica
CO ANALGESIA
DOLOR NEUROPATICO:
ADT: Amitriptilina
ANTICONVULSIVANTES: Pregabalina,
Gabapentina
GC: Metilprednisolona, Dexametasona
DOLORES OSEOS:
BIFOSFONATOS
GC, RADIOTERAPIA
CMM SOBREVIDA 6 MESES
CO ANALGESIA

OTROS MEDICAMENTOS ASOCIADOS A LA
ANALGESIA
GC: Edema de Mtx cerebrales; Tos irritativa por
quimioterapia
HALOPERIDOL: Inhibe los vmitos por opioides
METILFENIDATO: Controla la sedacin
secundaria a la morfina
BACLOFENO: Control de los espasmos
musculares

DISNEA
Sensacin SUBJETIVA de falta de aire
Puede deberse al cncer o sus
complicaciones, al tratamiento, a la
debilidad o a otras causas
Valoracin: de grandes esfuerzos a
reposo. Ortopnea! ICC
Valorar reversible (trat etiolgico) o
irreversible (tratamiento sintomtico o
sedacin)
DISNEA
Medidas generales
Tranquilizar asegurando tratamiento
adecuado
Noches: estar acompaado y con luz tenue.
Da tranquilidad
Limitar progresivamente la actividad
Tto etiolgico:
Para situaciones cmo: broncospasmo,
infecciones, anemia, fiebre, derrame
pleural, ascitis, insuficiencia cardiaca...

DISNEA 3
Tto Sintomtico / Sedacin: Intentar
romper el cculo vicioso: disnea
ansiedad > taquipnea - > disnea
Diazepam
Corticoides
Morfina
Diazepam
Oxgeno
Corticoides
Morfina
Midazolam
AGITACION / CONFUSION
Tratamiento etiolgico si es posible: analgesia,
morfina-BZP / O2 , antipirticos
alternancia de medicamentos, laxantes-
extraccin fecaloma, SV, rehidratacin VO
BZP /
Dexametasona*
Haloperidol
Levomepromazina
NAUSEAS Y VOMITOS
N/V: 42% de enfermos terminales
Causas mltiples: medicamentos,
irritacin gstrica, atona gstrica,
metablica, estimulacin vagal o del
centro del vmito, causa mecnica
obstructiva...
Ttos etiolgicos: cambios de medicacin,
SV, extraccin fecaloma...

NAUSEAS Y VOMITOS
Tratamiento sintomtico:
Metoclopramida (tb si asocia Caquexia)
y/o
SNG
BZP
Haloperidol
IBP
GC
Cisaprida, Cinitaprida
5HT3: Granisetron, Ondansetron
ESTREIMIENTO
30% al inicio de la fase terminal y 80%
en fases avanzadas
FUNDAMENTAL PREVENIRLO
Causas:
Medicamentoso: opioides, anticolinrgicos
Anorexia o escasa ingesta lquida
Movilidad disminuda: encamamiento...
Alteraciones metablicas
ESTREIMIENTO
Profilaxis:
Mantener actividad fsica posible y evitar
encamamiento prolongado
Aumento de ingesta lquida y slida rica en
fibra
LAXANTES DE INICIO CON OPIOIDES
Tto etiolgico:
descartar fecaloma o cambio de
medicamentos responsables si es posible

ESTREIMIENTO
Tto sintomtico:
Lactulosa o lactitiol
Si asoc vmitos o imposible VO: sendidos,
sup de glicerina, microenemas o enemas



INSOMNIO
Tratar enrgicamente
Causas: Aspecto psicolgico estresante
de las noticias entorno al cncer;
frmacos; dolor; delirium

INSOMNIO
FARMACOS
- Tratamiento adecuado del dolor es
fundamental
- BZP: ELECCION en el trat del insomnio
- Ancs: SOLO de eliminacin rpida o
intermedia
- Hipnticos: Zolpidem (poco tiempo.
Insomnio de conciliacin)
- Neurolpticos: (si asocia DELIRIOS /
AGITACION): muy habitual en fases
finales. Haloperidol, Levomepromazina
- ADT: Amitriptilina
HEMORRAGIAS
Generalmente son masivas y preceden a la
muerte: Ca estmago, Ca cabeza y cuello,
Varices esofgicas en HepatoCa
5 al 10% en etapa terminal
Tienen gran impacto emocional prevenir!)
PLAN:
Sbanas, mantas, toallas... de color oscuro
Valorar SNG (Ca estmago)
Sedacin urgente
OTROS
FIEBRE: < 38 espordica: paracetamol; > 38 o
repetida: ATB amplio espectro (Levo)
ASTENIA: Valorar GC o Psicoestimulantes
megestrol
ANEMIA: Transfusiones, EPO

MUCOSITIS: Beber, caramelos, huesos fruta,
XeroLacer
R

DISFAGIA: Valorar alimentacin hiperprotica
DESHIDRATACION
Adecuada hidratacin, disminucin de sed, boca
seca y estado confusional
VO>VP, rectal epidermoclisis