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Abordaje de Fracturas Abiertas

El grmen no es nada.
Es el medio donde este
crece que lo es todo

Louis Pasteur
Usualmente los
pacientes politraumados,
39 % de ellos presentan
Fracturas Abiertas
Son pacientes con
compromiso de 2 o ms
Sistemas, y su manejo
inicial debe enfocar y
evaluar las lesiones que
ponen en riesgo su vida
Una fractura abierta es una herida contaminada, entre un
60 70 % muestran crecimiento bacteriano a su ingreso









Una herida con ms de 8 horas de evolucin sin manejo
se debe considerar una herida infectada y no tan slo una
herida contaminada

Se define como aquella en la cul el
foco de fractura est en comunicacin
con el medio ambiente
La intensidad y la energa del
trauma, determina la severidad del
compromiso seo y de las partes
blandas, lo que a su vez determinar
su clasificacin
FRACTURAS ABIERTAS:
Se toma en cuenta ciertos parmetros:

Mecanismo de Produccin
Dao de partes blandas
Tipo de Fractura
Grado de Contaminacin
CLASIFICACION:
Gua de
tratamiento
Evaluacin
posterior de los
resultados
Gustilo Tipo I :

Herida menor de 1 cm
Causada por fuerza de baja energa por lo
general de dentro hacia fuera
Compromiso leve de tejidos blandos vecinos
Fractura puede ser simple, transversa u
oblicua
Clasificacin Segn Gustilo-Anderson
Gustilo tipo II :

Herida en piel Mayor de 1 cm
Energa del trauma moderada de afuera hacia
adentro
Mayor dao a tejido muscular
Lesin puede estar contaminada pero no
severamente
Fractura de trazo simple, oblicuo, transverso
o con poca conminucin

Clasificacin Segn Gustilo-Anderson
Gustilo tipo III :

Hay severo y extenso dao a tejidos blandos
(lesin neurovascular)
Alto grado de contaminacin
Producida por trauma de alta energa
Fractura con trazo conminuto e inestable
Se subdivide en 3 tipos: A, B , C

Clasificacin Segn Gustilo-Anderson
Colgajo que permite cobertura sea
Fractura conminuta, en ocasiones segmentaria
No requiere de cirugas plsticas para cubrir
hueso expuesto
Moderada contaminacin
Gustilo III-A
Gustilo III-B
Trauma extenso y prdida
de tejidos blandos
Compromiso del Periostio
y exposicin sea
Contaminacin Masiva
Conminucin severa de la
Fractura
Requieren procedimientos
Reconstructivos
Verdadera Fractura Expuesta!!!
Asociado a Trauma Neurovascular
NO importa el dao a tejidos blandos

Gustilo III-C
TRATAMIENTO:
Objetivos:
Evitar la infeccin de hueso y
tegumentos vecinos
Lograr la consolidacin de la
fractura
Restaurar la funcin del miembro
afectado
TRATAMIENTO:
DEBE seguir orden
cronolgico
En el sitio del accidente
Manejo en sala de urgencia
Antibiticos
Debridamiento Quirrgico
(SOP)
Estabilizacin de la Fractura
Cierre de Herida y cobertura de
tejido seo
Rehabilitacin
8 horas despus del accidente la
fractura se considera infectada
Herida se cubre con material limpio
para evitar ms contaminacin
Controlar hemorragia con vendajes
compresivos
NO USAR TORNIQUETES
Inmovilizacin de fractura (Frulas,
tablas, etc)
Evaluacin del ABC
Abordaje de Paciente
Politraumatizado
DOCUMENTAR el
estado Neurovascular en
la Hx Clx
Irrigar con SSN 0.9%
Cubrir con apsitos
estriles con SSN 0.9%
Toxoide Tetnico
Cultivo y antibiograma
Existen factores inherentes a la Fractura que
predisponen a la sepsis (prdida de tejidos blandos,
isquemia y desvitalizacin de los mismos)
Establecida la infeccin con lleva a Hospitalizacin
prolongada y aumento de la morbilidad
Riesgo vara de 0 2% en Fracturas tipo I hasta un
10 25% en Fracturas tipo III
En Tipo III B aumenta a un 50 %

Se recomienda el uso de antibiticos contra Gram (+) y
Gram (-)
Se utilizan por 72 horas esperando el resultado del
Cultivo y antibiograma
Tipo I y Tipo II Cefalosporina de 1ra
generacin + Aminoglucsido
Tipo III o Fractura en rea rural aadir Penicilina
cristalina (cubrir infeccin por Clostridium Spp)

DOSIS:
Cefalosporina 1ra Generacin: 100-200 mg/kg/da
cada 4 6 horas
Aminoglucsidos: 3-5 mg/kg/da cada 12 horas o ID
Penicilina Cristalina: 10 millones unidades/da en
adulto y 100 mil unidades/da en nios
Se reinician los antibiticos a las 72 horas si se hace
cierre primario tardo de la herida, RAFI o Cambio de
Fijacin Externa
Es el ms importante en el tratamiento
Se debe retirar todos los tejidos lesionados y
contaminados
Se prepara extremidad bajo tcnica de asepsia
y antisepsia
Usar torniquete si la hemorragia no se controla
Utilizar 5 9 litros de SSN 0.9%

Viabilidad Muscular: 4 C de Scullen (contractibilidad,
color, consistencia, capacidad de sangrado)
No dejar expuestos los tendones
Retirar fragmentos seos libres
Repetir el lavado a las 48 horas
NO SE ACONSEJA el cierre primario en las Tipo II y
Tipo III
Estabilidad de la fractura reduce sepsis de las
heridas

La fijacin interna debe llevarse a cabo 4-5 das
despus, cuando los signos y sintomas de infeccin
severa hayan disminuido

Se puede ocupar Traccin esqueletal, Fijacin
Externa, Pin and Plaster o Fijacin Interna: Placas o
Clavos Endomedulares
La estabilizacin de la fractura reduce el dolor, la tasa
de infeccin, preserva la integridad de los tejidos
blandos y permite la pronta movilizacin

Generalmente se utilizan Frulas de Yeso en las
Fracturas Tipo I

La Fijacin Externa es el mtodo ideal en Fractura Tipo
II y Tipo III

La estabilizacin escogida debe tomar en cuenta:

Tipo de Fractura
Sitio Anatmico de la misma
Grado de Contaminacin de la herida
Facilidades Hospitalarias
Conocimientos y experiencia del Cirujano
Tratante
Indicado en Fracturas de Tibia y Difisis Femoral

Ventajas:

Fcil aplicacin sin dao a partes blandas
Mejor cuido e inspeccin de la herida
Facilitan procedimientos secundarios (curas,
injertos, angulaciones y desplazamientos)
Dan estabilidad sin daos a tejidos vecinos de la
fractura (no se fresa canal, no se desperiostiza, no
se introducen cuerpos extraos)
Desventajas:
Infeccin del tracto de los pines (5-50%)
Imposibilidad de colocacin de Clavo Intamedular o
Placa en caso de infeccin de pines
Sus indicaciones en Fracturas
abiertas son:
Pacientes politraumatizados en quienes la fijacin
precoz facilita su manejo en UCI
Lesiones que comprometen la superficie articular del
hueso
Fracturas con compromiso vascular
Poco grado de contaminacin
Manejo temporal 5 10 das
Util en caso de Infeccion
local florida y/o infeccin
sistmica severa
Se sustituye por mtodos
de fijacin externa o interna
como tratamiento definitvo
La principal desventaja es
la no estabilidad de la
fractura
Traccin
Transtuberositaria
Fractura Fmur
Gustilo
III A
NUNCA cerrar una herida de una fractura abierta en
el procedimiento inicial de Lavado y Desbridamiento
En las fracturas Tipo I y Tipo II se puede hacer cierre
en los primeros 5 das
En las Tipo III se cierra en los primeros 7 a 8 das
Tipo III B generalmente necesitan colgajos
miocutneos para su cobertura
Restaurar la funcin de la extremidad afectada es una
de los objetivos en el tratamiento de las fracturas
abiertas
Rehabilitacin Fsica desde el momento que se pueda
Apoyo Psicolgico
Apoyo por parte del entorno Hospitalario y Familiar
Fractura
Abierta
Urgencia
Quirrgica
Ingreso
Emergencia
Debridamiento
Quirfano